Formulir PP-1.1.

Yang terhormat,
LSK TTK PT. Sertifikasi Kompetensi Mandiri
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5
Penjaringan – Jakarta Utara 14440

Bergama ini saya,

Nama : SUBANDI
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 2171041609730004
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : Perum Griya Panorama Permai Blok C.26 Batam Center
Posisi Jabatan saat ini : TENAGA TEKNIK
Nama Institusi/Perusahaan : PT. MORI ABADI

Dengan ini mengajukan permohonan Sertifikat Kompetensi untuk:

Nama Okupasi Jabatan :
KodeOkupasiJabatan :

Sebagai kelengkapan persyaratan permohonan Sertifikat Kompetensi, saya sampaikan yaitu:

1. Pas Foto Warna 3x4 cm, 2 (dua) lembar.
2. Fotokopy KTP;
3. Fotokopi Ijazah terakhir;
4. Daftar Riwayat Hidup, Format P-1.2.;
5. Okupasi Jabatan, Format P-1.3.; dan
6. Penilaian Mandiri, Format P-1.4.

Demikian permohonan Sertifikat Kompetensi ini, saya sampaikan untuk dapat dimaklumi.

Batam, ……….…….. 2020

otowarna
3 x 4 cm
latarbelakng
merah

( SUBANDI )
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Data pribadi: Formulir PP-1.2.

a. Nama : SUBANDI
b. Nomor Telpon & HP : 082169416499
2. Alamat Email :-
3. Pendidikan formal
Nama
No Tingkat Pendidikan Kota Tahun
Sekolah/Lembaga
1 SD Sekolah Dasar Negeri Sumatera 1986
Inpres P.Berandan – Utara
SUMUT
2 SMP / SLTP Sekolah Teknik YPT Sumatera 1989
P.Berandan – SUMUT Utara
3 SMU / SLTA Sekolah Teknik Sumatera 1992
Menengah YPT Utara
P.Berandan - SUMUT
4 D__
5 S-1 Institut Teknologi Sumatera 1997
Medan,Jurusan Teknik Utara
Elektro Medan-SUMUT
6 S-2
7 S-3
4. Pendidikan non formal
Pelatihan/Kursus/
No NamaLembaga Kota Tahun
Seminar(*)
1 Pelatihan Memelihara IATKI Batam 2003
Saluran Kabel Tegangan
Rendah No.Reg
:000234/HAR-JTR/DIST/20
03
2 Pelatihan Pelaksana Departemen Pekerjaan Umum Batam 2005
Lapangan Pekerjaan
Mechnical Dan Electrical
Bangunan Gedung (Ber-
Sertifikat) No : 25826,
3
4
Catatan (*): Lampirkan Sertifikat Pelatihan,Kursus atau Seminar.

5. Daftar pekerjaan/kegiatan yang relevan

Pekerjaan/
No NamaInstitusi Surat Pendukung (*) Tahun
Keggiatan
1
2
3
Catatan (*): LampirkanSuratTugas, Surat Keputusan, atau surat yang relevan.

6. Organisasi
 No Nama Organisasi Status Keanggotaan Surat Organisasi Tahun
1
2

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini, saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan proses
Sertifikasi Kompetensi.
Batam, ………..…….. 2020

(SUBANDI )

Formulir PP-1.3.
 OKUPASI JABATAN KETENAGALISTRIKAN

Nama : SUBANDI
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 2171041609730004
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : Perum Griya Panorama Permai Blok C.26 Batam Center

Untuk Okupasi Jabatan Ketenaga listrikan:

Nama Okupasi Jabatan :
Kode Okupasi Jabatan :
Dan Standar Kompetensi Tenaga Teknik Ketenaga listrikan (SKTTK) yang diambil, yaitu:

No Kode SKTTK Nama SKTTK

A KompetensiInti
1
B KompetensiPilihan

2.

Demikian Okupasi Jabatan Ketenaga listrikan beserta SKTTK yang saya ambil untuk keperluan proses
sertifikasi kompetensi.
Batam, ………..…….. 2020

(SUBANDI )

catatan:
1. Kompetensi Inti SKTTK,wajib diambil; dan
2. Kompetensi pilihan SKTTK,wajib diambil paling sedikit sesuai persyaratan.
 Formulir PP-1.4.

PENILAIAN MANDIRI
OKUPASI JABATAN KETENAGALISTRIKAN

Nama : SUBANDI
NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 2171041609730004
JenisKelamin : LAKI-LAKI
Nama jabatan atau pelatihan :
sesuai dengan okupasi jabatan
ketenagalistrikan yang dimohon
(*)
Uraian tugas jabatan atau :
lingkup pelatihan sesuai dengan
okupasi jabatan
ketenagalistrikan yang dimohon
(*)
Bukti pekerjaan sesuai dengan SKTTK pada Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan, yaitu:
BuktiKegiatan
RuangLingkupPekerjaan
No SKTTK Surat yang FotoKegiatan
(Jabatan/Pelatihan)
Relevan (*)
A KompetensiInti
1

B KompetensiPilihan
1
2

Catatan (*): Lampirkan surat yang relevan sebagai bukti pendukung

Demikian Penilaian Mandiri Okupasi Jabatan Ketenagalistrikan saya buat dengan sebenar-benarnya
untuk keperluan proses sertifikasi kompetensi.

Batam, ………..…….. 2020

(SUBANDI)