SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. Maria Belladonna Rahmawati Sugianto, NIP. 198305072009122002
Sp.S(K), M.SiMed
2. Tempat/tgl. Lahir : Semarang, 7 Mei 1983
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Katholik
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
6. Jabatan Struktural / : Ketua Bagian / Asisten Ahli
Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I / III b
8. Pada Instansi, Dep./ : Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 12 tahun 8 bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 3.238.300,-
mulai 1 Desember 2021
11. Alamat / tempat tinggal : Jl. Anggrek VI no. 29, Semarang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
c. mempunyai susunan keluarga sbb. :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/ Keterangan
Tanggungan (Umur) Sekolah (AK, AT, AA)
1 Halim Thomas Laksmana 27 Januari 1978 16 Juni 2013 Karyawan
Budianto Swasta

d. Jumlah anak seluruhnya - (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Semarang, 15 Agustus 2022

Wakil Dekan Akademik dan Kemahasiswaan Yang menerangkan,

Dr. dr. Hermina Sukmaningtyas,M.Kes,Sp.Rad(K) dr. Maria Belladonna Rahmawati, Sp.S(K),

M.Si.Med
NIP. 196706201998022001 NIP. 198305072009122002
AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat
AT = Anak Tiri *Coret yang tidak perlu