SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
……………………………………………..
No. KTP/Pasport : …………………………………………….
No. Rekening : …………………………………………..
No. Telp :……………………………………………..

Dengan ini memberi kuasa sepenuhnya kepada :

Nama : ……………………………………………
Alamat : …………………………………………..
No. KTP/Pasport : …………………………………………..
No. Telp :…………………………………………….

Untuk melakukan/melaksanakan tindakan-tindakan sebagai berikut:

1. Penggantian Kartu ATM

Demikian surat ini untuk kepentingan rahasia nasabah dan dibuat sebenarnya. Surat kuasa
ini berlaku sampai dengan pemberitahuan pembatalan kuasa berikutnya paling lambat
dan berakhir pada tgl 19 Oktober 2021 segala akibat dengan adanya surat kuasa ini
menjadi tanggung jawab saya sendiri sepenuhnya dan membebaskan PT. Bank Mandiri
(Persero) Tbk KCP Malang Ahmad Yani dari segala tuntutan dan atau gugatan di
kemudian hari.

,
Yang Memberi kuasa Yang diberi kuasa

Materai 10.
000

(……………………..) (……………………)

*) KTP asli yang masih berlaku pemberi dan penerima kuasa diperlihatkan ke
pejabat Bank
*) Dokumen asli disimpan di Bank
*) Sebelum masa berlaku berakhir atau kalau ada perubahan mohon nasabah
memberitahu pihak Bank
*) SURAT KUASA INI BERLAKU MULAI TANGGAL DITERBITKAN