SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Pihak I Nama : LIRA YANI (Selaku Istri Korban)
(Pertama)
Umur : 19 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dasan Geres, Desa Batuyang, Kecamatan
Pringgabaya, Kabupaten Lombok Timur.

Pihak II Nama : KARTONO RASUBALA (selaku Penghubung dari

(Kedua) PT. TIRTA JAYA MAKMUR BERSAMA)
Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Purbalingga No. 1 Punia Saba, Kelurahan Punia
Kecamatan Mataram, Kota Mataram

--- Sehubungan telah terjadinya kecelakaan saat bekerja di Tambak Udang pada hari
Sabtu tanggal 19 Maret 2022, bertempat di Tambak Udang  yang berlokasi di Dusun
Bagek Atas, Desa Batuyang, Kecamatan Pringgabaya, Kabupaten Lombok Timur,
akibat dari Kecelakaan tersebut PANDI HARIANTO mengalami Kecelakan saat
bekerja dan kemudian di nyatakan meninggal dunia ditempat.-----------------------------

--- Atas kejadian Kecelakaan tersebut, kami kedua belah Pihak telah sama-sama
sepakat untuk mengadakan ikatan perdamaian secara kekeluargaan dengan
kesepakatan sebagai berikut : --------------------------------------------------------------------
1. Pihak I (Pertama) menyatakan tidak akan menuntut Pihak II (kedua) atas
kecelakaan kerja PANDI HARIANTO ( suami dari LIRA YANI), yang
menyebabkan meninggal dunia di tempat kerja.
2. Pihak II (kedua) bersedia memberikan santunan kepada Pihak I (satu) sebesar
Rp.

3. Baik Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) telah sama-sama menyadari bahwa
Kecelakaan tersebut diatas merupakan suatu musibah dan bukan unsur di
sengaja, dan perkara kecelakaan tersebut diselesaikan secara kekeluargaan.

4. Apabila kami kedua belah pihak tidak menepati kesepakatan kami tersebut
diatas, maka kami kedua belah pihak bersedia dituntut menurut Hukum yang
berlaku.

 --- Demikianlah Surat Pernyataan Perdamaian ini kami buat dengan sebenarnya
dalam keadaan sadar tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain, untuk dapat
dipergunakan apabila diperlukan dikemudian hari. ------------------------------------------

Batuyang, 29 Mei 2015

Pihak II (Kedua) Pihak I (Pertama)

KARTONO RASUBALA LIRA YANI

Selaku Istri Korban

Saksi – Saksi :
1.   
2.    2.   
AMAQ DODI 3.    INAQ DODI

AMAQ ANI