SURAT PENYERAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

I. : Umur ....... tahun, Pekerjaan ..................................
kewarganegaraan Indonesia, bertempat tinggal
di ....................................................................................
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
(yang menyerahkan).
II. : Umur ....... tahun, Pekerjaan ......................................
kewarganegaraan Indonesia, bertempat tinggal
di ....................................................................................yg
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (yang
menerima penyerahan).

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK
KEDUA telah menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa:
Sebidang/ sebagian : Tanah pertanian/ perumahan
Yang dikuatkan dengan : Surat Pernyataan, tanggal ............
Luasnya : ± ....................M/Hektar
Terletak di a. Desa/Kelurahan :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten :
d. Provinsi :
dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara berbatasan dengan tanah :
Timur berbatasan dengan tanah :
Selatan berbatasan dengan tanah :
Barat berbatasan dengan tanah :
2. Bahwa penyerahan ini meliputi pula bangunan dan atau tanam tumbuh yang berada diatasnya.
3. Penyerahan ini dilakukan dengan/ tanpa ganti rugi sebesar Rp. ..............................,- yang
telah diterima sepenuhnya oleh PIHAK PERTAMA, dan Surat Penyerahan ini juga berlaku
sebagai tanda bukti penerimaannya.
4. PIHAK PERTAMA menjamin bahwa tanah, bangunan, serta tanam tumbuh yang berada
diatasnya tidak dikenakan suatu sitaan atau tersangkut sebagai jaminan hutang piutang atau
tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun juga.
5. Dengan terjadinya penyerahan ini, maka segala akibat, hak dan kewajiban yang berhubungan
dengan penguasaan tanah tersebut menjadi tanggung jawab sepenuhnya PIHAK KEDUA.
Demikian Surat Penyerahan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata penyerahan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Nunukan, 17 Februari 2022