PEMERINTAH KABUPATEN /KOTA

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN .......................
SD NEGERI BALEWANGI 1
Alamat: .

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 421.2/SD.24/2012

Kepala SD Negeri Balewangi 01 menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

Nama : ....................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................
NISN : ....................................
Jenis Kelamin : ....................................
Kelas : ....................................
Sekolah : ....................................

Berdasarkan catatan pada kami bahwa siswa tersebut berkelakuan baik dan tidak
terlibat pada penyalahgunaan Narkotika, Alkohol, Psikotrapika, dan Zat Aditif
(NAPZA) yang dapat merusak moral dan kesehatan.

Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dipergunakan sebagai bahan
persyaratan mengikuti seleksi siswa baru pada sekolah lanjutan (SMP).

Cisurupan, Juni 2012

Kepala Sekolah,

...................................
NIP