KUESIONER PENILAIAN

PHBS INSTITUSI KESEHATAN

NAMA PUSKESMAS/RS:…………………………………………………………………………………………………….
ALAMAT :………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
KAB/KOTA : ……………………………………………………………………………………………………..
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………………..

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah institusi kesehatan menggunakan air bersih?

(observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lainnya)

2. Apakah institusi kesehatan menggunakan jamban ?

Apakah petugas dan pengunjung buang air besar di jamban ?

(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)

3. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di institusi kesehatan

(observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah

berserakan )

4. Apakah Petugas Kesehatan dan pengunjung tidak ada yang

merokok di institusi kesehatan?

Apakah ada larangan tidak merokok di tempat umum?

(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)

5. Apakah petugas dan pengunjung tidak meludah sembarangan ?

(observasi lantai : tidak ada ludah di lantai)

6. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan

institusi kesehatan ?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)

JUMLAH

KETERANGAN :

Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2

Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4

Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5

Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 6