FORMULIR PTSL

1. Nama Lengkap Dr M. TAUHJD SOLEMAN, M.Si

·2. TenipatJTanggal Lahir Ternate, 13 Februari 1970
3. Jenis Kelamin Laki-Laki
4. Status Perkawinan Kawin
5. Nomor KTP 8271021302700001
6. Pekerjaan ASN (Aparatur Sipil Negara)
7. Alamat Tempat Tinggal Kelurahan Tabona
8. Batas -batas
Tanah Utara
Timur
Selatan
Barat
9. Dasar Kepimilikan ( Hibah/Jual-Beli/Warisan )
10. Tahun Perolehan Tanah
11.Ada Bangunanff anah Kosong
Berupa
12. Pemilik Sebelumnya
13. Nama Saksi -saksi
a. Saksi I
Nik
Agama
Usia
Pekerjaan
Alamat
b. Saksi II
Nik
Agama
Usia
Pekerjaan
Alamat
14. Riwayat Penguasa Tanah
a. Sejak tahun 1960dikuasai oleh ........................................ .
b. Tahun............. Oleh.................................................. ..
c. Tahun ............. Oleh ................................................... .
d. Tahun............. Oleh .................................................. .

Letak Tanah :
Kelurahan ........................................ .
RT/RW :.....................-:-:- .................

Mengetahui,
Pemohon/Pemberi Keterangan

(Dr. M. Tauhid Soleman, M.Si)