RUMAH SAKIT PATAR ASIH

JL. BAKARAN BATU NO. 188 DS.TUMPATAN KEC. BERINGIN KAB. DELI SERDANG
TELPON : 0811 8408 355, FAX : 061 - 7950313, EMAIL : rspatarasih12@gmail.com

FORMULIR DATA PEGAWAI

RS PATAR ASIH
DATA PEGAWAI
NAMA :
NIP/NIK :
JABATAN STRUKTURAL :
STATUS : 01 : PEGAWAI TETAP YPT 02 : CALON PEGAWAI 03 : TENAGA PROFESIONAL
04 : TENAGA PERBANTUAN 05 : TENAGA OUTSOURCING 06 : DOSEN LUAR BIASA (LB)
UNIT/BAGIAN :
TGL MULAI KERJA :
PENDIDIKAN TERAKHIR : 01. SD 02. SMP 03. SLTA 04. D1 05. D3 06. S1 07. S2 08. S3
JURUSAN :
AGAMA : 01. ISLAM 02. KHATOLIK 03. PROTESTAN
04. HINDU 05. BUDHA
STATUS : 01. MENIKAH 02. BELUM MENIKAH 03. DUDA 04. JANDA
TEMPAT, TGL LAHIR :
JENIS KELAMIN : 01. LAKI-LAKI 02. PEREMPUAN
GOL. DARAH :
TINGGI BADAN : Cm
BERAT BADAN : Kg
ALAMAT :

KODE POS :
TELP. RUMAH :
HANDPHONE :
EMAIL :
NAMA BANK :
NO. REK :
NO. NPWP :
NO. KTP :

DATA KELUARGA
NAMA ISTRI / SUAMI :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
TANGGAL NIKAH :
STATUS PEKERJAAN :
INSTANSI :
NAMA AYAH :
STATUS : 01. MASIH HIDUP 02. SUDAH MENINGGAL
NAMA IBU :
STATUS : 01. MASIH HIDUP 02. SUDAH MENINGGAL
ALAMAT ORANG TUA :

KODE POS :
TELEPHONE :
AYAH MERTUA :
STATUS : 01. MASIH HIDUP 02. SUDAH MENINGGAL
IBU MERTUA :
STATUS : 01. MASIH HIDUP 02. SUDAH MENINGGAL
ALAMAT MERTUA :

KODE POS :
TELEPHONE :

DATA PENDIDIKAN

NO TINGKAT NAMA SEKOLAH TAHUN MASUK TAHUN LULUS

1 SD
2 SMP
3 SMA
4 D3
5 S1
6 S2
7 S3

DATA ANAK

ANAK KE NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR L/P PENDIDIKAN KETERANGAN

*1 kandung/tiri/angkat

*2

*3

5
6

Deli Serdang , …………………………

(………………………………………………………)

Mengetahui Yang Membuat

(sdm) ( )