PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEI HANYO
Jalan Beringin RT.II Desa Sei Hanyo Kec. Kapuas Hulu Kode Pos 74581
Email : Pkmseihanyo@gmail.com Facebook : PuskesmasSeeiHanyo

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Bertindak terhadap diri saya / suami / istri / anak / hubungan lain*……………………………………

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

No. RM :

Dengan ini menyatakan bahwa saya menolak untuk melanjutkan perawatan di Puskesmas Sei Hanyo Kecamatan
Kapuas Hulu (pulang atas permintaan sendiri/APS).

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta dapat saya pertanggung
jawabkan sebagaimana mestinya atas segala resiko yang mungkin terjadi.

Sei Hanyo, …………………… 2021, Pukul : ……….. WIB

Yang Membuat Pernyataan, Yang Memberikan Penjelasan,

(……………………………………) (……………………………..…….)