Nomor : ………………………………………..

Lampiran : ……………………………………….

Hal : Penelitian Bukti Pemenuhan Kewajiban Penyetoran Pajak Penghasilan atas PHTB

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak

Mataram Timur

Di Mataram.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAURIHIO PRANUGRA DEWANTO

NPWP / NIK : 5271012112020001

Alamat : Jl. Kapuas Raya No.21 Perumnas, Kelurahan Tanjung Karang Permai, Kecamatan
Sekarbela, Kota Mataram.

Telepon :

Dalam hal ini sebagai pihak yang mengalihkan tanah dan/atau bangunan.

Dengan ini mengajukan permohonan pembuktian kewajiban penyetoran pajak penghasilan atas penghasilan
dari pengalihan hak atas tanah dan/atau bangunan atau perubahan perjanjian pengikatan jual beli atas
tanah dan/atau bangunan melalui jual beli tanpa hubungan istimewa / jual beli dengan hubungan istimewa /
tukar menukar/ cara lain **).

Pengalihan sebagaimana dimaksud dilakukan kepada*):

A. Wajib Pajak atas pengalihan berupa Rumah Sederhana dan Rumah Susun Sederhana

B. Special Purpose Company atau Kontrak Investasi Kolektif

C. Selain butir a dan b

Dengan keterangan objek pengalihan berupa tahan dan/atau bangunan sebagaimana terlampir.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, apabila di
kemudian hari diketahui bahwa ternyata data-data yang disampaikan tidak benar dan/atau tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya, maka kami siap menerima segala konsekuensi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Demikian disampaikan.

Mataram, 14 Mei 2020

MAURICHIO PRANUGRA DEWANTO

 DAFTAR PEMBAYARAN PAJAK PENGHASILAN
( untuk 1 Objek Pengalihan)

Identitas Objek Pengalihan

NOP : 52.71.720.008.006-0107.0

Alamat Objek : Lk. Banjar Intaran, Kelurahan Pagutan Timur, Kecamatan Mataram, Kota
Mataram.

Luas Tanah : 584 m2 (lima ratus delapan puluh empat meter persegi)

Luas Bangunan : …………………………………-…………………………………….

Nilai Pengalihan : Rp. 210.000.000.- (dua ratus sepuluh juta rupiah)

Cara Pembayaran : Tunai

Nomor Rekening : ……………………………………-………………………………….

Nama Bank : ……………………………………-………………………………….

Nama Pemilik Rekening : ……………………………………-………………………………….

Identitas Pembeli

Nama : ISA ANSHORY, SE.MM

NPWP /NIK/ No. Paspor : 5201091509680001

Alamat : Jl. Jombang II No.12 Taman Baru, Kelurahan Pagesangan Timur, Kecamatan
Mataram, Kota Mataram.

Telepon :

Informasi Notaris / PPAT

Nama : AMALIA SARTIKA NASUTION, SH, MKn.

NPWP No. Register : 84.227.448.2911.000

INFORMASI TRANSAKSI PENGALIHAN BUKTI PEMBAYARAN PPh

N
O Tanggal Jumlah
Termin PPh Terutang KAP KJS NTPN / Pbk
Pembayaran Pembayaran

1. 1 11/12/2020 Rp. 5.250.000 - 411128 402 0AC8406CCAFI26G0

2.

dst