DATA DIRI

Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Tempat tinggal : Dalam kota/luar kota*
Status rumah tinggal : Rumah pribadi/ Kos/kontrak/ Rumah orang tua*
Masa kerja : Tahun
Status Pernikahan : Menikah/Belum menikah*
Jumlah anak :
Penyakit Kronis : Ada/Tidak*
Tinggi badan : cm
Berat badan : kg

*) lingkari yang sesuai

QUICK EXPOSURE CHECK
 PENILAIAN STRESS KERJA

Kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai dengan pengalaman Anda dalam
menghadapi situasi hidup sehari-hari. Terdapat empat pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap
pernyataan yaitu:
0 : Tidak sesuai dengan saya sama sekali, atau tidak pernah.
1 : Sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu, atau kadang kadang.
2 : Sesuai dengan saya sampai batas yang dapat dipertimbangkan, atau lumayan sering.
3 : Sangat sesuai dengan saya, atau sering sekali.

Selanjutnya, Anda diminta untuk menjawab dengan cara memberi tanda silang (X) pada salah satu
kolom yang paling sesuai dengan pengalaman Anda selama satu minggu belakangan ini. Tidak ada
jawaban yang benar ataupun salah, karena itu isilah dengan cepat berdasarkan jawaban pertama yang
terlintas dalam pikiran Anda.

No. Pertanyaan 0 1 2 3 D A S
Saya merasa bahwa diri saya menjadi marah karena hal-
1              
hal sepele.
2 Saya merasa mulut saya sering kering.              
3 Saya sama sekali tidak dapat merasakan perasaan positif.              
Saya mengalami kesulitan bernafas (misalnya: sering kali
4 terengah-engah atau tidak dapat bernafas padahal tidak              
melakukan aktivitas fisik sebelumnya).
Saya sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan suatu
5              
kegiatan.
Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap suatu
6              
situasi.
7 Saya merasa gemetar (misalnya: pada tangan).              
Saya merasa telah menghabiskan banyak energi disaat
8              
merasa cemas.
Saya merasa khawatir dengan situasi dimana saya
9              
mungkin menjadi panik dan mempermalukan diri sendiri.
Saya merasa tidak ada hal yang dapat diharapkan di masa
10              
depan.
11 Saya sedang merasa gelisah.              
12 Saya merasa sulit untuk bersantai              
13 Saya merasa sedih dan tertekan.              
Saya sulit untuk sabar dalam menghadapi gangguan
14              
terhadap hal yang sedang saya lakukan.
15 Saya merasa saya hampir panik.              
16 Saya tidak merasa antusias dalam hal apapun.              
Saya merasa bahwa saya tidak berharga sebagai seorang
17              
manusia.
18 Saya merasa bahwa saya mudah tersinggung.              
Saya menyadari perubahan detak jantung, walaupun tidak
19 sehabis melakukan aktivitas fisik (misalnya: merasa detak              
jantung meningkat atau melemah).
20 Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas.              
21 Saya merasa bahwa hidup tidak bermanfaat.              
TOTAL              
EVALUASI LIFESTYLE PEKERJA

*) Lingkari jawaban yang paling sesuai dengan anda

Pada pernyataan berikut, beri tanda centang (√) pada jawaban yang tepat menurut anda
Aktifitas Fisik Ya Tidak
Saya selalu memantau berat badan saya
Saya melakukan aktivitas fisik ringan seperti berjalan atau berkebun minimal
5 hari dalam seminggu minimal selama 30 menit sehari
Saya melakukan olahraga fisik yang intens seperti berlari atau aktivitas
olahraga lainnya 3 hari per minggu minimal selama 20 menit
Saya melakukan aktivitas penguatan (ke gym) minimal 2 kali per minggu.
Saya suka mendapatkan informasi tentang program gaya hidup sehat
beberapa kali per minggu
Kebiasaan makan Ya Tidak
Saya mengerti jenis makan-makanan yang sehat
Saya lebih makan lebih banyak buah dan sayuran setiap hari
Saya makan sarapan setiap hari.
Berapa kali anda makan dalam sehari ?
Saya minum 6 – 8 gelas air setiap hari.
Saya minum 3 gelas susu per hari.
Saya makan makanan cepat saji minimal 3 kali seminggu.
Setiap hari saya makan donat, roti gulung atau permen
Saya sering makan lebih dari yang seharusnya saya makan.
Gaya Hidup Ya Tidak
Saya menghindari produk tembakau.
Saya tidur 6 – 9 jam per malam.
Saya menghadiri pemeriksaan kesehatan tahunan
Saya dapat mengatasi stres dalam hidup saya.
Saya sering mengalami perubahan suasana hati dan serangan kecemasan
Saya meluangkan waktu untuk sholat, puasa dan kegiatan keagamaan.
Saya merasa ceria dan penuh harapan
Saya lebih sering merasa lelah.
Saya baik-baik saja dan tidak sering sakit