SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN PANGKALAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : EKA BAMBANG NURDIANSYAH

Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Majalengka, 08 Desember 1983
Usia : 38 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Guru Honorer SMK IPTEK
Sanggabuana
Alamat : Kp. Jati 1, RT/RW. 005/003, Ds.
Jatilaksana, Kec. Pangkalan, Kab.
Karawang 41362
Nomor Telepon : 085722554093
Email : qoeiabatok@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu

Kecamatan
Pangkalan berdasarkan Pengumuman Pokja Pembentukan Panwaslu
Kecamatan Bawaslu Kabupaten Karawang, Nomor : 012/KP.01.00/JB-
10/09/2022 tanggal 15 September 2022.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum
Nomor
19 Tahun 2017 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan
Pengawas Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2019.

Dibuat di : Pangkalan
Pada tanggal : 26 September 2022
Pendaftar,

(EKA BAMBANG
NURDIANSYAH)