Anda di halaman 1dari 12

Jurnal Kesehatan

STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta


Homepage: jurnal.stikesbethesda.ac.id

ANALISIS DESKRIPTIF KELENGKAPAN DOKUMEN REKAM


MEDIS DI POLI RAWAT JALAN KIA RSUPN DR. CIPTO
MANGUNKUSUMO

Maimun*, Irda Sari


Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Politeknik Piksi Ganesha, Bogor, Jawa Barat,
Indonesia
Email: maemungmaemung4165@gmail.com

ABSTRAK
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan yang telah diberikan. Kelengkapan pengisian berkas rekam
medis dapat memudahkan tenaga kesehatan dalam memberikan tindakan atau pengobatan pasien
dan dapat dijadikan sebagai sumber informasi yang berguna bagi manajemen rumah sakit dalam
menentukan evaluasi serta pengembangan pelayanan kesehatan. Tujuan penelitian ini adalah untuk
mengetahui gambaran kelengkapan rekam medis di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo. Penelitian
ini merupakan penelitian kuantitatif dengan menggunakan cek list sesuai dengan Permenkes RI No.
269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis. Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah
observasi dengan pendekatan cross-sectional dan pengambilan datanya secara retrospektif. Hasil
dari penelitian ini menunjukkan bahwa indikator kelengkapan dokumen aspek identifikasi memiliki
kelengkapan di atas 85%, kelengkapan dokumen rekam medis aspek laporan penting medis
memiliki kelengkapan di atas 80%, sedangkan kelengkapan dokumen rekam medis aspek
autentifikasi dokter memiliki kelengkapan sekitar 38%. Hasil penelitian ini diharapkan agar rumah
sakit dapat mempertahankan kesadaran dan kedisiplinan petugas yang bertanggung jawab dalam
pengisian rekam medis sehingga sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
Kata Kunci: Rekam medis, kelengkapan dokumen, rawat jalan

ABSTRACT
Medical record is a file that contains records and documents of patient identity, examination results,
treatment, actions and services that have been provided. The completeness of filling out medical
record files can make it easier for health workers to provide actions or treatment of patients and
can be used as a useful source of information for hospital management in determining the evaluation
and development of health services. The purpose of this study was to describe the completeness of
medical records at Dr. Public Hospital. Cipto Mangunkusumo. This research is quantitative
research using a check list in accordance with the Minister of Health of the Republic of Indonesia
No. 269/Menkes/Per/III/2008 regarding medical records. The method used in this study is
observation with a cross-sectional approach and retrospective data collection. The results of this
study indicate that the completeness indicator of the identification aspect document has
completeness above 85%, the completeness of the medical record document for the important
medical report aspect has completeness above 80%, while the completeness of the medical record
document for the doctor's authentication aspect has completeness of about 38%. The results of this
study are expected that hospitals can maintain awareness and discipline of officers who are
responsible for filling out medical records so that they are in accordance with established
procedures.
Keywords: Medical records, complete documents, outpatient

13
Jurnal Kesehatan Volume 10 Nomor 1
e-ISSN: 2502-0439
p-ISSN: 2338-7947
Jurnal Kesehatan 14
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta
Homepage: jurnal.stikesbethesda.ac.id

PENDAHULUAN yang memeriksa serta penulisan yang


Rumah Sakit merupakan lembaga mempengaruhi keterbacaan. Keadaan ini
kesehatan yang kompleks dan memerlukan akan mengakibatkan dampak bagi intern
suatu sistem informasi baik dalam rumah sakit dan ekstern rumah sakit,
menjalankan aktivitasnya. Rekam medis karena hasil pengolahan data menjadi dasar
merupakan keharusan yang penting bagi pembuatan laporan berkaitan dengan
data pasien untuk diagnosis dan terapi, penyusunan berbagai perencanaan rumah
namun dalam perkembangannya rekam sakit, pengambilan keputusan oleh
medis dapat digunakan untuk kepentingan pimpinan khususnya evaluasi pelayanan
pendidikan dan penelitian serta untuk yang telah diberikan yang diharapkan hasil
masalah hukum (Nu raini, 2015 ). evaluasinya akan menjadi lebih baik
(Wirajaya, 2019).
Permenkes No:
269/Menkes/Per/III/2008 rekam medis Ketidaklengkapan rekam medis menjadi
adalah berkas yang berisi catatan dan salah satu masalah karena rekam medis
dokumen identitas pasien, hasil merupakan catatan data yang dapat
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan memberikan informasi mengenai tindakan
pelayanan yang telah diberikan oleh pada pasien. Berkas rekam medis bertujuan
tenaga Kesehatan ke pasien. Kelengkapan untuk menunjang tercapainya tertib
pengisian berkas rekam medis dapat administrasi dalam upaya peningkatan
memudahkan tenaga kesehatan lain dalam mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit,
memberikan tindakan atau pengobatan maka pengisian rekam medis haruslah diisi
pasien, serta dapat dijadikan sebagai dengan lengkap sehingga dapat
sumber informasi yang berguna bagi menghasilkan informasi yang akurat
manajemen rumah sakit dalam menentukan (Swari dkk, 2019).
evaluasi dan pengembangan pelayanan Salah satu indikator mutu rumah sakit di
kesehatan (Hatta, 2012). area klinik adalah kelengkapan pengisian
Masalah yang sering timbul dalam rekam medis 24 jam sejak setelah selesai
pengisian rekam medis adalah dalam pasien rawat inap (KARS, 2012).
proses pengisiannya tidak lengkap, Mengingat pentingnya rekam medis dalam
penulisan dokter yang kurang spesifik menciptakan informasi yang
mengenai diagnosa, dutentifikasi dokter berkesinambungan, maka penulis tertarik
untuk meneliti tentang gambaran

Jurnal Kesehatan Volume 10 Nomor 1


e-ISSN: 2502-0439
p-ISSN: 2338-7947
Jurnal Kesehatan 15
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta
Homepage: jurnal.stikesbethesda.ac.id

kelengkapan dokumen rekam medis di dalam penelitian ini adalah observasi dan
RSUPN Dr. Cipto mangunkusumo tahun pengambilan datanya secara retrospektif.
2021. Indikator rekam medis dikatakan lengkap
apabila memenuhi kelengkapan sesuai
METODE PENELITIAN dengan Permenkes RI No.
269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam
Metode yang digunakan yaitu analisis
medis. Apabila rekam medis belum
kuantitatif dengan pendekatan cross-
lengkap setelah pasien selesai pelayanan
sectional menggunakan cek list sesuai
atau perawatan dengan batas waktu
dengan Permenkes RI No.
pelengkapan rekam medis 2x24 jam
269/Menkes/Per/III/2008 yaitu aspek
dokumen dikembalikan ke poli KIA RSUPN
Identifikasi yang terdiri dari nomor rekam
Dr. Cipto Mangunkusumo dapat
medis, nama, jenis kelamin, umur, agama,
dikategorikan sebagai IMR (Incomplete
status perkawinan, nama keluarga dan
Medical Record). Penilaian indicator
alamat serta ditambah dengan data Nomor
kelengkapan dilakukan menggunakan data
Induk Kependudukan (NIK) dalam
rekam medis Poli Rawat jalan Kesehatan
penulisan rekam medis di RSUPN Dr.
Ibu dan Anak (KIA) di RSUPN Dr. Cipto
Cipto Mangunkusumo. Laporan penting
Mangunkusumo Jakarta. Data penelitian
medis terdiri dari anamnesa, gejala klinis,
ini menggunakan 3 trimester di tahun 2021
pemeriksaan fisik, diagnosa, pengisian
yaitu januari sampai September 2021. Data
terapi, informed consent, tindakan medis
rekam medis tersebut telah melewati
dan riwayat rawat inap. Autentifikasi
proses cleaning data sehingga data valid
dokter terdiri dari nama dokter dan tanda
berjumlah 34.115 pasien dari 70.063
tangan dokter serta terakhir menilai
pasien. Pengecekan dan duplikasi data
pendokumentasian yang terdiri dari
merupakan proses pembersihan data agar
penulisan keterbacaan dan pembetulan
dalam pengolahan data tidak terdapat data
kesalahan.
yang sama dalam 1 bulan melalui nomor
Jenis penelitian yang digunakan adalah rekam medis.
penelitian deskriptif dengan pendekatan
cross-sectional yaitu menggambarkan
tabulasi hasil penelitian sesuai keadaan
yang sebenarnya. Metode yang di gunakan

Jurnal Kesehatan Volume 10 Nomor 1


e-ISSN: 2502-0439
p-ISSN: 2338-7947
Jurnal Kesehatan 16
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta
Homepage: jurnal.stikesbethesda.ac.id

HASIL PENELITIAN terdiri dari anamnesa, gejala klinis,


Hasil penelitian tentang kelengkapan pemeriksaan fisik, diagnosa, pengisian
rekam medis terdiri dari identifikasi yang terapi, informed consent, tindakan medis
terdiri dari nomor rekam medis, nama, jenis dan riwayat rawat inap. Autentifikasi
kelamin, umur, agama, status perkawinan, dokter terdiri dari nama dokter dan tanda
nama keluarga dan alamat serta ditambah tangan dokter serta terakhir menilai
dengan data NIK dalam penulisan rekam pendokumentasian yang terdiri dari
medis di RSUPN Dr. Cipto penulisan keterbacaan dan pembetulan
Mangunkusumo. Laporan penting medis kesalahan.

Tabel 1. Karakteristik Responden dalam Rekam Medis


Characteristics Jumlah (n=34.115) Percentage
Identifikasi
Nomor rekam medis
Lengkap 34.115 100
Tidak lengkap 0 0
Nama pasien
Lengkap 34.115 100
Tidak lengkap 0 0
Jenis kelamin
Lengkap 34.115 100
Tidak lengkap 0 0
Usia
Lengkap 34.114 99,99
Tidak lengkap 1 0,001
Agama
Lengkap 33.677 98,72
Tidak lengkap 438 1,28
Status pernikahan
Lengkap 34.086 99,91
Tidak lengkap 29 0,09
Nama keluarga
Lengkap 31.613 92,67
Tidak lengkap 2.502 7,33
Alamat
Lengkap 33.707 98,80
Tidak lengkap 408 1,20
NIK
Lengkap 29.373 86,10
Tidak lengkap 4.742 13,90
Laporan Penting Medis
Diagnosa
Lengkap 28.162 82,55
Tidak lengkap 5.953 17,45

Jurnal Kesehatan Volume 10 Nomor 1


e-ISSN: 2502-0439
p-ISSN: 2338-7947
Jurnal Kesehatan 17
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta
Homepage: jurnal.stikesbethesda.ac.id

Tindakan Medis (Diagnosa Keluar)


Lengkap 28.052 82,23
Tidak Lengkap 6.063 17,77
Riwayat Rawat Inap (Unit Rawat Akhir)
Lengkap 34.085 99,91
Tidak Lengkap 30 0,09
Autentifikasi Dokter
Nama Dokter
Lengkap 13.053 38,26
Tidak Lengkap 21.062 61,74

Berdasarkan tabel 1. Diketahui penduduk Indonesia juga terintegrasi


kelengkapan rekam medis ditentukan dengan Jaminan Kesehatan sehingga
berdasarkan Permenkes RI No. jika dilihat berdasarkan kelengkapan,
269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam NIK mencapai 86,10%.
medis. Kelengkapan pengisian identitas pada
a. Identifikasi lembar rekam medis sangat penting
Merupakan indikator pertama dalam untuk menentukan milik siapa
kelengkapan rekam medis. Identifikasi lembaran tersebut. Lembar identitas
terdiri dari nomor rekam medis, nama pasien dapat menjadi alat untuk
pasien, jenis kelamin, usia, agama, identifikasi pasien secara spesifik.
status pernikahan, nama keluarga dan Setiap lembaran data sosial pasien
alamat. Data di RSUPN Dr. pada berkas rekam medis minimal
Ciptomangun Kusumo menunjukkan memuat data berupa nomor rekam
Nomor rekam medis, nama pasien dan medis, nomor registrasi, nama pasien,
jenis kelamin lengkap 100% terisi jenis kelamin, tempat dan tanggal
namun kelengkapan untuk variabel lahir, agama, alamat lengkap, status
usia hanya mencapai 99,99%, agama perkawinan, dan pekerjaan pasien
98,72%, status pernikahan 99,91%, (Wijaya dan Dian, 2017).
nama keluarga 92,67% dan alamat b. Laporan Penting Medis
98,80%. Terdapat tambahan Merupakan Indikator kedua yaitu
identifikasi yaitu berdasarkan Nomor tentang kelengkapan laporan medis
Induk kependudukan (NIK) karena yang diinput oleh tenaga Kesehatan.
NIK sebagai pengenal dan kode unik Kelengkapan laporan medis jika

Jurnal Kesehatan Volume 10 Nomor 1


e-ISSN: 2502-0439
p-ISSN: 2338-7947
Jurnal Kesehatan 18
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta
Homepage: jurnal.stikesbethesda.ac.id

berdasarkan Permenkes RI No. rekam medis antara lain diagnosis


269/Menkes/Per/III/2008 tentang utama, keadaan keluar, tanggal masuk
rekam medis berisi tentang anamnesa, Rumah Sakit, jenis operasi, laporan
gejala klinis, pemeriksaan fisik, operasi, dan informed consent.
diagnose, pengisian terapi, informed Laporan tersebut akan memberikan
consent, tindakan medis dan riwayat informasi tentang tindakan yang
rawat inap. Namun karena dilakukan oleh dokter dan perawat
keterbatasan penginputan yang berlaku dalam merawat pasien, sehingga
di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, diharapkan memuat informasi yang
data yang terekap hanya diagnosa, akurat, lengkap, dan dapat dipercaya
Tindakan medis dan Riwayat rawat (Giyatno dan Rizkika, 2020).
inap. Jika dilihat dari status pasien, c. Autentifikasi Dokter
semua indikator kelengkapan laporan Autentifikasi dokter yang dilakukan
medis telah terpenuhi semua namun oleh dokter pemeriksa pasien.
jika dilihat berdasarkan rekapan data Autentifikasi dokter jika berdasarkan
rekam medis hanya beberapa variabel Permenkes RI No.
yang terpenuhi salah satunya 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
dikarenakan Poli yang yangjadi tempat rekam medis berisi tentang nama
penelitian merupakan poli rawat jalan dokter dan tanda tangan dokter.
sehingga pasien yang akan menjalani Namun penginputan data tidak dapat
rawat inap akan di rujuk ke poli sesuai menyertakan tanda tangan pasien
kebutuhan pasien. Jika dilihat dari sehingga hanya menggunakan nama
kelengkapan, diagnosa mencapai dokter pemeriksa/dokter penanggung
82,55%, tindakan medis mencapai jawab. Jika dilihat berdasarkan
82,23% serta riwayat rawat inap kelengkapan data nama dokter sebesar
sebesar 99,91%. 38,26%.
Kelengkapan pengisian yang laporan Autentifikasi dalam hal ini yaitu dokter
penting pada berkas rekam medis atau perawat yang memiliki
rawat inap meliputi data yang sifatnya kewenangan untuk mengisi berkas
sangat penting dalam memantau rekam medis pasien. Autentifikasi
perkembangan penyakit pasien. Data dapat berupa nama terang, tanda
laporan yang penting dalam berkas tangan, cap/stempel dan inisial yang

Jurnal Kesehatan Volume 10 Nomor 1


e-ISSN: 2502-0439
p-ISSN: 2338-7947
Jurnal Kesehatan 19
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta
Homepage: jurnal.stikesbethesda.ac.id

dapat diidentifikasi dalam rekam terjadi kesalahan pencatatan dalam


medis atau kode seseorang untuk berkas rekam medis tidak dibenarkan
komputerisasi. Autentifikasi dalam hal untuk melakukan penghapusan dengan
pengisiannya di berkas rekam medis cara apa pun. Untuk mengkoreksinya
berkaitan dengan dokter penanggung adalah dengan cara bagian yang salah
jawab pasien dan perawat yang digaris (dicoret) namun, catatan
menangani pasien selama perawatan tersebut harus masih bisa terbaca.
rawat inap (Arimbi dkk, 2021). Kemudian diberi catatan di
sampingnya bahwa catatan tersebut
d. Pendokumentasian salah. Terakhir ditambahkan paraf dari
Merupakan Indikator terakhir namun petugas yang bersangkutan.
tidak ditampilkan di tabel karena data
tersebut tidak terinput di data rekam
PEMBAHASAN
medis RSUPN Dr. Cipto
Mangunkusumo. Penilaian indikator Pelayanan di rumah sakit tidak hanya

pendokumentasian yaitu penulisan dinilai hanya dari aspek pelayanan medis

keterbacaan dan pembetulan saja, namun juga pada pelayanan

kesalahan. Variabel penulisan penunjang seperti pengelolaan rekam

keterbacaan diverifikasi oleh petugas medis di rumah sakit yang merupakan salah

rekam medis sendiri sambal satu indikator mutu pelayanan rumah sakit

menginput data rekam medis. Variabel yang dapat diidentifikasi melalui

pembetulan kesalahan merupakan kelengkapan pengisian dokumen rekam

kelanjutan dari keterbacaan yaitu jika medis (Rahmatiqa, Pardede, & Handayani,

sudah tidak terbaca, tidak terisi di 2019).

dalam status pasien maka status pasien Identitas pasien minimal terdiri dari nama
akan dikembalikan ke poli rawat jalan pasien dan nomor rekam medis. Jika suatu
KIA untuk dilakukan pembetulan. formulir terdiri dari beberapa lembar maka
Pencatatan dalam berkas rekam medis harus dicantumkan identitas pasien pada
harus selalu dilakukan dengan cara setiap lembarnya dan jika suatu formulir
yang benar karena berkas rekam medis memiliki format cetakan bolak balik, maka
merupakan catatan penting yang harus harus dicantumkan identitas pasien pada
diperhatikan penelitiannya. Apabila masing-masing muka dari formulir

Jurnal Kesehatan Volume 10 Nomor 1


e-ISSN: 2502-0439
p-ISSN: 2338-7947
Jurnal Kesehatan 20
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta
Homepage: jurnal.stikesbethesda.ac.id

tersebut. Hal ini untuk menghindari Ketidaklengkapan berkas rekam medis


“hilang”nya identitas pasien apabila merupakan tidak terisinya diagnosis dan
formulir yang asli tersebut digandakan atau catatan-catatan klinis pada lembar
di fotokopi menjadi tidak bolak balik. ringkasan medis (Maliki dkk, 2018).
Identitas pasien dapat pula dilengkapi
Adapun akibat yang dapat ditimbulkan dari
dengan nama, nomor rekam medis, tanggal
ketidaklengkapan pengisian berkas rekam
lahir, jenis kelamin dan alamat lengkap
medis adalah petugas akan kesulitan dalam
paisen. Apabila ada lembaran yang tanpa
dalam mengidentifikasi pasien, petugas
identitas harus di review untuk menentukan
akan kesulitan untuk menentukan tindakan
milik siapa lembar tersebut. (Sudra, 2017)
pengobatan atau terapi selanjutnya yang
Salah satu parameter untuk menentukkan akan dilakukan kepada pasien, apabila ada
mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit audit medis maka tim pelaksana audit
adalah data atau informasi dari rekam medis tidak bisa mengetahui apakah
medis yang baik dan lengkap. Indikator standar dan prosedur yang telah ditetapkan
mutu rekam medis yang baik dan lengkap sudah dilaksanakan atau belum,
adalah kelengkapan isi, akurat, tepat waktu berpengaruh terhadap klaim BPJS atau
dan pemenuhan aspek persyaratan hukum. asuransi, apabila rumah sakit tersangkut
Rekam medis memiliki fungsi untuk kasus hukum maka akan menjadi
memelihara dan menyediakan informasi permasalahan bila berkas rekam medis
bagi semua pihak yang terlibat dalam tidak terisi dengan lengkap dan
memberikan pelayanan kesehatan kepada berpengaruh terhadap nilai akreditasi yang
pasien. Rekam medis adalah berkas yang didapatkan rumah sakit karena tidak
berisikan catatan dan dokumen tentang terpenuhi salah satu point syarat kelulusan
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, akreditasi (Wirajaya dan Nuraini, 2019).
tindakan dan pelayanan yang telah
Rekam medis merupakan dokumen penting
diberikan kepada pasien (Fauziah Ajeng,
bagi rumah sakit, sehingga dalam pengisian
2014).
data (registrasi) pasien harus dilengkapi
Rekam medis yang bermutu dapat dilihat dengan data lengkap dan akurat (Saleh,
dari kelengkapan isian rekam medis, 2019). Karena hal utama yang perlu
keakuratan, ketepatan catatan rekam medis, diperhatikan dalam registrasi sendiri yaitu
ketepatan waktu dan pemenuhan kelengkapan data pasien dan kecocokan
persyaratan aspek hukum. antara kartu pengenal pasien (KTP) dan

Jurnal Kesehatan Volume 10 Nomor 1


e-ISSN: 2502-0439
p-ISSN: 2338-7947
Jurnal Kesehatan 21
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta
Homepage: jurnal.stikesbethesda.ac.id

kartu BPJS bagi pasien BPJS, serta syarat- informasi yang akurat tentang penyakit
syarat yang dibutuhkan lainnya. Jika terjadi pasien. Selain itu, rekam medis juga dapat
kesalahan data pasien maka pengklaiman menjadi alat bantu dalam mengawal
tidak bisa dilakukan kepada pihak BPJS pelayanan sesuai dengan pedoman praktik
(Triwardani, 2017). Hal ini juga dapat klinis serta menghasilkan rencana
menimbulkan kerugian bagi pihak rumah pelayanan. Banyak sekali faktor faktor
sakit. Pengisian rekam medis merupakan yang mempengaruhi kelengkapan rekam
tanggung jawab dokter pemberi pelayanan medis pasien rawat inap. Penelitian yang
dan semua tenaga medis yang terlibat dilakukan oleh Ulfa mendapatkan bahwa
dalam pemberian pelayanan kesehatan terdapatbeberapa akar penyebab
kepada pasien. Apabila pengisian rekam ketidaklengkapan rekam medis diantaranya
medis tidak lengkap baik itu diagnosis adalah waktu yang kurang dari tenaga
penyakit pasien, nama dan tanda tangan kesehatan untuk mengisi rekam medis,
dokternya, maka suatu saat jika terjadi tidak adanya sanksi apabila rekam medis
kesalahan dalam diagnosis tidak dapat tidak terisi dengan lengkap, kurangnya
dipertanggungjawabkan dari segi sosialisasi SPO dan juga kurang
hukumnya (Lisnawaty & Andisiri, 2018). disipilinnya perawat dan dokter dalam
Oleh karena itu, seharusnya pengisian mengisi rekam medis secara lengkap (Siti
rekam medis harus dilakukan seluruh Nadya, 2017). Di sisi lain penelitian yang
tenaga medis yang menangani pasien dilakukan oleh Anggraini menyebutkan
dengan lengkap, jelas dan benar agar bisa bahwa terdapat faktor utama
dipertanggungjawabkan. Hal yang paling ketidaklengkapan rekam medis pasien
terpenting dalam analisis isi rekam medis rawat inap yaitu kurangnya sarana dan
adalah melihat kelengkapan pengisian prasarana yang memadai dari rekam medis
formulir-formulir yang seharusnya dan belum adanya SOP yang mengatur
dilengkapi. tentang kelengkapan rekam medis
(Anggraini, 2017).
Rekam medis juga mampu
menggambarkan sebuah penyakit sehingga Kualitas rekam medis sangat penting
dalam hal ini rekam medis menjadi karena ikut juga menentukkan mutu
pendukung diagnostik kerja. Pengambilan pelayanan yang ada di rumah sakit. Hal ini
keputusan tentang diagnosis dan mengingat rekam medis merupakan salah
pengobatan juga harus didasarkan pada satu standar yang harus dipenuhi oleh

Jurnal Kesehatan Volume 10 Nomor 1


e-ISSN: 2502-0439
p-ISSN: 2338-7947
Jurnal Kesehatan 22
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta
Homepage: jurnal.stikesbethesda.ac.id

rumah sakit untuk mendapatkan predikat nama dokter hanya memiliki kelengkapan
akreditasi (Christy, 2020). Rekam Medis sekitar 38%.
pada dasarnya merupakan informasi medis
Ucapan Terima Kasih
dari seorang pasien yang bersumber dan
Penulis mengucapkan terima kasih kepada
dicatat atau direkam oleh para tenaga
RSUPN DR. Cipto Mangunkusumo yang
kesehatan di rumah sakit. Informasi
telah memberikan akses data rekam medis
tersebut akan dijadikan dasar di dalam
pasien untuk penelitian ini. Penulis juga
menentukan tindakan lebih lanjut dalam
menyampaikan terima kasih kepada semua
upaya pelayanan maupun tindakan lainnya
pihak yang telah memberikan masukan
yang diberikan kepada pasien. Jadi rekam
dalam penulisan ini.
medis bukan hanya sebagai catatan atau
keterangan tertulis, tetapi lebih bermakna
Konflik Kepentingan
sebagai dokumen medis karena dokumen
Tidak ada konflik kepentingan dalam
tersebut mempunyai makna yang lebih luas
penelitian ini dan publikasi artikel ini.
dari sekadar catatan.

Daftar Pustaka
Anggraini, A. 2017. Faktor Faktor
KESIMPULAN
Penyebab Ketidaklengkapan Resume
Penelitian ini menunjukkan bahwa dari Medis Pasien Rawat Inap di Rumah
indikator kelengkapan dokumen aspek Sakit Griya Waluya Ponogoro. Stikes
identifikasi yaitu nomor rekam medis, Buana Husada Ponorogo.
nama pasien, jenis kelamin, usia, agama, Arimbi, AD, Muflihatin I, Muna N.
status pernikahan, nama keluarga, alamat, Analisis Kuantitatif Kelengkapan
dan NIK hampir semuanya memiliki Pengisian Formulir Informed
kelengkapan diatas 85%. Selain itu Consent Rumkital DR. Ramelan
kelengkapan dokumen rekam medis aspek Surabaya. Jurnal Rekam Medik dan
laporan penting medis yaitu diagnosa, Informasi Kesehatan 2021, 2(2):221-
Tindakan medis, dan riwayat rawat inap 229.
memiliki kelengkapan diatas 80%. Christy, J. Mutu Pelayanan Petugas Rekam
Sedangkan kelengkapan dokumen rekam Medis terhadap Tingkat Kepuasan
medis aspek autentifikasi dokter yaitu Pasien BPJS Rawat Jalan di Rumah
Sakit Umum IPI Medan Tahun 2019.

Jurnal Kesehatan Volume 10 Nomor 1


e-ISSN: 2502-0439
p-ISSN: 2338-7947
Jurnal Kesehatan 23
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta
Homepage: jurnal.stikesbethesda.ac.id

Jurnal Ilmiah Perekam dan Informasi Maliki A, Saimi, Purnama H. Analisis


Kesehatan Imelda 2020,5(2):181- Ketidaklengkapan Dokumen Rekam
186. Medis pada Kasus Rawat Inap di
Giyatno and Rizkika, M. Y. 2020. Analisis RSUD Patut Patuh Patju Gerung.
Kuantitatif Kelengkapan Dokumen Jurnal Kesehatan Qomarul Huda
Rekam Medis Pasien Rawat Inap 2018,6(1):17-23.
Dengan Diagnosa Fracture Femur Di Nuraini, N. Analisis Sistem
RSUD Dr. RM Djoelham Binjai. Penyelenggaraan Rekam Medis di
Jurnal Ilmiah Perekam dan Informasi Instalasi Rekam Medis RS “X”
Kesehatan Imelda, 5(1):62-71. Tangerang Periode April-Mei 2015.
Hatta, Gemala R., (ed.) 2012, Pedoman Jurnal ARSI 2015, 1(3): 147-158.
Manajemen Informasi Kesehatan di Rahmatiqa, C., Pardede, R., & Handayani,
Sarana Pelayanan Kesehatan: Revisi R. Y. 2019. Peningkatan
Buku Petunjuk Teknis Pengetahuan Masyarakat tentang
Penyelenggaraan Rekam Medis. Pemberian ASI Ekslusif di Wilayah
Medical Record Rumah Sakit (1991) Kerja Puskesmas Alai. Jurnal
dan Pedoman Pengelolaan Rekam Abdimas Saintika, 1(1), 89-9.
Medis Rumah Sakit di Indonesia Saleh, I. C. 2019. Faktor-faktor
(1994, 1997), edk 2, Penerbit ketidaklengkapan rekam medis rawat
Universitas Indonesia, UI-Press, inap dan implikasinya terhadap
Jakarta. keberlangsungan finansial di rs
KARS, 2012. Instrumen Akreditasi RS swasta x. Universitas Pelita Harapan.
Standar Akreditasi Versi 2012. Siti Nadya, U. 2017. Faktor Faktor yang
Jakarta Mempengaruhi Kelengkapan Rekam
Lisnawaty, L., & Andisiri, W. O. S. N. Medis Rawat Inap dengan
2018. Studi Proses Pengajuan Klaim Menggunakan Diagram Fishbone di
Pasien BPJS Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Pertamina Jaya.Jurnal
Rumah Sakit Umum Daerah Kota INOHIM, 5(1).
Kendari Tahun 2017. (Jurnal Ilmiah Sudra, RI. 2017. Rekam Medis.
Mahasiswa Kesehatan Masyarakat). Yogyakarta: Universitas Terbuka.
2(6):1-17. Swari, SJ, dkk. Analisis Kelengkapan
Pengisian Berkas Rekam Medis

Jurnal Kesehatan Volume 10 Nomor 1


e-ISSN: 2502-0439
p-ISSN: 2338-7947
Jurnal Kesehatan 24
STIKES Bethesda Yakkum Yogyakarta
Homepage: jurnal.stikesbethesda.ac.id

Pasien Rawat Inap RSUP Dr. Kariadi Informasi Kesehatan Indonesia


Semarang. ARTERI: Jurnal Ilmu (JMIKI), 7(2), 165.
Kesehatan 2019, 1(1):50-56. Wirajaya, MKM. Faktor-Faktor yang
Triwardani, Y. 2017. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Ketidaklengkapan
Berhubungan dengan Kepuasan Rekam Medis Pasien pada Rumah
Pasien BPJS pada Pelayanan di Sakit di Indonesia. Jurnal
Puskesas Pamulang. Jakarta: Manajemen Informasi Kesehatan
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Indonesia 2019, 7(2): 158-165.
Kesehatan syarif Hidayatullah.
Wijaya, L. & Dan, S. Informasi Kesehatan
II: Informasi Kesehatan II: 2017.
Wirajaya, M. K., & Nuraini, N. 2019.
Faktor Faktor yang Mempengaruhi
Ketidaklengkapan Rekam Medis
Pasien pada Rumah Sakit di
Indonesia. Jurnal Manajemen

Jurnal Kesehatan Volume 10 Nomor 1


e-ISSN: 2502-0439
p-ISSN: 2338-7947