DEWAN PIMPINAN PUSAT PARTAI DEMOKRASI INDONESIA PERJUANGAN ( DPP - PDI PERJUANGAN ) FORM, Surat Pernyataan Tindak Lanjut ‘SURAT PERNYATAAN TINDAK LANJUT PARTAI POLITIK Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : Ir. Bambang Wuryanto, MBA Nomor KTA : 31,74,08.1003.170756.0017 Jabatan : Ketua DPP PDI Perjuangan 2. Nama 2 Ir, Hasto Kristiyanto Nomor KTA 32750110020707660025 Jabatan : Sekretaris Jenderal DPP PDI Perjuangan menerangkan bahwa sesungguhnya Surat Pernyataan anggota sebagaimana terlampir adalah benar dan sah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar, kami bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Jakarta, 0a September 2022 DEWAN PIMPINAN PUSAT PARTAI DEMOKRASI INDONESIA PERIUANGAN Masa Bakti 2019 - 2024 Sekretaris Jenderal bet (Ir. Hasto Kristiyanto) 60AIK726555602 *) (Ir. Bambang Wuryanto, MBA) \ wes Keterangan: *) Coret yang tidak perlu Sekretaiat J.P. Diponegoro No. 68 Menteng - Jakarta Pusat 10310 Indonesia, Telp. +62-21 3909925 (Hunting), Fax: +62-21 3900715 Sekretarat : JI Lenteng Agung No. 99, Jakarta Selatan, Tlp. +62-21 780 6028 (Hunting) Fax: +62-21 781 4472 @ wwpsineruanganid E) sekretariat@piperuangan.id =DEWAN PIMPINAN PUSAT PARTAI DEMOKRASI INDONESIA PERJUANGAN ( DPP - PDI PERJUANGAN ) PROVINS! PAPUA KABUPATEN BOVEN DIGOEL WIk 9 9326140101780003 go FARM ‘roomie 009 978 - ‘Go oa ‘eovenoicoe. evan, ny i 8 SURAT PERNYATAAN ANGGOTA PARTAI POLITIK Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : THEO FAULANO No. KTA : 91161420010101780001 NIK : 9116140101780001 TempatTgl. Lahir : BOVEN DIGOEL / 01-01-1978 Usia : 44 tahun 8 bulan Jenis Kelamin : [Lakislaki / Perempuan’)] Alamat KAMPUNG YANIRUMA RT : [.0.3.]/ RW: [.00f....] Kel. : YANIRUMA Kec. : YANIRUMA Kab/Kota : BOVEN DIGOEL Provinsi : PAPUA. Pekerjaan Saat ini Status Perkawinan lum kawin/kawin/pernah kawin*) Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar saya sebagai anggota PDI Perjuangan yang dibuktikan dengan KTA dan tidak menjadi anggota/pengurus*) Partai Politik lain. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya dan apabila ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. BOVEN DIGOEL,..C*1. Yang membuat pernyataan, ...September 2022 Materai Rp. 10, THEO FAULANO Tanda tangan dan nama lengkap Keterangan *) Coret yang tidak perlu Selecanat-JlP Dponepeo No. 68 Merteng-Jaara Pusat 10310 hdonesa, Tap ~62-21 3909025 (Hurtng) Fax +6221 SOOTTS Selroariat J Lenteng Agung No 99, Jakarta Selatan, Tp +62-21 7806028 (Hunting) Fax: +82-21 781 4472 @ vwonsipequanganss sesetarot@eipevanganis