lampiran III 14-1a

DATA WARGA TP – PKK

Dasa Wisma : ........................................................................
Nama Kepala Rumah Tangga : ........................................................................
1. No Regristasi : ........................................................................

2. No KTP/NIK : ........................................................................
3. Nama : ........................................................................
4. Jabatan ........................................................................
5. Jenis kelamin : ........................................................................
6. Tempat lahir : ........................................................................
7. Tgl lahir / umur : ........................................................................
8. Status Perkawinan : M Menikah lajang Janda Duda

9. Status dalam Keluarga : Kepala Keluarga KK atau Anggota Keluarga

10. Agama : Islam Kristen katholik Hindu Budha

Kong hucu Kepercayaan lainnya .....................
11. Alamat : .....................................................
Status tinggal ......................... ( mukim , Merantau asal, merantau ke .............................)
Desa Sedayu kecamatan Sapuran
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah
12. Pendidikan : Tidak tamat SD SD/MI SMP / Sederajat
SMU / SMK / sederajat DIPLOMA
S1 S2 S3
13. Pekerjaan : Petani Pedagang Swasta Wirausaha
PNS TNI/POLRI Lainnya
14. Akseptor : Ya Tidak Jenis Akseptor KB...........................
15. Aktif dalam Kegiatan : Ya Tidak Frekuensi / Volume ......................... kali
Posyandu
16. Mengikuti program Bina : Ya Tidak
Keluarga Balita
17. Memiliki tabungan : Ya Tidak ( diisi Khusus )

18. Mengikuti kelompok : Ya Tidak

belajar

Jenis Paket A Paket B Paket C KF

19. Mengikuti PAUD / Sejenis Ya Tidak

20. Ikut dalam kegiatan

koperasi Ya Tidak Jenis Koperasi ..........................................
21. Berkebutuhan Khusus Ya Tidak

Fisik Non fisik