LAPORAN KASUS BEDAH UMUM CARSINOMA PAYUDARA

I. Identitas Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Suku Agama Status Marital Jumlah anak Pekerjaan No. RM Ruangan Tgl MRS Pukul

: Ny. Dahlia : Perempuan : 47 tahun : Jl.Sukarno Hatta Gang.Sunan Kalijaga no:114 Pilang,Probolinggo : Jawa : Islam : Menikah :3 : Ibu Rumah Tangga : 132328 : Bougenvil kelas II perempuan : 23 Agustus 2010 : 10.00

II. Anamnesa (Autoanamnesa) Keluhan Utama : benjolan di payudara kanan (diameter 3cm) Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh adanya benjolan di payudara sebelah kanan. Benjolan ini sudah ada selama 1 tahun yang lalu. Namun 1 tahun yang lalu masi kecil (diameter 0,5cm) dan tidak dirasakan nyeri. Sehingga diabaikan oleh pasien. Baru 1 bulan terakhir ini pasien merasakan nyeri pada benjolan tersebut dan didapatkan benjolan sudah bertambah besar (diameter 3cm). Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk jarum. Nyeri ini akan timbul bila pasien kelelahan dan hanya berlangsung sebentar-sebentar saja (hilang timbul) Riwayat Penyakit Dahulu: - Pasien sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak - Melahirkan anak pertama usia 20 tahun - Pasien juga menyusui - Pasien masih menstruasi sampai sekarang - Pasien tidak pernah mengalami infeksi, trauma, atau operasi tumor jinak payudara - Pasien tidak pernah mengalami radiasi di daerah dada

Riwayat Penyakit Keluarga : - Tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit serupa dengan pasien Riwayat Kebiasaan : - pasien gemar makan pedas Riwayat Intoksikasi : - Tidak ada Riwayat Pemakaian Obat : - Pasien mengkonsumsi Pil KB sejak selesai kehamilan pertama sampai sekarang ( sudah 20tahun) Riwayat Pengobatan : - Pasien 2 minggu yang lalu berobat ke Jamsostek karena nyeri yang dirasakan pada benjolannya,kemudian diberi obat sehingga nyeri pun hilang. - Setelah obat dari jamsostek habis,nyeri timbul kembali sekitar 1 minggu terakhir. Kemudian pasien berobat ke poli bedah RSUD Moh.Salleh dan diberi pengantar ke Malang untuk FNAB dan didiagnosa ada tumor payudara yang mengarah ke keganasan. - Lalu pasien dianjurkan untuk dioperasi III. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Kesadaran : Tekanan darah : Nadi : RR : Suhu : Status Generalis Kulit Kepala Mata Telinga Hidung : Akral : hangat : mesosepal , bentuk simetris : Conjungtiva Anemis ( -/-), Sklera Ikterus ( -/- ), refleks cahaya (+/+), pupil isokhor : dalam batas normal : dalam batas normal

baik Compos Mentis 160/110 mmHg 90x/menit 20x/menit 36,7C

: Turgor : baik

Mulut Leher Thorax (-) Jantung

: dalam batas normal : pembesaran KGB (-), deviasi trakhea (-) : Bentuk dinding thorak simetris, ketinggalan gerak

Inspeksi Palpasi Perkusi

: Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis teraba di ICS IV MCL : batas jantung kesan tidak melebar (normal)

Auskultasi : suara jantung S1-S2 tunggal, reguler,murmur(-) Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi Urogenital Extremitas : distensi (-), jejas (-), massa (-) : Thympani : Supel, nyeri tekan (-),hepar & lien tidak teraba _ _ Akral dingin _ _ _ _ Status Lokalis Payudara Kanan Inspeksi : benjolan (+), bernodul-nodul (-), retraksi puting(-), discharge (-), erosi (-), peau dorange (-), hiperemi (-) 3 _ _ Auskultasi : Bising usus (+) normal : tidak ada ketinggalan gerak,retraksi (-) : Vokal fremitus kanan = kiri (normal) : Sonor hampir disemua lapang paru

Auskultasi : Suara napas dasar vesikuler, Whe (-), Rho (-)

: dalam batas normal : Edema

Palpasi : Terdapat benjolan pada kuadran medial atas payudara kanan dengan diameter 3cm, batas tidak jelas (+), terfiksir, konsistensi padat keras(+), nyeri tekan (-) Status Lokalis axila kanan Inspeksi: Benjolan (+), hiperemi (-) Palpasi: Terdapat dua benjolan kecil pada pusat axila, konsistensi padat kenyal,nyeri tekan (-) IV. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium

Diff. count -/-/2/90/7/1% 0-2/0-1/1-3/45-70/35-50/0-2% Haemoglobin 13 g/dl L:13-18, P:12-16 g/dl LED BBS 32/57 L: 5-10, P: 10-20 / jam Leukosit 6500/cmm 4000-11.000/cmm PCV (hematokrit) 40% L:40-54, P:35-47% Trombosit 150.000/cmm 150000-450000/cmm Bleeding Time 1 menit 45 detik 1-5 menit Cloting Time 8 menit 24 detik 5-11 menit Gula Darah acak sewaktu 120 mg/dl <140 mg/dl BUN 7,9 mg/dl 10-20 mg/dl Creatinin Foto Thorax 0,7 mg/dl 0,5-1,7 mg/ dl

Pada foto thorax diperoleh hasil: Jantung : bentuk dan ukuran normal Paru : filtrat (-), nodul (-) Tulang : normal Kesimpulan foto thorax : normal Ultrasonografi payudara kanan

Pada USG payudara kanan bisa dilihat adanya nodul arah jam 02.00 Ultrasonografi axila kanan

Dari hasil USG axila kanan didapat adanya 2 buah nodul FNAB Pada pemeriksaan FNAB diperoleh hasil: adanya tumor payudara kanan yang menunjukkan suatu keganasan (Infiltrating Ductal Carcinoma) V. ASSESMENT Diagnosa : carcinoma payudara Diagnosa Banding: - Fibroadenoma Mamma - Kelainan Fibrokistik - Kistokarsinoma filoides - Galaktokel - Mastitis VI. PLANNING Mammografi USG abdomen Bone scanning

VII. PEMBAHASAN A. DEFINISI Kanker payudara merupakan kanker yang sangat menakutkan bagi kaum wanita selain kanker mulut rahim. Kanker payudara terjadi karena pembelahan sel-sel tubuh tidak teratur sehingga pertumbuhan sel tidak dapat dikendalikan dan tumbuh menjadi benjolan tumor (kanker) B. EPIDEMIOLOGI Insiden kanker payudara memperlihatkan kecenderungan meningkat. Hal ini disebabkan semakin baiknya edukasi dan teknologi yang mempunyai dampak luas dalam penemuan penyakit, semakin 6

tingginya keadaan status sosial ekonomi yang mempunyai dampak terhadap perubahan pola hidup (life style). Di Indonesia insiden kanker payudara menduduki tempat kedua terbanyak setelah kanker mulut rahim. Berdasarkan Haagensen kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran lateral atas,kemudian sentral. Payudara kiri lebih sering terkena dibandingkan sebelah kanan.

Berdasarkan umur, kanker payudara lebih sering ditemukan pada umur 40-49 tahun (dekade V) sekitar 30 % untuk kasus di Indonesia. Kanker payudara lebih banyak diderita oleh wanita, kanker payudara pada pria hanya sekitar 1% dari total kanker payudara. Pada kasus kali ini,benjolan didapatkan pada payudara sebelah kanan kuadran medial atas. C. ETIOLOGI Etiologi kanker payudara sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Namun penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain, antara lain: 1. usia >30 tahun 2. melahirkan anak pertama pada usia >35 tahun 3. tidak kawin

4. usia menars <12 tahun 5. usia menopause >55tahun 6. pernah mengalami infeksi, trauma, atau operasi tumor jinak payudara 7. terapi hormonal lama 8. mempunyai kanker payudara kontralateral 9. pernah menjalani operasi ginekologis misalnya tumor ovarium 10. pernah mengalami radiasi di daerah dada 11. ada riwayat keluarga dengan kanker payudara pada ibu, saudara perempuan ibu, saudara perempuan adik/kakak 12. kontrasepsi oral pada pasien tumor payudara jinak seperti kelainan fibrokostik yang ganas Berdasarkan anamnesa yang dilakukan dengan pasien diketahui bahwa usia pasien >30 tahun yaitu 47 tahun, pasien telah menggunakan kontrasepsi oral sejak selesai kehamilan anak pertamanya (sudah >20 tahun) D. PATOFISIOLOGI Kanker payudara dihubungkan dengan terjadinya hiperplasia sel dengan perkembangan sel-sel atipik, kemudian terjadi karsinoma intraepitelial (karsinoma in situ), setelah terjadinya karsinoma in situ akan terjadi multiplikasi sel-sel dengan cepat. Selanjutnya sel-sel tersebut akan menginvasi stroma jaringan ikat di sekitarnya pada payudara. Membutuhkan waktu kurang lebih sekitar 7 tahun pada karsinoma untuk tumbuh dari sebuah sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat teraba (diameter sekitar 1 cm). Pada ukuran itu sekitar kasus sudah disertai dengan kejadian metastasis. E. MANIFESTASI KLINIS Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan di payudara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, peau deorange), pembesaran kelenjar getah bening, atau tanda metastasis jauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sebelum dibuktikan tidak. 8

Selain itu perlu juga diperiksa organ lain untuk menunjukkan adanya metastasis atau tidak. Organ yang diperiksa antara lain hepar, paru, tulang belakang. Metastasis jauh dapat bergejala sebagai berikut:

hepar: biasa tanpa gejala paru: sesak napas, efusi tulang belakang : nyeri, patah tulang otak : nyeri kepala, mual-muntah

Berdasarkan pemeriksaan fisik yang sudah dilakukan yang ditemukan benjolan pada payudara kanan regio medial atas arah jam 02.00 dengan konsistensi padat keras, batas tidak jelas, terfiksir, nyeri (-), terdapat pembesaran kelenjar limfe d axila kanan. Dan tidak didapatkan kelainan lain pada kulit di payudara. Selain itu juga telah dilakukan pemeriksaan penunjang untuk melihat adanya metastasis atau tidak,yaitu melalui pemeriksaan foto thorax dan hasilnya adalah NORMAL. F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Untuk menegakkan diagnosis kanker payudara serta keganasannya,maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang antara lain: - mammografi: dapat mendeteksi tumor yang secara palpasi tidak teraba, jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening. - ultrasonografi payudara : hanya dapat membedakan lesi yang solid atau kistik - FNAB : untuk mengetahui suatu keganasan dari benjolan tersebut dengan mengambil sedikit bagian benjolan tersebut dan diperiksa dengan pemeriksaan sitopatologi Untuk menentukan metastasis dapat dilakukan: - foto thorax - bone survey - USG abdomen/hepar Pemeriksaan di atas dilakukan untuk mencari jauhnya metastasis. Pemeriksaan ini hanya dilakukan apabila ada indikasi ke arah sana. 9

Pada pasien ini hanya dilakukan beberapa pemeriksaan antara lain: - USG payudara kanan : diperoleh benjolan pada payudara sebelah kanan - USG axila kanan : diperoleh 2 benjolan pada axila kanan - FNAB : diperoleh hasil suatu keganasan - FotoThorax : diperoleh hasil normal,yang menunjukkan belum ada metastasis Sedangkan untuk diagnosis pasti hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologis yang dilakukan dengan : 1. Biopsi eksisi, dengan mengangkat seluruh jaringan tumor beserta sedikit jaringan sehat di sekitarnya, dilakukan bila ukuran atau diameter tumor < 2 cm 2. Biopsi insisi, dengan mengangkat sebagian jaringan tumor dan sedikit jaringan sehat, dilakukan untuk tumor-tumor yang inoperabel atau lebih besar dari 2 cm (Anonim, 2009). G. KLASIFIKASI DAN STADIUM Stadium mutlak diperlukan untuk mengetahui keganasan pada kanker payudara tersebut. Berdasarkan stadium inilah maka dapat ditentukan pengobatan yang digunakan. Klasifikasi stadium yang dipakai yaitu penggolongan TNM menurut Perhimpunan Anti Kanker Internasional (2002) TNM merupakan singkatan dari "T" yaitu tumor size atau ukuran tumor , "N" yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut: TX T0 : tumor primer tidak dapat dinilai (misal telah direseksi) : tidak ada bukti lesi primer

Tis : karsinoma in situ. Mencakup karsinoma duktal atau karsinoma lobular, penyakit paget papilla mammae tanpa nodul (penyakit Paget dengan nodul diklasifilasikan menurut ukuran nodul)

10

T1 Tmic T1a T1b T1c T2 T3

: diameter tumor terbesar 2 cm : infiltrasi mikro 0,1 cm : diameter terbesar > 0,1 cm, tapi 0,5 cm : diameter terbesar > 0,5 cm, tapi 1 cm : diameter terbesar > 1 cm, tapi 2 cm : diameter tumor terbesar > 2 cm, tapi 5 cm : diemeter tumor terbesar > 5 cm

T4 : berapapun ukuran tumor, menyebar langsung ke dinding thoraks atau kulit (dinding thoraks termasuk tulang iga, m.intercostales dan m.serratus anterior, tak termasuk m.pektoralis) T4a : menyebar ke dinding thoraks

T4b : edema kulit mammae ( termasuk peau deorange) atau ulserasi, atau nodul satelit di mammae ipsilateral T4c T4d : terdapat 4a dan 4b sekaligus : karsinoma mammae inflamatorik

NX : kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai (misal sudah diangkat sebelumnya) N0 N1 : tak ada metastasis kelenjar limfe regional : di fosa ipsilateral terdapat metastasis kelenjar limfe mobile

N2 : kelenjar limfe metastatik fosa aksilar ipsilateral saling konfluen dan terfiksasi dengan jaringan lain; atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna namun tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar N2a : kelenjar limfe aksilar ipsilateral saling konfluen dan terfiksasi dengan jaringan lain N2b : bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna namun tanpa metastasis kelenjar limfe aksilar 11

N3 : metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral, atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna dan metastasis kelenjar limfe aksilar, atau metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral N3a : metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral

N3b : bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna dan metastasis kelenjar limfe aksilar N3c MX M0 M1 : metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral : metastasis jauh tidak dapat dinilai : tidak ada metastasis jauh : ada metastasis jauh

Stadium klinis kanker payudara Stadium 0 I IIA T Tis T1 T0 T1 T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T4 Setiap T Setiap T N N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1,N2 Setiap N N3 Setiap N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

IIB

IIIA

IIIB

IV

Pasien ini termasuk pada stadium IIB

12

H. PENGOBATAN Pada stadium I,II,III awal (stadium operabel) sifat pengobatan adalah kuratif. Pengobatan pada stadium I,II,IIIA adalah operasi primer, terapi lainnya bersifat ajuvant. Untuk stadium I,II pengobatan adalah radikal masektomi atau modified radikal masektomi dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika ajuvant. Terapi radiasi pasca operasi radikal mastektomi atau modified radikal mastektomi, tergantung dari kondisi kelenjar getah bening aksila. Jika kelenjar getah bening aksila mengandung metastase maka diberikan terapi ajuvant. Stadium IIIA adalah simpel mastektomi dengan radiasi dengan sitostatika ajuvant Stadium IIIB dan IV pengobatannya untuk mengurangi penderitaan pasien dan memperbaiki kualitas hidup. Untuk stadium IIIB pengobatan utamanya adalah radiasi dan dapat diikuti dengan terapi hormonal dan kemoterapi. Untuk stadium IV pengobatan primernya adalah hormonal dan kemoterapi Ada juga pengobatan luar negri yang mulai dikenalkan di Indonesia yaitu BCT (Breast Conserving Treatment), yaitu dengan mengangkat tumor dan diseksi aksila dan diikuti dengan radiasi kuratif. Ini hanya dilakukan pada stadium I dan II. Untuk terapi hormonal dibedakan tiga golongan: premenopause : terapi ablasi yaitu bilateral oopharektomi post menopause : pemberian obat anti estrogen 1-5 tahun menopause : tergantung aktivitas efek estrogen, efek positif terapi ablasi, efek negatif pemberian obat anti estrogen

Kemoterapi diberikan pada kanker payudara yang sudah lanjut, tetapi dapat juga diberikan pada kanker payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi Biasanya diberikan terapi kombinasi CMF C: Cyclophosphamide = endoxan M: Methotrexate F : 5 Fluorouracil

Pada pasien ini dilakukan operasi mastektomi dan direncanakan kemoterapi

13

I. PROGNOSIS Semakin dini semakin baik prognosisnya. Berdasarkan TNM: stadium stadium stadium stadium I : 90-80% II: 70-50% III: 20-11% IV: 0%

pada pasien ini prognosisnya cukup baik

14