JUKNIS REKAM MEDIS CHECKLIST KESELAMATAN BEDAH

Kode Formulir RM

Nama Formulir Checklist Keselamatan Bedah

Ruang Lingkup Terapis Gigi, Perawat Umum, Dokter Umum, dan Dokter Gigi

HEADING

Nama Diisi sesuai dengan nama pasien di KTP pasien atau di tempel label identitas

Tanggal lahir Diisi seusai dengan tanggal lahir di KTP pasien atau di tempel label identitas

No RM Diisi sesuai dengan nomer rekam medis pasien atau di tempel label identitas

NIK Diisi sesuai dengan nomer induk keluarga yang terdapat di KTP pasien atau di
tempel label identitas

BODY

Hari / Tanggal Diisi dengan nama hari dan tanggal sesuai dengan tanggal saat melakukan pengisian
form checklist keselamatan bedah ini

Jam Diisi dengan keterangan jam sesuai dengan waktu saat melakukan pengisian form
checklist keselamatan bedah ini

SIGN IN

Verifikasi (Identiras dan Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi apabila tanda identitas dan
Gelang Pasien) gelang pasien yang akan melakukan tindakan operasi sudah ada

Verifikasi (Informed Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi apabila informed consen pasien
Consen) yang akan melakukan tindakan operasi sudah ada

Verifikasi (Dokter Bedah) Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi apabila dokter bedah yang akan
melakukan tindakan operasi sudah ada

Verifikasi (Dokter Anestesi) Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi apabila dokter anestesi yang
akan melakukan tindakan operasi sudah ada

Nama Operator Diisi dengan nama lengkap dokter operator yang akan melakukan tindakan operasi

Nama Anestesi Diisi dengan nama obat anestesi yang akan digunakan untuk tindakan operasi

Nama Tindakan Diisi dengan nama tindakan operasi yang akan dilakukan

Pemberian Tanda di Lokasi Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi apabila sudah ada pemberian
Operasi tanda di lokasi operasi pasien, dan isi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi
(Ya tau Tidak)

Pemeriksaan Kelengkapan Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi apabila mesin anestesi sudah
Anestesi (Mesin Anestesi) tersedia dan siap digunakan
Pemeriksaan Kelengkapan Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi apabila obat anestesi sudah
Anestesi (Obat) tersedia dan siap digunakan

Pemeriksaan Kelengkapan Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi apabila pulsa oximeter sudah
Anestesi (Pulsa Oximeter) tersedia dan siap digunakan

Pemeriksaan Kelengkapan Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi apabila laboratorium sudah
Anestesi (Laboratorium) tersedia dan siap digunakan

Pemeriksaan Kelengkapan Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi apabila IV line sudah tersedia
Anestesi (IV Line) dan siap digunakan

Pemeriksaan Tanda Vital Diisi dengan keterangan tekanan darah pasien yang akan menjalani tindakan operasi
(Tekanan Darah)

Pemeriksaan Tanda Vital Diisi dengan keterangan denyut nadi pasien yang akan menjalani tindakan operasi
(Nadi)

Pemeriksaan Tanda Vital Diisi dengan keterangan pernafasan pasien yang akan menjalani tindakan operasi
(Pernafasan)

Pemeriksaan Tanda Vital Diisi dengan keterangan saturasi O2 pasien yang akan menjalani tindakan operasi
(Saturasi O2)

Pemeriksaan Tanda Vital Diisi dengan keterangan suhu tubuh pasien yang akan menjalani tindakan operasi
(Suhu)

Riwayat Alergi Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi tidak apabila pasien tidak ada
riwayat alergi dan Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi ya apabila
pasien ada riwayat alergi, dan tulis keterangan alergi yang pernah dialami

Resiko Aspirasi atau Diisi tanggal dan jam sesuai dengan waktu pemberian informasi dan pengisian
Gangguan Pernafasan formulir persetujuan tindakan anestesi

Resiko Pendarahan Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi ya atau tidak sesuai dengan
resiko pendarahan pasien ketika operasi berlangsung

Rencana Anestesi Diisi dengan tanda centang (√) pada salah satu dari 4 kolom persegi yang tersedia
sesuai dengan rencana anestesi yang akan dilakukan dalam tindakan operasi

Tanggal Verifikasi Diisi dengan tanggal saat melakukan verifikasi sign in

Jam Verifikasi Diisi dengan jam saat melakukan verifikasi sign in

Tanda Tangan Diisi dengan tanda tangan dan nama lengkap dokter atau perawat anestesi yang
Doter/Perawat Anestesi melakukan pengisian dan verifikasi form checklist keselamatan bedah bagian sign in

TIME OUT

Kelengkaan Tim dan Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi apabila kelengkapan tim dan
Fasilitas Operasi (Lengkap) fasilitas operasi sudah lengkap
Kelengkaan Tim dan Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi apabila kelengkapan tim dan
Fasilitas Operasi (Tidak fasilitas operasi belum lengkap
Lengkap)

Pemeriksaan Kelengkapan Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi apabila instrument yang
Peralatan Operasi digunakan untuk operasi sudah lengkap
(Instrumen)

Pemeriksaan Kelengkapan Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi apabila kasa yang digunakan
Peralatan Operasi (Kasa) untuk operasi sudah lengkap

Pemeriksaan Kelengkapan Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi apabila jarum yang digunakan
Peralatan Operasi (Jarum) untuk operasi sudah lengkap

Baca Secara Verbal Bacakan secara verbal dan diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi
(Tanggal Tindakan) apabila tanggal tindakan sudah dibaca

Baca Secara Verbal Bacakan secara verbal dan diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi
(Identitas Pasien) apabila identitas pasien sudah dibaca

Baca Secara Verbal (Nama Bacakan secara verbal dan diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi
Tindakan) apabila nama tindakan sudah dibaca

Baca Secara Verbal Bacakan secara verbal dan diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi
(Prosedur Tindakan) apabila prosedur tindakan sudah dibaca

Baca Secara Verbal (Lokasi Bacakan secara verbal dan diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi
Tindakan) apabila lokasi tindakan sudah dibaca

Baca Secara Verbal Bacakan secara verbal dan diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi
(Informed Consent) apabila informed consent sudah dibaca

Premedikasi (Tidak Ada) Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi apabila tidak ada tindakan
premedikasi

Premedikasi (Ada) Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi apabila ada tindakan
premedikasi

Nama Obat Diisi nama obat premedikasi

Tanggal/Jam Diberikan Diisi dengan tanggal dan jam saat memberian obat premedikasi

Antibiotik Profilaksis Diisi dengan menulis kata “iya” apabila ada pemberian obat antibiotik profilaksis
(apakah sudah diberikan sekurangnya 60 menit
dalam waktu sekurangnya
60 menit ?)

Antibiotik Profilaksis (nama Diisi dengan nama obat antibiotik profilaksis

obat)

Antibiotik Profilaksis (dosis Diisi dengan dosis obat antibiotik profilaksis

obat)
Antibiotik Profilaksis Diisi dengan tanggal dan jam saat memberikan obat antibiotik profilaksis
(tanggal/jam diberikan)

Foto Pemeriksaan Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi apabila ada foto radiologi pasien
Radiologi yang Diperlukan yang akan menjalani tindakan operasi yang dipasang
(dipasang)

Foto Pemeriksaan Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi apabila ada foto radiologi pasien
Radiologi yang Diperlukan yang akan menjalani tindakan operasi yang tidak dipasang
(tidak dipasang)

Berapa Jumlah Kasa yang Diisi dengan jumlah kasa yang disiapkan untuk tindakan operasi
Disiapkan

Jam Verifikasi Diisi dengan jam saat melakukan verifikasi time out

Tanda Tanggan Perawat Diisi tanda tangan dan nama lengkap perawat sirkuler yang mengisi form checklist
Sirkuler keselamatan bedah bagian time out

TIME OUT

Baca Secara Verbal (nama Baca secara verbal nama tindakan dan diisi dengan tanda centang (√) pada kolom
tindakan) persegi apabila sudah membacakan nama tindakan

Periksa Kelengkapan Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi apabila sudah memeriksa
Sebelum Luka Operasi kelengkapan instrumen sebelum luka operasi ditutup
Ditutup (instrumen)

Periksa Kelengkapan Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi apabila sudah memeriksa
Sebelum Luka Operasi kelengkapan kasa sebelum luka operasi ditutup
Ditutup (kasa)

Periksa Kelengkapan Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi apabila sudah memeriksa
Sebelum Luka Operasi kelengkapan jarum sebelum luka operasi ditutup
Ditutup (jarum)

Periksa Kelengkapan Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi “ya” apabila sudah memeriksa
Bahan Pemeriksaan kelengkapan bahan pemeriksaan dan ada preparat atau diisi dengan tanda centang
(preparat) (√) pada kolom persegi “tidak” apabila sudah memeriksa kelengkapan bahan
pemeriksaan dan tidak ada preparat

Periksa Kelengkapan Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi apabila sudah memeriksa
Bahan Pemeriksaan (PA) kelengkapan bahan pemeriksaan dan ada preparat PA

Periksa Kelengkapan Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi apabila sudah memeriksa
Bahan Pemeriksaan (kultur) kelengkapan bahan pemeriksaan dan ada preparat kultur

Periksa Kelengkapan Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi apabila sudah memeriksa
Bahan Pemeriksaan kelengkapan bahan pemeriksaan dan ada preparat sitologi
(Sitologi)
Periksa Kelengkapan Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi “Ya” apabila sudah lengkap
Bahan Pemeriksaan formulir permintaan pemeriksaan dan diisi dengan tanda centang (√) pada kolom
(formulir permintaan persegi “Tidak” apabila belum lengkap formulir permintaan pemeriksaan
pemeriksaan)

Periksa Kelengkapan Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi “Ya” apabila sudah lengkap
Bahan Pemeriksaan (telah identitas pasien dan diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi “Tidak”
dilengkapi identitas pasien) apabila belum lengkap identitas pasien

Periksa Kelengkapan Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi “Ya” apabila operator sudah
Bahan Pemeriksaan memberikan penjelasan kepada keluarga pasien dan diisi dengan tanda centang (√)
(penjelasan oleh operator pada kolom persegi “Tidak” apabila belum memberikan penjelasan kepada keluarga
kepada keluarga pasien) pasien

Obat-obatan yang Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi apabila sudah memberi obat-
Diberikan Selama Operasi obatan selama operasi
(diberikan)

Obat-obatan yang Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi apabila belum atau tidak
Diberikan Selama Operasi memberi obat-obatan selama operasi
(tidak diberikan)

Pemeriksaan Vital Diisi dengan keterangan kesadaran pasien setelah operasi

(kesadaran)

Pemeriksaan Vital (tekanan Diisi dengan keterangan tekanan darah pasien setelah operasi
darah)

Pemeriksaan Vital (nadi) Diisi dengan keterangan nadi pasien setelah operasi

Pemeriksaan Vital Diisi dengan keterangan pernafasan pasien setelah operasi

(pernafasan)

Pemeriksaan Vital (saturasi Diisi dengan keterangan saturasi O2 pasien setelah operasi
O2)

Pemeriksaan Vital (suhu) Diisi dengan keterangan suhu pasien setelah operasi

Pemeriksaan Vital (skala Diisi dengan keterangan skala nyeri pasien setelah operasi
nyeri)

Periksa Kembali Luka Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi apabila ada rembesan pada luka
Operasi (ada rembesan) operasi

Periksa Kembali Luka Diisi dengan tanda centang (√) pada kolom persegi apabila tidak ada rembesan pada
Operasi (tidak ada luka operasi
rembesan)

Jam Verifikasi Diisi dengan jam saat melakukan verifikasi sign out

Tanda Tangan Dokter Diisi dengan tanda tangan dan nama terang dokter operator yang mengisi form
Operator checklist keselamatan bedah bagian sign out
Uraian Operasi Diisi dengan keterangan lengkap rincian tindakan operasi yang dilakukan

Jumlah Pendarahan Diisi dengan keterangan lengkap jumlah pendaran yang terjadi ketika operasi
dilakukan

Konsultasi Selama Operasi Diisi dengan keterangan lengkap rincian konsultasi selama operasi dilakukan

Konsultasi Selama Operasi Diisi dengan keterangan lengkap rincian konsultasi selama operasi dilakukan

CLOSING

Jaringan yang Dikirim ke Diisi dengan tanda centang (√) pada tanda kurung “tidak” apabila tidak ada jaringan
Patologi Anantomi yang dikirim ke patologi dan diisi dengan tanda centang (√) pada tanda kurung “Ya”
apabila ada jaringan yang dikirim ke patologi lalu beri keterangan uraian jaringan apa
yang dikirim

Nama Terang dan Tanda Diisi dengan tanda tangan dan nama terang dokter operator yang melakukan
Tangan Dokter Operator tindakan operasi