INFORMED CONSENT

No.Dokumen : C/VII/SOP/IX/15/023
No.Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 2 September 2015
Halaman : 1/2
Hj.A.Rasmawaty R,SKM,M.Kes
PUSKESMAS TURIKALE
Nip. 19700515 199501 2 002

1 Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien untuk keluarga terdekat setelah
mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran
atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk:
1. Memberikan peralindungan kepada pasien yang sebenarnya tidak
diperlukan dan saecara medic tidak ada dasar pembenarannya yang
dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
2. Memberi perlindungan hokum kepada dokter terhadap suatu kegagalan
dan bersifat negative, karena prosedur medic modern bukan tanpa
resiko dan pada setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas
4. Referensi Permenkes RI No. 290/ MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran.
5. Alat dan Bahan - Form Informed Consent
- Rekam medis/ Family Folder
- Alat Tulis
6 Langkah-langkah 1. Petugas menyiapkan form informed consent
2. Petugas memberikan penjelasan kepad pasien dan keluarga
mengenai prosedur tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat,
resiko bila tidak dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut
3. Petugas memastikan bahwa pasien dan keluarga memahami
penjelasan yang diberikan
4. Petugas menjelaskan kembali informasi yang belum dimengerti oleh
pasien dan keluarga
5. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk
menerima atau menolak tindakan yang akan dilakukan
6. Petugas memberikan informed consent kepada pasien atau keluarga
7. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien dan/ atau keluarga
untuk membaca isi informed consent
8. Pasien atau keluarga beserta saksi menandatangani form informed
consent
9. Petugas menandatangani form informed consent yang sudah
ditandatangani oleh pasien atau keluarga dan saksi
10. Petugas menyimpan form informed consent yang sudah
ditandatangani oleh pasien atau keluarga, saksi dan petugas kedalam
rekam medis pasien.
11. Petugas mendokumentasikan kegiatan.
7 Bagan Alir -
8 Hal-hal yang perlu - Penjelasan yang diberikan harus lengkap dengan bahasa yang mudah
diperhatikan dimengerti
- Persetujuan diberikan oleh pasien yang kompeten/ wali/ keluarga
 terdekat.
9 Unit terkait Poli umum, Poli gigi, Poli KIA/KB, P3K, Laboratorium, Persalinan
10 Dokumen terkait R.ekam medis

11. Rekam Histori Perubahan

Tanggal Mulai
No Yang di Ubah Isi Perubahan
diberlakukan
1
2

2/2