Medicina, Ribeiro Preto, 36: 283-293, abr./dez.

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Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS DIGESTIVAS Captulo IV

ELEMENTOS PARA O DIAGNSTICO DO ABDMEN AGUDO

ELEMENTS FOR DIAGNOSIS OF THE ACUTE ABDOMEN

Ulysses G. Meneghelli
Docente. Diviso de Gastroenterologia. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto -USP. CORRESPONDNCIA: Av. Sumar, 414 - CEP 14025-450 Ribeiro Preto -SP. e.mail: ugmenegh@fmrp.usp.br

MENEGHELLI UG. Elementos para o diagnstico do abdmen agudo. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 283-293, abr./dez. 2003.

RESUMO - A presente reviso mostra que a anamnese detalhada do episdio atual e a tomada da histria clnica pregressa, bem como o eficiente exame fsico, continuam sendo os principais elementos para a deteco do abdmen agudo e para o diagnstico da respectiva causa. Indica, tambm, que, para seu melhor desempenho, o mdico deve ter bons conhecimentos anatmicos, e que sempre mantenha, na mente, as inmeras causas que o abdmen agudo pode ter. Os principais exames laboratoriais e de imagem (radiogrficos, ultra-sonogrficos e de ressonncia magntica) so apontados como preciosos elementos para que o mdico possa completar o diagnstico definitivo. Ressalta-se que a solicitao e a interpretao dos exames subsidirios devem ser orientadas pela observao clnica bem conduzida. Dada a gravidade que o abdmen agudo pode ter, indica-se que os bons resultados teraputicos dependero da preciso do diagnstico e da presteza com que os adequados procedimentos de resoluo do problema forem realizados. UNITERMOS - Abdome Agudo. Diagnstico Clnico. Exames Subsidirios.

1- INTRODUO O objetivo da presente publicao o de fornecer ao mdico prtico algumas bases clnicas e de exames subsidirios para o diagnstico do abdmen agudo e o de suas causas. Dentro das proposies estabelecidas, no ser abordado o abdmen agudo traumtico e no sero feitas descries individualizadas das diversas doenas que podem causar o abdmen agudo no traumtico. O leitor poder encontrar dados adicionais e aprofundar-se no assunto, consultando as obras listadas na bibliografia. Denomina-se abdmen agudo a condio clnica caracterizada por dor abdominal, que se instala de forma aguda, qual se associam, freqentemente, outras manifestaes locais e gerais, e que podem ter extrema gravidade. Procurando dar limites caracterstica tempo de dor abdominal, que denuncia o abd-

men agudo, foi sugerido por alguns autores que o perodo crtico seria de 01 a 72 h, j que sintomas com durao maior ou menor, em geral, no necessitariam de diagnsticos imediatos ou tratamento de urgncia. O mdico, entretanto, no deve prender-se a esses prazos, mas avaliar todos os fatos clnicos aqum e alm de limites propostos, desde o momento que comeou a acompanhar a evoluo do quadro agudo, apresentado pelo paciente. O diagnstico preciso da causa determinante e as repercusses locais e gerais do presente processo patolgico devem ser o objetivo principal da avaliao clnica do paciente com abdmen agudo e ele deve ser feito no menor tempo possvel. A preciso e a rapidez do diagnstico so importantes, porque o abdmen agudo traduz, em geral, uma situao grave, muitas vezes com risco de vida, que exige tratamento imediato, o qual ser tanto mais efetivo quanto mais cedo for institudo.

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Para alcanar o objetivo mencionado, deve-se ter, como elementos bsicos, a histria clnica do episdio atual, a histria pregressa, o exame fsico e os exames laboratoriais e de imagens, adequadamente solicitados. Apesar do avano que tem havido no diagnstico complementar do abdmen agudo por meio dos exames de imagens, nas referncias bibliogrficas mais recentes, mencionadas neste trabalho, seus autores continuam reconhecendo que o mais importante meio para alcanar-se o diagnstico preciso a histria clnica detalhada. Os resultados dos exames laboratoriais e de imagens fornecero subsdios para comprovar ou no a hiptese diagnstica, elaborada a partir dos dados colhidos na histria clnica e no exame fsico do paciente. Para chegar-se ao diagnstico correto, no mais curto intervalo de tempo, importan-

te que o mdico tenha bons conhecimentos de anatomia, e que mantenha sempre presente, em sua mente as inmeras causas que o abdmen agudo pode ter. 2- CAUSAS E CLASSIFICAO grande o nmero de causas que podem determinar o quadro do abdmen agudo. Dentre elas podem ser includos variados tipos de afeces dos rgos digestivos abdominais, do fgado e do bao, dos rgos plvicos, do peritnio e dos mesentrios, de estruturas vasculares e do retroperitnio. Na Tabela I, apontam-se as causas freqentes de abdmen agudo provocado por afeces de rgos e de outras estruturas anatmicas, situadas no segmento abdominal do tronco.

Tabe la I - Caus as abdominais de abdme n agudo, s e gundo a s e de do proce s s o patolgico re s pons ve l (M ulholand M W & Swe e ne y JF, 2003, modificado) Gast roi nt est i nal Apendicite Obstruo intestinal (delgado e grosso) Isquemia mesentrica Diverticulite de Meckel Pncreas, vi as bi l i ares, f gado e bao Pancreatite aguda Abscesso heptico Hepatite aguda Rotura esplnica Peri t oneal Peritonite primria (peritonite bacteriana espontnea) Peritonites secundrias a doenas agudas de rgos abdominais ou plvicos e a traumas abdominais Urol gi ca Clculo ureteral Cistite Ret roperi t oneal Aneurisma artico Gi necol gi cas Cisto ovariano roto Gravidez ectpica Endometriose Parede abdomi nal Hematoma do msculo reto Torso ovariana Salpingite aguda Rotura uterina Hemorragia Pielonefrite Colecistite aguda Tumor heptico hemorrgico Colangite aguda lcera pptica perfurada Perfurao intestinal Diverticulite do clon Doena inflamatria intestinal

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Tabe la II - Clas s ificao do abdme n agudo de orige m abdominal, s e gundo a nature za da proce s s o de te rminante (Lope s AC; R e ibs che id S & Sze jnfe ld J. 2004) 1) 2) 3) 4) 5) Infla ma t rio : a p e nd ic ite a gud a , c o le c istite a gud a , p a nc re a tite a gud a , d ive rtic ulite d o c lo n, d o e n a infla ma t ria plvica, abscessos intracavitrios, peritonites primrias e secundrias, febre do Mediterrneo. Perfurante: lcera pptica, cncer gastrointestinal, febre tifide, amebase, divertculos de clons, perfurao do apndice, perfurao da vescula biliar. O b strutivo : o b stru o p il ric a , h rnia e stra ngula d a , b rid a s, sc a ris, c o rp o s e stra nho s, c lc ulo b ilia r, vo lvo , intussuscepo. Hemorrgico: gravidez ectpica, rotura de aneurisma abdominal, cisto hemorrgico de ovrio, rotura de bao, endometriose, necrose tumoral. Vascular: trombose da artria mesentrica, toro do grande omento, toro do pedculo de cisto ovariano, infarto esplnico.

A especificao da natureza do processo patolgico, que envolve as estruturas abdominais,na determinao do abdmen agudo, outra forma utilizada para classificar-se a afeco. Cada um dos tipos de abdmen agudo da classificao pode ter diferentes etiologias, mas cada um deles corresponde a um quadro sindrmico, que pode ser til para as consideraes diagnsticas e teraputicas. Tal classificao mostrada na Tabela II. Por outro lado, h doenas, de localizao extra-intestinal ou sistmica, que podem provocar o quadro clnico de abdmen agudo. Uma caracterstica a de no terem indicao para tratamento cirrgico. Na Tabela III, so mostradas causas extra-abdominais e sistmicas de abdmen agudo. 3- DIAGNSTICO Histria clnica do episdio atual

Tabe la III - Caus as e xtra-abdominais de abdme n agudo (M ulholand M W & Swe e ne y JF, 2003, modificada) Torci cas Infarto do miocrdio Pneumonia de lobo inferior Infarto pulmonar Hemat ol gi cas C rise falciforme N e u ro l g i c a s Herpes zoster C ompresso de raiz nervosa Met abl i cas C etoacidose diabtica Porfiria intermitente aguda R el a ci o n a d a s e t x i co s Intoxicao por chumbo Abstinncia de narcticos E t i o l o g i a d e sc o n h e c i d a Fibromialgia Picadas de cobras ou insetos C rise Addisoniana Hiperlipoproteinemia Tabes dorsal Leucemia aguda Pericardite aguda Pneumotrax Embolia pulmonar

consenso atual que a histria clnica a parte mais importante da avaliao do paciente com abdmen agudo. fundamental que o mdico tome conhecimento de todos os detalhes de cada um dos sintomas que o paciente apresenta, o que deve ser feito com calma, apesar do estado de agita-

o em que, em geral, se encontra o paciente. Tomados subitamente de uma dor intensa, comum os pacientes apresentarem-se psicologicamente, alterados, com medo, aflitos e angustiados com a noo de que alguma coisa esta ameaando sua integridade fsica 285

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ou pondo em risco sua vida. Compete ao mdico, ao mesmo tempo em que faz a observao clnica, tranqilizar, apoiar e transmitir confiana e esperana ao paciente. A ateno e os cuidados, em geral, so bons antdotos para a agitao do paciente. necessrio que o mdico no s demonstre ao paciente, por palavras e comportamento, o interesse em descobrir do que ele padece e a disposio sincera de querer ajud-lo, como, tambm, intimamente, se compenetre desses sentimentos e efetivamente deles se convena e se concentre, para realizar o bom trabalho clnico. A dor aguda o principal sintoma a ser caracterizado clinicamente. Para a correta avaliao desse sintoma, necessrio saber o que dor somtica e o que dor visceral. Para isso, interessante que se revejam algumas noes da neuroanatomia das vias de transmisso, dos impulsos que sero conscientizados como dor. Para melhor compreenso do que ser descrito a seguir, devem ser considerados os esquemas apresentados na Figura 1 e na Figura 2. A dor somtica resulta de impulsos nervosos aferentes, originrios da pele, dos msculos e do peritnio parietal e da raiz do mesentrio, que so levados por neurnios integrantes dos nervos espinais at a raiz posterior da medula, onde se localizam seus corpos celulares. O outro ramo desses neurnios penetra na medula cinzenta, na regio do corno posterior, e conduzem os impulsos a um segundo neurnio. Este neurnio cruza para o lado oposto da medula e, da, os impulsos ascendem pelo trato espinotalmico lateral at o ncleo central posterior do tlamo. Por meio de um terceiro neurnio, os impulsos so conduzidos cortex. (Figura 1) Os neurnios que transmitem tais impulsos tm caractersticas morfofuncionais, que permitem que a sensao de dor somtica seja percebida com apurada preciso quanto ao local de origem do estmulo, mesmo que puntiforme. Assim, a localizao de leses dolorosas da pele, dos msculos e do peritnio parietal identificada com exatido. 286

Figura 1 - Diagrama ilustrativo, que mostra o trajeto aferente das fibras nervosas sensoriais espinais, oriundas da pele e do mesentrio (respectivamente, A e B) e o das fibras viscerais, provindas de uma ala intestinal (C). (Bockus HL, modificado, 1974)

Estruturas cutneas

Estruturas viscerais

Figura 2 - Diagrama ilustrativo do mecanismo que explica as dores viscerais, a verdadeira e a referida, baseado no conceito do pool de neurnios de Sherrington. O conjunto das reas a, b e c representa o local onde se situam os neurnios das fibras do trato espinotalmico de um segmento da medula espinal. O neurnio em a recebe, exclusivamente, uma fibra vinda de estruturas cutneas, veiculando, portanto, impulsos do tipo de dor somtica. O neurnio em c recebe apenas fibra oriunda de estrutura visceral, conduzindo, portanto, os impulsos da dor visceral verdadeira. O neurnio em b recebe fibras procedentes tanto de estruturas somticas como de viscerais; a convergncia de fibras para um neurnio medular comum responsvel para a percepo da dor visceral em reas cutneas, ou seja, a dor referida. (Bockus HL,1974)

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A dor visceral aquela que percebida quando os estmulos nocivos atuam em terminaes sensitivas, especficas, situadas nas vsceras e no peritnio visceral. (Figura 1) Por meio de fibras aferentes, integrando nervos simpticos, os impulsos chegam raiz posterior da medula, via ramos comunicantes brancos. Essas fibras aferentes penetram no corno posterior juntamente com as fibras somticas e levam os impulsos at o segundo neurnio que cruza para o lado oposto na medula. Em seguida, esses impulsos nervosos chegam at as zonas superiores pelas vias j mencionadas. Pode-se distinguir dois tipos de dor visceral: a verdadeira e a referida. Nas vias de transmisso nervosa, que levam percepo da dor visceral verdadeira no includa qualquer participao de neurnios somticos. (Figura 2) Por isso, expressa com pouca preciso de localizao e de limites. Costuma ser indicada como de situao profunda, na linha mdia do abdmen ou em reas laterais, com caracterstica que pode ser definida como queimao, peso ou clica, com intensidade varivel, desde leve incmodo at extremamente forte. Nas vias que levam percepo da dor visceral referida, ocorre a participao de elementos componentes da cadeia de neurnios, responsvel pela sensibilidade somtica. (Figura 2) No corno posterior da medula, muitas das fibras aferentes viscerais contraem sinapse com neurnios secundrios, que recebem, tambm, neurnios procedentes de zonas superficiais do corpo. Conseqentemente, a representao cerebral de estmulos vindos das vsceras pode ser interpretada como procedente da superfcie, no dermtomo correspondente ao do neurnio somtico, que se contactou com o neurnio secundrio, comum a ambas as procedncias. Em outras palavras, h fibras somticas e fibras viscerais que carreiam impulsos a neurnios secundrios, comuns a ambas, no corno posterior da medula, originando percepo de dor em rea que no coincide, exatamente, com aquela de origem dos estmulos. Tendo participao somtica, a dor visceral referida pode ter preciso de localizao. O clssico exemplo de dor visceral referida a da lcera duodenal no complicada: dor na linha mediana, circunscrita no alto epigstrio. A dor visceral referida muito comum nas afeces agudas dos rgos abdominais. Quando um processo inflamatrio agudo afeta, restritamente, uma viscera ou seu peritnio visceral, origina-se dor abdominal verdadeira ou referida. Se o processo patolgico estender-se ao peritnio parietal ou raiz do mesentrio, a dor passa a ser do tipo somtico, alterando-se suas caractersticas, particular-

mente, sua localizao. Assim, por exemplo, a dor inicial da apendicite aguda, em geral, localiza-se difusamente na regio umbilical, como dor visceral que . Posteriormente, quando o processo inflamatrio atinge o peritnio parietal, a dor ser percebida precisamente na rea abdominal, que est em correspondncia anatmica com o processo patolgico, habitualmente, na fossa ilaca direita. Para a correta interpretao clnica da dor abdominal, necessrio identificar suas caractersticas. H, entretanto, a considerar que vrios fatores influenciam a forma pela qual os pacientes expressam a dor abdominal, e isso pode dificultar a avaliao das caractersticas desse sintoma. Alguns dos fatores so relacionados prpria leso e incluem sua natureza, localizao, forma de instalao, tempo de evoluo, variaes anatmicas e experincias prvias com dores abdominais por outras causas que no a atual. Outros fatores dizem respeito personalidade do paciente. H aqueles que descrevem seus sintomas de forma prolixa e outros que no os comunicam suficientemente. Em ambos os casos, h tendncia distoro das caractersticas dos sintomas, causando dificuldades para o raciocnio diagnstico. Os neurticos sentem a dor de forma muito intensa, descrevendo-a com exagero de detalhes. Os esticos encontram dificuldades para interpret-la e descrev-la. As dificuldades relacionadas personalidade dos pacientes so independentes de seus respectivos nveis culturais. O conhecimento dos seguintes atributos da dor abdominal pode orientar o diagnstico do abdmen agudo: a) modo de aparecimento e curso; b) localizao inicial, mudana de local e irradiao; c) intensidade e tipo; d) fatores agravantes e fatores que aliviam; e) sinais e sintomas associados . a) Modo de aparecimento e curso. Deve-se procurar informaes acerca dos aspectos cronolgicos da dor abdominal e de outros sintomas, a saber, a rapidez de apresentao e de evoluo dos mesmos. A dor que tem incio abrupto, intensa e bem localizada, em geral, indica um grave problema intraabdominal, como a perfurao de uma vscera oca, infarto mesentrico ou aneurisma roto. Ento, os pacientes costumam lembrar a hora exata do incio do sintoma e o que estavam fazendo naquele momento. O segundo ponto a considerar dentro da temporalidade da apresentao do quadro clnico a evoluo dos sintomas. A dor de uma gastroenterite aguda costuma ser autolimitada, enquanto, em outras doenas, pode ter carter progressivo. A dor em clica, como a provocada por clculos renais no 287

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ureter, caracteriza-se por ritmo crescendo/decrescendo. Cope considera ,como regra geral,que, para a maioria dos pacientes, as dores abdominais fortes, que se apresentam em pessoas que antes estavam bem, com durao de at seis horas, so sugestivas de que o caso exigir tratamento cirrgico. b) Localizao inicial, mudana de local e irradiao. Deve-se solicitar ao paciente que aponte, com a melhor preciso que puder, a sede do processo doloroso inicial, sua extenso e os stios de irradiao. A dor visceral, como regra, localiza-se na linha mediana ou em suas imediaes, e estar localizada tanto mais para baixo dessa linha quanto mais distal estiver a leso no tubo digestivo e em outras vsceras abdominais. (Figura 3) Na rea A da Figura 3, correspondente ao epigstrio e imediaes, costumam localizar-se as dores da lceras gstrica e duodenal, das gastrites agudas, das colecistites e pancreatites, das obstrues intestinais altas, da apendicite (fase inicial), dos abscessos subfrnicos, das hepatites agudas e at de afeces supradiafragmticas, como pneumonias, angina e infarte do miocrdio. Na rea B da Figura 3, correspondente ao mesogstrio e adjacncias, localizam-se as dores de afeces agudas do intestino delgado (infeces, obstruo, isquemia, distenso), da apendicite (fase inicial) e da pancreatite aguda. Na rea C da Figura 3, correspondendo ao hipogstrio e zonas limtrofes, e em todo o baixo ventre, situam-se as dores do intestino grosso (obstruo, isquemia, distenso, diverticulite, apendicite), de doenas ginecolgicas (salpingite, gravidez ectpica, afeces dos ovrios) e urolgicas (cistites). Dor na regio dorsal pode ocorrer nas lceras perfurantes da face posterior do estmago ou do duodeno. As afeces ureterais costumam manifestar-se por dor em reas laterais do abdmen, com tendncia a irradiar-se ou migrar-se em direo genitlia. As dores decorrentes de clculos biliares podem provocar dor que, vai irradiar-se para a regio da omoplata direita. Os abscessos hepticos e os subfrnicos produzem dor irradiada para a regio supraclavicular e face lateral direita do pescoo, territrios de curso do nervo frnico direito. Nas pancreatites agudas, pode-se observar irradiao em faixa, uni ou bilateralmente, para a regio dorsal. Quando o peritnio parietal atingido por um processo inflamatrio ou irritativo agudo, a dor abdominal tende a migrar e localizar-se na regio correspondente da leso e ter irradiaes mais ou menos caractersticas, como mostra a Figura 4. 288

Figura 3 - Diagrama ilustrativo das reas preferenciais (A, B, C) de referncia da dor visceral, em diferentes afeces abdominais. (Vide texto) As setas unem o local de origem dos impulsos dolorosos rea respectiva onde a dor se manifesta. (Smith LA, 1954)

Figura 4 - Diagrama ilustrativo, mostrando os locais da superfcie do abdmen onde se manifestam as dores de processos irritativos do peritnio (provocados por perfuraes de diferentes rgos, por exemplo) e as respectivas tendncias para irradiao. (Setas) (Smith LA, 1954)

Elementos para o diagnstico do abdmen agudo

c) Intensidade e tipo. A intensidade da dor, nem sempre, guarda relao com a intensidade do fator que a est provocando, pois depende da sensibilidade de cada pessoa, que, por sua vez, est relacionada a experincias anteriores com episdios dolorosos, com a personalidade e com fatores tnicos e culturais. As dores mais intensas costumam ser provocadas pelas afeces agudas de carter inflamatrio, isqumico ou obstrutivo. Entretanto, uma condio estritamente funcional, como o espasmo de uma vscera oca, pode produzir dor de forte intensidade. Sudorese, palidez, bradicardia, hipotenso arterial, nuseas e vmitos so sinais de que a dor, efetivamente, tem grande intensidade, mesmo colocando-se parte os componentes psquicos que estejam interferindo no quadro clnico. O fato de a dor despertar o paciente de seu sono constitui boa evidncia de que o quadro clnico deve estar sendo provocado por uma causa orgnica. A dor em clica, caracterizada por sensao de torcida ou constrio intermitente, que pode assumir alta intensidade durante curto intervalo de tempo, seguido de abrandamento, tpica de processos obstrutivos agudos dos rgos tubulares e encontra exemplos nas litases ureteral (clica renal) e biliar (clica biliar) e nas obstrues do trato gastrointestinal. A dor em pontada ou em facada apresenta-se em processos inflamatrios , que envolvem o peritnio. d) Fatores agravantes e fatores que aliviam. So, principalmente, relacionados a posies que o doente assume. Pacientes com peritonite movem-se o mnimo possvel, e a deambulao e a trepidao (por exemplo, no automvel, ao ser transportado ao hospital) pioram a dor. Ao contrrio, o paciente com clica renal movimenta-se muito, no encontrando uma posio que lhe agrade. Nas afeces inflamatrias do retroperitnio, como nas pancreatites, o paciente tende a fletir o tronco em relao aos membros inferiores ou pr-se em posio de ccoras. e) Sinais e sintomas associados. O estabelecimento de uma relao entre a dor e outras manifestaes concomitantes representa poderoso auxlio para chegar-se ao diagnstico. Os exemplos mais significativos so: a ictercia e a colria, indicando doena relacionada ao fgado ou de vias biliares; hemorragia digestiva, soluo de continuidade no tubo digestivo; vmitos de estase (contendo alimentos ingeridos muitas horas antes), obstruo intestinal alta; disria e hematria, clculo urinrio; manifestaes

sistmicas de arterioesclerose, isquemia mesentrica; alteraes ginecolgicas, dor relacionada ao sistema genital; evidncias de gravidez: prenhez tubria rota. HISTRIA CLNICA PREGRESSA A histria clnica pregressa pode trazer importantes informaes para o diagnstico do quadro atual de abdmen agudo. Episdio semelhante ao atual pode j ter ocorrido por uma ou mais vezes e indica uma doena recorrente, que pode j ter sido devidamente esclarecida. Isso pode acontecer com pacientes com pancreatite crnica, com surtos de agudizao, com clculos ureterais; com inflamaes plvicas; com clculos biliares e com a porfiria intermitente aguda. Em pacientes com abdmen agudo perfurativo, a histria de lcera pptica crnica apontar para o mais provvel diagnstico. A ocorrncia prvia de angina ou enfarte do miocrdio, de acidentes vasculares cerebrais ou arteriopatias perifricas sero fortes suportes para a hiptese de isquemia mesentrica. A sabida existncia de doena de Crohn induz o diagnstico de ocluso intestinal, para explicar um quadro de abdmen agudo obstrutivo. Bridas ou aderncias conseqentes a operaes abdominais prvias podem explicar um abdmen agudo do tipo obstrutivo. O conhecimento de exposio do paciente ao chumbo, a ponto de poder intoxicar-se, pode auxiliar no estabelecimento da causa de um abdmen agudo , portanto, de boa conduta, investigar possvel doena que venha acometendo o paciente e saber se a mesma pode determinar quadro de abdmen agudo,em sua evoluo. Antecedentes familiares de anemia falciforme, de anemia do Mediterrneo ou de outras doenas de natureza hereditria tambm devem ser investigados. EXAME FSICO O exame clnico do paciente deve incluir o exame fsico geral, o exame do segmento ceflico e do pescoo, do trax e do abdmen, dos membros e do sistema nervoso. Por vezes, fora do abdmen que se encontra a explicao de um abdmen agudo, como, por exemplo, uma fibrilao atrial,como fonte de mbolos determinantes de ocluso mesentrica aguda. O exame dever ser feito com a objetividade que as particularidades do caso e do momento exigem e ser interpretado dentro do contexto da histria clnica e das caractersticas de cada paciente. 289

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Na inspeo do abdmen, deve-se estar atento para a deteco de distenso, cicatrizes, hrnias, equimoses e peristaltismo visvel. importante considerar que o peristaltismo configurado na parede abdominal sinal de ocluso intestinal e deve ser, preferencialmente, observado durante a crise dolorosa. A ausculta dos rudos hidroareos produzidos no abdmen, podem ter expressivo significado diagnstico. Por exemplo, a concomitncia de rudos ouvidos distncia ou hiperativos (borborigmos) com dores intensas em clica muito sugestiva de que esteja havendo obstruo intestinal. O mesmo significado pode ter os rudos de timbre metlico, audveis com o estetoscpio. So sinais que ocorrem na fase inicial da obstruo, mas a intensidade tende a reduzir-se com a exausto do movimento propulsivo, que tenta superar um obstculo. Rudos hiperativos, tambm, acompanham quadros de diarria intensa e quando uma quantidade grande de sangue perdida para a luz gastrointestinal, como nas hemorragias digestivas altas. Por outro lado, a reduo dos rudos ou, mais ainda, sua abolio, constituem elemento semiolgico, indicativo de ausncia de movimentos das alas intestinais, sugerindo que o abdmen agudo esteja acompanhado de peritonite. A ausculta de sopros arteriais indicativa de afeco vascular presente, como isquemia intestinal ou aneurisma de aorta. O processo inflamatrio, irritativo ou isqumico, caracterstico de algumas doenas que podem produzir abdmen agudo, pode atingir os peritnio visceral e parietal. Quando o peritnio parietal for afetado por um processo inflamatrio ou irritativo, haver hiperalgesia palpao, na mesma regio anatmica onde se situa o processo patolgico. Alm disso, desencadeia-se um fenmeno reflexo, que faz com que haja aumento de tenso, at mesmo, rigidez da musculatura, na rea correspondente. Essas anormalidades so perceptveis ao fazer-se a palpao superficial bimanual do abdmen, examinando-se, simultaneamente, reas simtricas. A manobra de provocao de dor descompresso brusca (sinal de Blumberg), feita, cautelosamente, para no induzir sofrimento desnecessrio ao paciente, indicar peritonite. A localizao anatmica de tais anormalidades indicar o provvel rgo comprometido. A dor palpao e a rigidez em todas as regies do abdmen impem, entretanto, o diagnstico de peritonite generalizada. Um paciente idoso imunodeprimido, um paciente debilitado ou um diabtico podem no mostrar os tpicos sinais de peri290

tonismo acima descritos, at mesmo na presena de uma vscera perfurada. Sensibilidade dolorosa, no muito acentuada, com leve aumento de tenso da parede abdominal, em geral, so devidos a causas que no tm indicao de tratamento cirrgico, como as gastroenterites, as salpingites e a peritonite bacteriana espontnea, dos pacientes com ascite. Sempre, necessrio diferenciar o aumento de tenso provocado pelo reflexo peritoniomuscular, da tenso, voluntria do paciente. Pela palpao do abdmen, deve-se, tambm, investigar alteraes relacionadas ao contedo da cavidade abdominal e da plvis, mas isso dificultado pela hiperalgesia e pela contratura muscular. Entretanto, a deteco de visceromegalias ou a de massas palpveis, devidamente avaliadas em suas caractersticas semiolgicas, representam importante dado para se chegar ao diagnstico. Uma ala palpvel tensa, semelhante a um chourio (ala de Wohll), correspondente a uma ala intestinal torcida em dois pontos, pode definir o volvo do sigmide, complicao que ocorre em cerca de 15 % de pacientes com megaclon chagsico. Um achado, no exame do abdmen agudo, provocado pela colecistite aguda o clssico sinal de Murphy: dor intensa e defesa do abdmen compresso do ponto cstico com o dedo indicador, durante a inspirao. O timpanismo obtido pela percusso da rea de projeo do fgado, onde, habitualmente, h som macio, conhecido como sinal de Jobert, e pode fortalecer a hiptese de perfurao gstrica ou intestinal, em peritnio livre. Deve ser considerado, entretanto, que a distenso abdominal por gases dificulta a interpretao do desaparecimento da macicez heptica. Dor intensa, despertada pela percusso de reas limitadas, situadas dentro da zona de projeo do fgado, na parede abdominal, feita com as pontas dos dedos reunidas, sugere abscesso heptico, amebiano ou bacteriano (sinal de Torres Homem). A determinao da macicez mvel e do semicrculo de Skoda, so importantes elementos para o diagnstico da ascite e para a diferenciao dela de outras colees lquidas intraabdominais. A produo de dor pela punhopercusso da regio lombar (sinal de Giordano) indica doena inflamatria do retroperitnio. Os rgos plvicos e a genitlia externa devem ser examinados, bem como, realizados o toque retal e o vaginal, a fim de serem colhidos dados para o diagnstico de uma causa genital, urolgica ou retal, para o paciente com abdmen agudo.

Elementos para o diagnstico do abdmen agudo

EXAMES SUBSIDIRIOS Dois tipos de exames subsidirios fornecem importantes elementos para o diagnstico do abdmen agudo: os exames laboratoriais e os exames de imagens obtidas por mtodos radiogrficos, ultra-sonogrficos e pela ressonncia magntica. Alm desses, outros procedimentos podem ser utilizados, como a lavagem peritoneal, a laparoscopia e a laparotomia exploradora. importante salientar que a solicitao dos exames subsidirios deve ser orientada pelas hipteses diagnsticas, feitas mediante a anlise criteriosa dos dados obtidos pela anamnese e pelo exame fsico. Por outro lado, a interpretao dos exames subsidirios realizados, igualmente, dever ser feita luz dos dados clnicos, que cada paciente apresenta. EXAMES LABORATORIAIS Aconselha-se que dois exames devam ser feitos em todos os pacientes que apresentem o quadro de abdmen agudo: o hemograma e a anlise de rotina da urina. O hemograma dar informaes sobre a ocorrncia de anemia e de suas caractersticas, cuja presena no s auxilia a confeco do diagnstico, como, tambm, fornece ao cirurgio elementos para a indicao de transfuso de sangue, com vistas a eventual operao de urgncia. A contagem global e especfica dos leuccitos fornece informaes sobre a natureza do processo que est determinando o quadro de abdmen agudo. O aumento do nmero de granulcitos ocorre, principalmente, quando infeco bacteriana grave ou necrose tecidual est sendo responsvel pelo abdmen agudo. Entretanto, deve ser lembrado que o estresse intenso, hemorragias, intoxicaes vrias e outras condies patolgicas podem, tambm, produzir granulocitose. As granulaes txicas, presentes nos neutrfilos so indicativas de que h, em cena, um quadro infeccioso grave ou intoxicao por metais pesados. Em suma, o hemograma fornece evidncias da gravidade atual ou potencial de um abdmen agudo, quando mostra: 1) grande elevao do nmero de leuccitos, com grande percentual de neutrfilos; 2) alta proporo de formas jovens; 3) ausncia de eosinfilos; 4) presena de granulaes txicas ou vacuolizao nos neutrfilos; 5) diminuio absoluta do nmero de linfcitos. Por outro lado, na vigncia de um quadro clnico de abdmen agudo, a

ocorrncia de leucopenia pode significar infeco grave e de mau prognstico. Freqentemente, o hemograma solicitado mais uma ou duas vezes, no decorrer de um quadro de abdmen agudo, a fim de ser avaliada a evoluo do processo patolgico. A anlise de rotina da urina muito til para a caracterizao de processos urolgicos, determinantes de dores abdominais agudas. A elevada densidade da urina observada, se o paciente estiver desidratado. Presena de bilirrubina indica processo obstrutivo de vias biliares. A leucocitria, particularmente, sob forma de aglomerados de leuccitos, indica infeco no trato urinrio, mas, pode estar presente em agudos processos infecciosos de vsceras abdominais, que mantm relaes anatmicas com o ureter (em apndicites, por exemplo). A ocorrncia de hematria indica a presena de clculos urinrios, necrose tubular aguda, cistite necrotizante, anemia falciforme ou doena hemorrgica. A urina do paciente com porfiria aguda intermitente, causa de abdmen agudo, adquire cor vinhosa, quando deixada exposta luz solar, fenmeno este que acelerado pela acidificao com cido clordrico. A determinao da amilasemia dado laboratorial muito til para o diagnstico das pancreatites agudas ou das recidivas agudas das pancreatites crnicas. Em princpio, deve ser sempre solicitada a pacientes com dor abdominal aguda, que so ou j foram alcoolistas. A hiperamilasemia acontece desde as primeiras horas de instalao da pancreatite aguda e permanece por dois a cinco dias. No h relao entre o grau de elevao da amilase srica e a gravidade da doena pancretica aguda. A hiperlipidemia, presente em cerca de 5 a 10 % das pancreatites agudas, bem como a hiperglicemia, decorrente de infuses endovenosas de glicose, na ocasio da coleta do sangue para a determinao da amilase, podem produzir falsos baixos nveis de amilasemia. A hiperamilasemia pode, tambm, ser encontrada na cetoacidose diabtica, na obstruo intestinal, na trombose mesentrica, na gravidez ectpica rota, na insuficincia renal e aps administrao de opiceos. A dosagem de amilase poder ser feita em liquido asctico, na suspeita de ascite pancretica; nessa circunstncia, os valores da amilase, no lquido asctico, sero muito superiores aos observados no soro. A contagem de polimorfonucleares, no lquido asctico de paciente com suspeita de peritonite bacteriana espontnea, indicar esse diagnstico, quando for acima de 250/mm3. 291

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Outros testes especficos, dependentes das hipteses diagnsticas que foram levantadas, devem ser solicitados, como, por exemplo, coagulograma, teste de gravidez, contagem de polimorfonucleares em lquido ascitico (peritonite bacteriana espontnea), teste de Watson-Schwartz ou do aldedo de Erlich (porfiria aguda intermitente), pesquisa de pontilhado basfilo nas hemcias (intoxicao por chumbo), etc. A determinao de sdio e potssio no plasma, e a medida do pH plasmtico e a gasometria, muitas vezes, so necessrias para verificar-se a possibilidade de distrbios hidroeletrolticos e do equilbrio acidobsico, enquanto que a dosagem de uria e creatinina srica informam sobre a funo renal. EXAMES DE IMAGEM Mtodos radiolgicos. A radiografia convencional e a tomografia computadorizada podem trazer preciosos informes para o estabelecimento do diagnstico do abdmen agudo, particularmente se o exame for conduzido e interpretado por radiologista com boa experincia nesse tipo de condio patolgica. muito importante, tambm, que o clnico fornea ao radiologista todas as informaes obtidas na anamnese e no exame fsico, bem como suas suspeitas diagnsticas. Para a realizao da radiografia simples do abdmen, o clnico deve solicitar, pelo menos uma radiografia tomada com o paciente em posio supina e outra com o paciente em p. Entretanto, diante da suspeita diagnstica, o especialista costuma tomar a iniciativa de utilizar-se de incidncias adicionais que evidenciarm melhores imagens radiogrficas, para documentar o processo patolgico. O exame radiogrfico simples do abdmen, pela simplicidade, pela facilidade em ser realizado e pelos subsdios importantes que pode trazer para o diagnstico de qualquer das causas de abdmen agudo, pode ser solicitado na generalidade dos casos. Particularmente, traz elementos diagnsticos para os abdmenes agudos do tipo obstrutivo, perfurante e inflamatrio, nos quais os sinais radiogrficos mais significativos so, respectivamente, distenso de alas a montante da ocluso, pneumoperitnio e massas inflamatrias. A tomografia computadorizada, cada vez mais, vem ganhando importncia na elucidao diagnstica do abdmen agudo. A tomografia helicoidal permite que o exame do abdmen seja feito em menor tempo do que o faz a tomografia axial. o exame de ima292

gem ideal para o diagnstico e o estadiamento da pancreatite aguda e do abdmen agudo vascular e para o estudo de colees lquidas, intra-abdominais. A distenso abdominal por gases, fator que dificulta o exame ultra-sonogrfico, no empecilho para a tomografia computadorizada, devendo ser o exame preferido, se tal anormalidade for detectada ao exame do abdmen. A tomografia computadorizada permite a deteco de leses inflamatrias (apendicite, diverticulite e abscessos), neoplsicas (clon, pncreas), vasculares (trombose de veia porta, pileflebite e aneurismas) e de hemorragias peritoneais e retroperitoneais (rotura de rgos, trauma). Ultra-sonografia. Sendo um exame absolutamente incuo, sem contra-indicaes, de baixo custo, disponvel na maioria dos hospitais e capaz de fornecer, com rapidez, imagens muito teis para o diagnstico do abdmen agudo, a ultra-sonografia um aliado indispensvel para o clnico. Modelos portteis de aparelhos de ultra-sonografia permitem que o exame de imagem seja feito em seguida ao exame fsico, no prprio leito do paciente, propiciando maior rapidez para a obteno do diagnstico. Embora pleno de facilidades, o exame ultra-sonogrfico exige muita capacitao do profissional que o faz e o interpreta. A ingesto prvia de uma refeio no representa contra-indicao para o exame, mas o radiologista deve ser informado da composio e do horrio da ltima refeio. A maior dificuldade para o exame, como j mencionado, a distenso do abdmen por gases. A ultrasonografia exame, particularmente, til para confirmar ou afastar hipteses diagnsticas, de causas de abdmen agudo inflamatrio. As apendicites, as colecistites, as diverticulites, a gravidez ectpica e as doenas inflamatrias plvicas e do trato urinrio so diagnosticadas com segurana. Complicaes do tipo abscessos, empiemas e perfuraes podem, tambm, ser identificadas pela ultra-sonografia. , tambm, o exame de imagem de escolha nas pacientes grvidas. Ressonncia magntica. O desenvolvimento de novos equipamentos e tcnicas de ressonncia magntica permitiu que a aquisio de imagens seja feita em menos de 25 seg, o que a torna perfeitamente vivel, numa condio que exige diagnstico feito em curtos intervalos de tempo e, alm disso, reduz os artefatos produzidos pela movimentao do paciente. A ressonncia magntica, contrastada com gadolnio, indicada como uma alternativa tomografia compu-

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tadorizada, na avaliao e no estadiamento da pancreatite aguda, quando houver intolerncia do paciente a contrastes iodados ou insuficincia renal. A ressonncia magntica, ainda, permite a identificao da causa determinante mais freqente de pancreatite aguda, ou seja, a litase no coldoco. Portanto, uma indicao adicional ser feita, na necessidade de avaliao das vias biliares. A ressonncia magntica ser til, tambm, para a avaliao de colangites e de abscessos hepticos. O emprego da ressonncia magntica, no diagnstico da causa de abdmen agudo, restringe-se, praticamente, avaliao das afeces do pncreas e das vias biliares e no suplanta os resultados da tomografia computadorizada, a no ser nas condies especificadas acima.

OUTROS PROCEDIMENTOS A lavagem peritoneal til para o diagnstico da presena de hemoperitnio, decorrente de rotura de rgos, da presena de pus ou outros materiais provenientes de rotura ou perfuraes de rgos tubulares. A laparoscopia pode ser til para separar doenas que tm indicao de tratamento clnico daquelas que devem ser tratadas por meio da cirurgia. Como exemplo, em mulher em idade frtil e peritonite no quadrante inferior direito, permite diferenciar uma apendicite aguda de uma salpingite aguda ou da rotura de folculo ovariano. A laparotomia exploradora est indicada na suspeita de rotura de rgos ou de aneurisma e em outras condies em que o retardo de uma interveno poder pr em grave risco a vida do paciente.

MENEGHELLI UG. Elements for diagnosis of the acute abdomen. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 283-293, apr./dec. 2003.

ABSTRACT - The present review shows that a detailed anamnesis of the current episode and the previous clinical history, as well as an efficient physical examination, continue to be the main elements for the detection of an acute abdomen and for the diagnosis of the respective cause. It also indicates that, for a better performance, the physician should have good anatomical knowledge and should always keep in mind the countless causes an acute abdomen may have. The main laboratory tests and imaging exams (radiographic, ultrasonographic and magnetic resonance) are pointed out as precious elements for the physician to be able to complete a definitive diagnosis. It should be emphasized that the complementary tests requested and their interpretation should be guided by a well conducted clinical observation. In view of the possible severity of an acute abdomen, good therapeutic results will depend on the precision of the diagnosis and on the rapid execution of the appropriate procedures for the solution of the problem. UNITERMS - Abdomen, Acute. Diagnosis, Clinical. Tests, Complementary.

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