Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TEMPAT TINGGAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Asrino Putra
Tempat/Tanggal Lahir : Terutung Payung, 13 Mei 1988
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat Lengkap : Desa Terutung Payung Gabungan, Kec. Bambel,
Kab. Aceh Tenggara, Provinsi Aceh

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Desa Terutung Payung
Gabungan Kecamatan Bambel.

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kutacane, 07 September 2022


Ketua/Pengurus Desa Yang menyatakan

NURLINA SELIAN ASRINO PUTRA

Anda mungkin juga menyukai