ASUHAN KEPERAWATAN STROKE NON HEMORAGIK

PADA Ny. W DI RUANG NUSA INDAH

RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

Oleh:
SINDRA
P1337420921200

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN
STROKE NON HEMORAGIK PADA Ny. W
DI RUANG NUSA INDAH RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Tanggal Pengkajian/Jam : 15 september 2022 / 08.00

Ruang/RS : Nusa Indah / RSUD dr. Doris Sylvanus
A. BIODATA
1. BiodataPasien
a. Nama : Ny. W
b. Umur : 52 Tahun
c. Alamat : Jl. G. obos
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Swasta
f. Tanggal masuk : 13 september 2022
g. Diagnosa medis : Stroke Non Hemoragik
h. Nomor register : 18.28.XX

2. Biodata Penanggung jawab

a. Nama : Tn. M
b. Umur : 32 Tahun
c. Alamat : Jl. G.obos
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : swasta
f. Hubungan dengan klien: anak kandung

B. KELUHAN UTAMA
Keluarga Klien mengatakan klien lemas

C. RIWAYAT KESEHATAN
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Terkait dengan keadaan sakit sekarang, tanyakan apa yang pertama kali dirasakan oleh
pasien ?
Keluarga klien mengatakan sebelum masuk RS klien mengalami jatuh di rumah dan
lemas, klien segera dibawa ke RSUD dr. Doris Sylvanus
b. Kapan keluhan pertama kali dirasakan ?
Klien mengatakan lemas saat berada di rumah sebelum dibawa ke Rs
 c. Apa yang dilakukan pasien/keluarga untuk mengatasi masalah tersebut ?
Klien di bawa ke RS untuk mendapat perawatan lebih lanjut
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Apakah pasien pernah mengalami keadaan sakit seperti ini sebelumnya. Jika ada, kapan ?
Keluarga klien mengatakan sebelumnya tidak pernah sakit seperti yang sekarang.
b. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah pada waktu itu?
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti ini ?
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti ini
b. Adakah anggota keluarga yang mengalami penyakit kronis seperti: TBC, DM, dan
penyakit jantung ?
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit TBC, DM
dan jantung

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

a. Pola Manajemen dan Persepsi Kesehatan
Keluarga Klien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat pelayanan
kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat sakit, klien berusaha untuk
mendatangi tempat pelayanan kesehatan untuk kesembuhan penyakitnya.
b. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum sakit:
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan klien makan dengan porsi 3x sehari dengan makanan
yang dikonsumsi nasi dan lauk pauk, sayur dan kadang-kadang buah-buahan. Klien minum air
putih kurang lebih 5 gelas/ hari dan biasanya diselingi dengan minum teh. Klien mengatakan
tidak melakukan diet khusus untuk makanan yang dimakannya sehari-hari.
Saat sakit:
Keluarga klien mengatakan pada saat sakit makan minum menggunakan selang NGT yang
terpasang yang diberikan oleh rumah sakit yaitu susu sesuai dengan progam diit dari ahli gizi.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit:
Keluarga Klien mengatakan BAB 1 kali per hari dan BAK 6 kali per hari tanpa dibantu oleh
orang lain.
Selama sakit:
Setelah sakit keluarga klien mengatakan hanya ada BAB 1x selama 2 minggu berlalu, terpasang
selang kateter.
d. Pola istirahat dan Tidur
Sebelum sakit:
 Sebelum sakit keluarga klien mengatakan tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya. Klien
tidur 8 jam/ hari. Kualitas tidurnya nyenyak, sebelum tidur klien biasa bercerita dengan istrinya
serta berdoa sebelum tidur tidur. Keluarga Klien mengatakan tidur sekitar pukul 21.00/22.00
WIB dan bangun pada pukul 04.00/05.00. keluarga Klien mengatakan jarang tidur siang, jika
tidur siang sekitar 1 jam.
Saat sakit:
Keluarga Klien mengatakan ketika sakit kadang-kadang mengalami kesulitan untuk tidur siang
maupun malam.
e. Pola Aktivitas dan latihan
Sebelum sakit:
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa selalu beraktivitas seperti biasa.
Saat Sakit:
Pada saat sakit seperti saat ini klien tidak mampu melakukan kegiatan yang biasa ia kerjakan
seperti sebelum sakit. Klien terlihat lemah berbaring di tempat tidur.

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Kemampuan melakukan ROM √
Kemampuan Mobilitas di tempat tidur √
Kemampuan makan/minum √
Kemampuan toileting √
Kemampuan Mandi
a. Perawatan rambut √

b. Perawatan mulut √

c. Perawatan telinga √

d. Perawatan kuku dan kulit √

Kemampuan berpindah √
Kemampuan berpakaian √
Ket. : 0 = Mandiri 1= Menggunakan alat bantu 2 = dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain dan alat 4 = Tergantung Total

f. Pola Peran dan Hubungan

Sebelum sakit:
 Klien mampu berkomunikasi dengan relevan, jelas, mampu mengekspresikan dan mampu
mengerti orang lain.
 Klien paling dekat dengan istri dan anaknya, keluarga adalah orang yang paling berpengaruh
bagi klien.
 Bila m emiliki masalah, klien selalu meminta bantuan kepada istri dan anak-anaknya
 Klien tidak memiliki kesulitan hubungan dalam keluarga.
Saat sakit:
 Keluarga Klien mengatakan hubungan dengan keluarga saat sakit juga tidak memiliki kesulitan
hubungan dalam keluarga dan klien makin semakin dekat dengan keluarga
g. Pola persepsi kognitif dan sensori
Sebelum sakit :
 Klien mengatakan tidak ada keluhan dengan pendengaran, penciuman, pengecap, serta
sensasi perabaan. Klien hanya mengatakan penglihatannya mulai menurun karena proses
penuaan
 Klien ada memakai alat bantu penglihatan seperti kacamata jika membaca.
 Klien dapat mengingat, berbicara, dan memahami pesan yang diterima dengan baik.
Saat sakit:
Keluarga Klien mengatakan hanya ingin cepat sehat dan bisa berjalan layaknya seperti biasa
h. Pola persepsi-konsep diri
Body image : Tidakdapat dikaji
Identitas diri : Tidak dapat dikaji
Harga diri : Tidak dapat dikaji
Peran diri : Klien adalah sorang kepala rumah tangga, seorang suami dan ayah dari 1
anaknya
Ideal diri : Keluarga Klien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat seperti
sebelumnya
i. Pola seksual dan Reproduksi
Klien sudah menikah dan memiliki satu orang anak
j. Pola Mekanisme koping
Keluarga Klien mengatakan selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah,
termasuk dengan penyakit yang dialami saat ini. Keluarga Klien selalu berusaha meminta
kepada yang Tuhan Yang Maha Esa tentang masalah penyakit yang dialaminya agar segera
membaik. Keluarganya sering memberikan support, motivasi, dan selalu menyemangati Tn. B
Selain itu, keluarga klien pun selalu menemani klien secara bergantian ketika sedang dirawat di
rumah sakit sehingga klien tidak merasa sendirian.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit:
Klien beragama Kristen. Klien selalu menjalankan ibada tiap hari minggu beribadah sesuai
agama dan kepercayaannya.
Saat sakit:
Klien beragama Kristen. Klien tidak bisa menjalankan ibadah dikarenakan kondisinya saat ini.
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
1) Tingkat kesadaran : Composmentis / Apatis / Somnolen / Sopor / Koma
GCS :E:2 V:2 M:4
Skor :8
2) TTV :

TD : 164/90 mmHg RR : 19 x/menit

Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,4 oC
SpO : 96%
2
b. Kepala:
1) Rambut : Hitam beruban, lurus, agak tipis, berketombe
2) Mata : Keluarga klien mengatakan penglihatannya mulai berkurang
sklera tidak ikterik, tidak memakai alat bantu penglihatan dan terdapat sekret
pada mata, tidak ada bengkak dan peradangan.
3) Hidung : Bersih, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis, tidak ada polip, tidak ada nafas
cuping hidung, ada terpasang oksigen dengan nasal kanul 4 lpm.
4) Telinga : Mampu mendengar, tidak ada sekret di daun telinga, tidak ada
pembengkakan dan peradangan, tidak menggunakan alat bantu pendengaran
5) Mulut : Selaput mukosa lembab dan berwarna merah muda, bersih, gigi tidak utuh, gusi
tidak bengkak, tidak ada bau mulut, bibir lembab dan berwarna kehitaman
6) Leher : Posisi trakea simetris, tidak ada benjolan pada leher, tidak ada alat yang
terpasang, tidak ada pembesaran tonsil, vena jugularis tidak menonjol,
7) Dada : Bentuk simetris kiri dan kanan, pergerakan simetris dan sama kanan-kiri, tidak
ada luka, tidak ada alat yang terpasang.
8) Jantung
Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, tidak ada memar, tidak
terpasang dan tidak ada bekas pacemaker, tidak terpasang dan tidak ada
bekas WSD
Palpasi : Tidak ada benjolan, pulsasi kuat dan cepat
Perkusi : Bunyi redup, tidak ada pelebaran dinding jantung
Auskultasi : Irama jantung reguler
9) Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan dada simetris, tidak ada luka, tidak ada jejas,
pengembangan dinding dada seimbang
Palpasi : Tidak ada benjolan
Perkusi : Bunyi sonor
 Auskultasi : Suara napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan

10) Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada asites, tidak ada peradangan, tidak ada keluar
cairan umbilikal, tidak ada garis gravidarum dan striae
Palpasi : Ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak teraba massa
Perkusi : Terdengar bunyi timpani
Auskultasi : Terdengar bunyi peristaltik usus 35 x/menit
11) Genetalia : Keluarga klien mengatakan tidak ada keluhan, tidak ada luka dan
pembengkakan dan ada terpasang kateter
12) Ektremitas : Kekuatan otot

Atas : Kanan: terpasang infus NaCl 20 Kiri: Tidak ada luka, mampu melakukan
tpm, tidak ada luka, akral hangat, gerakkan, akral hangat, tidak ada
mampu melakukan gerakkan edema, CRT 2 detik
tetapi lemah, tidak ada edema,
CRT 2 detik
Bawah : Kanan: Mampu bergerak dengan Kiri: Tidak Mampu bergerak dengan
bebas, akral hangat, tidak ada bebas, akral dingin, ada luka, tidak ada
luka, tidak ada edema, CRT edema, CRT kembali dalam 3-5 detik
kembali dalam 2 detik

2. Pemeriksaan Neurologis
No Nervus Cara mengkaji Hasil
1 Nervus Olfaktori Klien memejamkan mata Klien tidak mampu
Fungsi saraf sensorik untuk dan diminta membedakan
penciuman bau
2 Nervus Optikus Menggunakan kartu Tidak dilakukan
Fungsi saraf sensorik untuk snelend card
penglihatan
3 Nervus Okulomotoris Tes putaran bola mata, Klien kurang mampu
Fungsi saraf motori untuk reflex pupil, dan inspeksi
mengangkat kelopak mata keatas, kelopak mata
kontraksi pupil, dan sebagian
Gerakan ekstraokuler
4 Nervus Trochlearis Tes putaran bola mata Klien kurang mampu
Fungsi saraf motoric untuk Gerakan
mata kebawah dan keatas
5 Nervus Trigeminus Menggerakkan rahang Klien kurang mampu
Fungsi motoric untuk Gerakan kesemua sisi
mengunyah, sensasi wajah
6 Nervus Abdusen Tes putaran bola mata Klien kurang mampu
Fungsi saraf motoric deviasi mata
 kelateral
7 Nervus Fasialis Minta klien untuk Klien tidak mampu
Fungsi saraf motoric untuk ekspresi tersenyum, mengangkat alis
wajah
8 Nervus Verstibulocochlearis Test webber atau rinne Tidak dilakukan
Fungsi saraf sensori untuk keluarga mengatakan
pendengaran dan keseimbangan pendengarannya sudah
sedikit berkurang
9 Nervus Glosofaringeus Membedakan rasa manis, Klien tidak mampu
Fungsi saraf sensori dan motoric asam, pahit
untuk sensasi rasa
10 Nervus Vagus Menyentuh faring posterior Klien tidak mampu
Fungsi saraf sensori dan motoric klien, minta klien menelan
reflek muntah dan menelan saliva
11 Nervus Assesoris Minta klien menggerakan Klien tidak mampu
Fungsi saraf motoric untuk bahu dan lakukan tahanan
menggerakkan bahu
12 Nervus Hipoglosus Minta klien menjulurkan Klien tidak mampu
Fungsi saraf motoric untuk Gerakan lidah dan menggerakkan
lidah dari sisi ke sisi

3. Pemeriksaan Diagnostik
a. Laboratorium
Tanggal 04 Agustus 2022
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan
GDS - mg/dL - -
WBC 22.59 103 uL 4.50 - 11.00 +
HGB 7.1 g/dL 10.5 - 18.00 -
HCT 21.7 g/dL 37.00 - 48.00 -
PLT 268 103 uL 150 – 400

b. Pemeriksaan Radiologi USG

Tanggal 04 Agustus 2022 : Hasil Pemeriksaan X-ray Foto Thorak AP
4. Program Terapi
No Nama obat Dosis Rute Jenis obat
1 Inj.Lansoparazole 1x1 gram IV Lansoprazole mampu menurunkan produksi
asam lambung dan meredakan gejala akibat
peningkatan asam lambung, seperti sensasi
terbakar di dada, mulut terasa asam, serta mual
dan muntah.
2 Inj. Citicolin 2x1 gram IV Citicolin atau citicoline adalah obat untuk
mengatasi gangguan memori atau perilaku
yang disebabkan oleh penuaan, stroke, atau
cedera kepala.
3 Inj. Mecobalamin 2x500 mg IV mecobalamin digunakan untuk mengatasi
kekurangan vitamin B12. Kekurangan atau
defisiensi vitamin B12 dapat menyebabkan
neuropati perifer, anemia megaloblastik, atau
glositis.
4 Inj. Asam tranexamat 3x500 mg IV Asam traneksamat adalah obat
untuk menghentikan perdarahan pada beberapa
kondisi, seperti mimisan yang tidak kunjung
berhenti, menorrhagia, cedera, prosedur gigi,
atau perdarahan pascaoperasi
5 Po. Herbeser 1x200 mg Oral obat yang digunakan untuk mengobati
 hipertensi, angina pektoris, dan beberapa jenis
aritmia.

DAFTAR MASALAH

No Tanggal/Jam Data Fokus Etilogi Masalah

Keperawatan
1. 24 september DS: Penurunan kekuatan Gangguan Mobilitas
2022  Keluarga klien mengatakan otot Fisik
09.00 wib klien merasa lemas

DO: Kelemahan Fisik

 Kekuatan otot menurun
 Rentang Gerak (ROM) Menurun Gangguan Mobilitas
 Fisik lemah Fisik
 Gerakan terbatas
 Ttv
TD: 164/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR: 19 x/menit
S : 36,4 oC
SpO2: 96%
2. 24 september DS: Penurunan kekuatan Defisit Perawatan
2022 otot Diri
09.00 wib DO:
 Kuku klien tampak kurang bersih
 Mulut klien tampak kurang bersih Kelemahan Fisik
 Tidak mampu mandi/mengenakan
pakaian Defisit Perawatan
 Tidak mampu makan/ke toilet Diri
secara mandiri
 Ttv
TD: 164/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR: 19 x/menit
S : 36,4 oC
SpO2: 96%

DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Penurunan Kekuatan Otot

2. Defisit Perawatan Diri b.d Penurunan Kekuatan otot d.d Tidak mampu melakukan aktivitas mandiri
 RENCANA KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Ttd

/Jam Perawat
1. 15 Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
september 2x24 jam diharapkan Gangguan Mobilitas 1. Monitor kondisi kulit
Fisik Meningkat, dengan kriteria hasil: 2. Monitor komplikasi tirah baring (mis. Kehilangan massa
2022 1. Pergerakan ekstermitas meningkat otot, sakit punggung, konstipasi, stress,depresi,
15.00 wib 2. Kekuatan otot meningkat kebingungan, perubahan irama tidur, infeksi saluran
Rentang gerak (ROM) Meningkat kemih, sulit buang air kecil, pneumonia)
Terapeutik
1. Tempatkan pada kasur terapeutik, jika bersedia
2. Posisikan senyaman mungkin
3. Pertahankan sprei tetap kering, bersih, dan tidak kusut
4. Pasang siderails, jika perlu
5. Posisikan tempat tidur
6. Berikan latihan gerak aktif atau pasif
7. Pertahankan kebersihan pasien
8. Ubah posisi setiap 2 jam
Edukasi
Jelaskan tujuan dilakukan tirah baring

2. 15 Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi

september 2x24 jam diharapkan perawatan diri 1. Identifikasi kondisi umum (mis. Kesadaran,alat bantu
meningkat, dengan kriteria hasil: napas, hemodinamik, ganggua koagulan, penggunaan
2022 1. Kemampuan mandi meningkat obat antikoagulan, gigi palsu)
15.00 wib 2. Kemampuanmakan meningkat 2. Identifikasi kondisi oral (mis.luka, karies gigi, plak,
3. Kemampuan mengenakan pakaian sariawan, tumor)
meningkat 3. Monitor kebersihan mulut, lidah dan gusi
Terapeutik
1. Pilih sikat gigi sesuai kondisi pasien
2. Posisikan semi-fowler atau fowler
3. Sikat gigi dari arah gusi ke asing-masing gigi atas dan
bawah
4. Gunakan cairan chlorexidine atau sesuai kebijakan
institusi
5. Gunakan benang untuk mengangkat plak yang tidak dapat
dijangkau sikat gigi.

Edukasi
Jelaksan prosedur tindakan pada pasien dan keluarga
 TINDAKAN KEPERAWATAN

No Kode Diagnosa Tindakan Keperawatan Respon Tindakan Ttd

Keperawatan Perawat
1 Dx 1 1. Memonitor kondisi kulit Subjektif:
2. Memonitor komplikasi tirah baring (mis. Kehilangan massa otot, Keluarga klien mengatakan Setiap pagi selalu
sakit punggung, konstipasi, stress,depresi, kebingungan, melakukan latihan pada tangan dan kaki klien,
perubahan irama tidur, infeksi saluran kemih, sulit buang air dan keluarga klien juga mengatakan selalu
kecil, pneumonia) mengatur posisi klien setiap 2 jam sekali
Objektif:
- Daerah kulit bagian belakang tidak ada tanda
lecet
TD: 164/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR: 19 x/menit
S : 36,4 oC
SpO2: 96%
- Terpasang oksigen nasal kanul
2 Dx 2 1. Mengidentifikasi kondisi umum (mis. Kesadaran,alat bantu Subjektif:
napas, hemodinamik, ganggua koagulan, penggunaan obat Keluarga klien mengatakan Setiap pagi
antikoagulan, gigi palsu) membersihkan mulut klien
2. Mengidentifikasi kondisi oral (mis.luka, karies gigi, plak, Objektif:
sariawan, tumor) - Terdapat Sariawan pada mulut klien
3. Memonitor kebersihan mulut, lidah dan gusi TD: 164/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR: 19 x/menit
S : 36,4 oC
SpO2: 96%
- Terpasang oksigen nasal kanul
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / Jam Kode Diagnosa Subjektif, Obyektif, Assasment , Planning Ttd

SOAP Perawat
15 Dx 1 Subjektif:
setember Keluarga klien mengatakan Setiap pagi selalu melakukan latihan pada tangan dan kaki klien, dan keluarga
2022 klien juga mengatakan selalu mengatur posisi klien setiap 2 jam sekali
15.00 wib Klien masih belum bisa melakukan latihan sendiri
Objektif:
TD: 164/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR: 19 x/menit
S : 36,4 oC
SpO2: 96%
Assesment:
Masalah belum teratasi
Planning :
Lanjutkan intervensi 1, 2
15 Dx 2 Subjektif:
september Keluarga Setiap pagi membersihkan mulut klien
2022 Objektif:
15.00 wib - Mulut klien tampak besih
- Bagian mata klien tampak bersih
- istri klien melakukan perawatan diri pada klien
TD: 164/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR: 19 x/menit
S : 36,4 oC
SpO2: 96%
Assesment:
Masalah teratasi sebagian
Planning :
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / Jam Kode Diagnosa Subjektif, Obyektif, Assasment , Planning Ttd

SOAP Perawat
16 september Dx 1 Subjektif:
2022 Keluarga klien mengatakan Setiap pagi selalu melakukan latihan pada tangan dan kaki klien, dan keluarga
15.00 wib klien juga mengatakan selalu mengatur posisi klien setiap 2 jam sekali
Klien masih belum bisa melakukan latihan sendiri
Objektif:
TD: 164/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR: 19 x/menit
S : 36,4 oC
SpO2: 96%
Assesment:
Masalah belum teratasi
Planning :
Lanjutkan intervensi 1, 2
16 september Dx 2 Subjektif:
2022 Keluarga klien Setiap pagi membersihkan mulut klien dan membersihkan badan klien
15.00 wib Objektif:
- Mulut klien tampak besih
- Bagian mata klien tampak bersih
- keluarga klien melakukan perawatan diri pada klien
- keluarga klien setiap pagi membersihkan rambut klien
TD: 164/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR: 19 x/menit
S : 36,4 oC
SpO2: 96%
Assesment:
Masalah teratasi
Planning :
Hentikan intervensi