Kepada Yth.

Ketua Umum DPD PPNI

c.q Ketua DPD PPNI Kabupaten Pulang Pisau

di – Pulang Pisau

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap (Gelar) :

Alamat (Sesuai KTP) :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan Terakhir, Tahun Lulus :

Nama Perguruan Tinggi :

NIRA PPNI :

No. STR :

Tanggal Kadaluarsa STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk mengajukan
permohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) di Fasilitas Pelayanan Kesehatan ……….

……………………………………………………………………………………………..*)

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI yang masih berlaku
3. Fotocopy Ijazah terakhir Perawat
4. Fotocopy STR
5. Fotocopy Surat Keterangan Aktif Kerja dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Praktik

Demikian Permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Pulang Pisau, ……………………………………..

Pemohon

(……………………………………………………)

*) dituliskan Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan

*) mohon disusun di map snailhactar plastik