From Checlist Cuci Tangan

Anda mungkin juga menyukai

Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR OBSERVASI CUCI TANGAN

Fasilitas : 5 MOMEN CUCI TANGAN Ket: K(Kesempatan)


Pelayanan : 1. Sebelum kontak dengan pasien
Tanggal : 2. Sebelum tindakan aseptik
Mulai/Selesai : 3. Setelah kontak dengan darah dan cairan tubuh
Lama Sesi : 4. Setelah kontak dengan pasien
Departemen : 5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
Code : Code : Code : Code :
K Indikasi Tindakan K Indikasi Tindakan K Indikasi Tindakan K Indikasi Tindakan
1 1 1 1
2 HR 2 HR 2 HR 2 HR
1 3 HW 1 3 HW 1 3 HW 1 3 HW
4 Missed 4 Missed 4 Missed 4 Missed
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
K Indikasi Tindakan K Indikasi Tindakan K Indikasi Tindakan K Indikasi Tindakan
1 1 1 1
2 HR 2 HR 2 HR 2 HR
2 3 HW 2 3 HW 2 3 HW 2 3 HW
4 Missed 4 Missed 4 Missed 4 Missed
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
K Indikasi Tindakan K Indikasi Tindakan K Tindakan Cuci tgn K Indikasi Tindakan
1 1 1 1
2 HR 2 HR 2 HR 2 HR
3 3 HW 3 3 HW 3 3 HW 3 3 HW
4 Missed 4 Missed 4 Missed 4 Missed
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
K Indikasi Tindakan K Indikasi Tindakan K Indikasi Tindakan K Indikasi Tindakan
1 1 1 1
2 HR 2 HR 2 HR 2 HR
4 3 HW 4 3 HW 4 3 HW 4 3 HW
4 Missed 4 Missed 4 Missed 4 Missed
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
K Indikasi Tindakan K Indikasi Tindakan K Indikasi Tindakan K Indikasi Tindakan
1 1 1 1
2 HR 2 HR 2 HR 2 HR
5 3 HW 5 3 HW 5 3 HW 5 3 HW
4 Missed 4 Missed 4 Missed 4 Missed
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
K Indikasi Cuci tgn K Indikasi Cuci tgn K Indikasi Cuci tgn K Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
2 HR 2 HR 2 HR 2 HR
6 3 HW 6 3 HW 6 3 HW 6 3 HW
4 Missed 4 Missed 4 Missed 4 Missed
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
K Indikasi Tindakan K Indikasi Tindakan K Indikasi Tindakan K Indikasi Tindakan
1 1 1 1
2 HR 2 HR 2 HR 2 HR
7 3 HW 7 3 HW 7 3 HW 7 3 HW
4 Missed 4 Missed 4 Missed 4 Missed
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
K Indikasi Tindakan K Indikasi Tindakan K Indikasi Tindakan K Indikasi Tindakan
1 1 1 1
2 HR 2 HR 2 HR 2 HR
8 3 HW 8 3 HW 8 3 HW 8 3 HW
4 Missed 4 Missed 4 Missed 4 Missed
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves

IPCN

Ns.Yusi Afrilina, S.Kep

Anda mungkin juga menyukai