Referncia em FISIOTERAPIA na Internet www.fisioweb.com.br Trabalho realizado por: - Raphael Silveira Vasconcelos E-mail: raphael_s_v@yahoo.com.

br - Cludia Soares dos Santos - Lilianne Nakayama Bognar - Marina Ganimi Forn - Paula Almada Gouva

* Trabalho realizado por alunos da Universidade Presidente Antnio Carlos. Orientador: Artur Laizo.

A ATUAO DA FISIOTERAPIA NA DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA Resumo: Introduo: a doena pulmonar obstrutiva crnica uma das principais causas de morte no mundo e compromete em muito a qualidade de vida de seus portadores. A organizao Mundial da Sade estima que a doena pulmonar obstrutiva crnica mata mais de 2,75 milhes de pessoas a cada ano. Objetivo: mostrar a importncia da fisioterapia junto a uma equipe multidisciplinar na melhora da qualidade de vida do portador de doena pulmonar obstrutiva crnica. Materiais e mtodos: foi realizada uma pesquisa bibliogrfica feita em referncias nacionais e internacionais obtida nas bases de dados MEDILINE e SCIELO especificas dos anos de 1994 a 2004. Concluso: O presente estudo comprova a atuao da fisioterapia na melhora da sobrevida do paciente , aumentando a capacidade de ventilao/perfuso , reeducando postura e msculos inspiratrios e expiratrios e dando maior independncia ao paciente , sendo que os resultados so ainda melhores se feitos com uma equipe multidisciplinar, para retirar a ansiedade , depresso e outras complicaes do paciente portador de DPOC.

1.INTRODUO A doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) uma das doenas com maior mortalidade e menos conhecida em todo o mundo. Alm de ser uma das principais causas de morte no mundo ela compromete em muito a qualidade de vida de seus portadores.1

A doena pulmonar obstrutiva crnica caracterizada pela limitao ao fluxo de gases na fase expiratria, podem ocorrer perodos de agudizao acompanhada de insuficincia respiratria aguda. Os episdios de agudizao esto associados com obstruo ao fluxo expiratrio, hiperinsuflao dinmica (leva ao encurtamento das fibras musculares do diafragma causando distoro geomtrica do trax e conseqente desvantagem mecnica) e fadiga da musculatura da bomba torcica.2 A DPOC uma doena devastadora que progressivamente prejudica a capacidade de respirar da pessoa. A Organizao Mundial de Sade estima que a DPOC mata mais de 2,75 milhes de pessoas a cada ano. Uma pessoa morre a cada 10 segundos de DPOC. A OMS coloca a DPOC como a quarta maior causa de morte em todo o mundo ao lado da AIDS/HIV e atrs das doenas cardacas, doenas crebro vasculares e pneumonia. No Brasil cerca de 40000 pessoas morrem anualmente da DPOC, cerca de sete milhes de brasileiros sofrem desta doena. A DPOC a doena respiratria de maior custo ao SUS.3 Estima-se que cerca de 10 milhes de norte-americanos tenham DPOC sendo que, destes, 7,5 milhes seriam portadores de bronquite crnica e 2,5 milhes sofreriam de enfisema.4 Existe variao internacional da taxa de mortalidade no DPOC, que baixa no Japo (73/100000 habitantes) e alta na Romnia (433/100000), o que pode ser explicado por hbitos tabagistas e uso de cigarros diferentes. 5 O hbito de fumar a principal causa da doena. No Brasil, 32% da populao adulta fumante. Estima-se que cerca de 15% dos fumantes de 1 mao/dia e 25% dos fumantes de 2 mao/dia tero DPOC futuramente se mantiverem o hbito tabgico.6 Mas h indicaes de que outros fatores ambientais possam contribuir para o seu surgimento. Entre eles, esto as infeces respiratrias repetidas, ocupaes de risco, poluio do ar, exposio passiva ao fumo e dietas (maior consumo de peixes). Outro fator de risco, principalmente para o enfisema, o fator gentico. Isto se deve comprovao de casos em que ocorre a deficincia de enzimas, relacionadas destruio do parnquima pulmonar.7 2.OBJETIVOS Esse estudo tem como objetivo mostrar a importncia da fisioterapia na melhora da qualidade de vida do portador da doena pulmonar obstrutiva crnica. 3.MATERIAIS E MTODOS Foi realizada uma pesquisa bibliogrfica feita em referncias nacionais e internacionais obtidas nas bases dados MEDLINE e SCIELO especficas dos anos de 1994 a 2004.

4.DISCUSSO 4.1-DPOC Esse conceito engloba duas entidades, a bronquite crnica e o enfisema pulmonar, sendo os pacientes acometidos geralmente pelos dois componentes simultaneamente, em grau varivel. O exame fsico pode ser normal. Os pacientes com enfisema mais pronunciado tendem a ser magros, taquipnicos, com trax em barril, timpanismo, utilizando os msculos acessrios da respirao. Aqueles em que predomina a bronquite crnica, por outro lado, tm tendncia obesidade, so menos dispnicos, cianticos, com sinais de insuficincia cardaca direta.8 O diagnstico de DPOC baseado na presena de sintomas, na histria de exposio a fatores de risco e na presena de limitao ao fluxo areo que no totalmente reversvel, pacientes que tenham tosse crnica e produo de escarro, com histria de exposio a fatores de risco, devem ter o fluxo areo testado, mesmo que no apresentem dispnia. Para o diagnstico e avaliao da DPOC, a espirometria o padro ouro, uma vez que ela padronizada, reprodutvel e objetiva. A gasometria arterial deve ser considerada em todos os pacientes com VEF1 menor que 30% do previsto ou com sinais clnicos sugestivos de insuficincia respiratria ou insuficincia cardaca direita.3 A oximetria de pulso permite uma avaliao no invasiva do grau de comprometimento das trocas gasosas. Em pacientes com saturao inferior a 90%, est indicada a coleta de sangue arterial para determinao das presses parciais de oxignio (PaO2) e gs carbnico (PaCO2). O diagnstico inclui ainda anlise de RX de trax, eletrocardiograma devido associao importante entre DPOC e doena cardaca e testes da funo pulmonar. A ausculta pulmonar tender a revelar diminuio do murmrio vesicular quando a obstruo for muito acentuada ou na presena de enfisema, crepitaes podem ser audveis particularmente nos pacientes bronquticos, durante as exacerbaes freqente a sinbilncia. 4.1.1- Enfisema Pulmonar um distrbio do pulmo caracterizado por destruio das estruturas pulmonares, mais notadamente as paredes alveolares distais aos bronquolos terminais. O tabagismo o agente etiolgico mais bvio do enfisema.9 O enfisema classificado em tipos especficos de acordo com a poro do cino ou principal lobo afetado pela doena. So eles: enfisema centrolobular, enfisema panlobular, enfisema parasseptal, enfisema paracicatricial. Os espaos areos formados tm uma rea reduzida para a troca gasosa e a sua distenso pode ter um efeito negativo na perfuso pulmonar. Com a destruio do tecido elstico nas paredes alveolares e entre os bronquolos respiratrios, a retrao elstica perdida resultando em reteno de ar e juntamente perde-se a trao radial que causa colapso precoce das vias areas na expirao, o que contribui para a

reteno de ar. Dentre os sinais e sintomas do enfisema temos: dispnia, tosse, expirao prolongada, inatividade fsica, uso dos msculos respiratrios acessrios, hiperinsuflao. Os sons respiratrios so distantes devido ao trax hiperinflado, mas os sons adventcios com sibilos e crepitaes no so bvios. O paciente freqentemente assume uma postura sentado e fletido para gente sobre os braos para possibilitar maior vantagem mecnica para os msculos inspiratrios acessrios.9 4.1.2- Bronquite Crnica definida como um distrbio em que a tosse do paciente produz escarro na maioria dos dias por no mnimo 3 meses consecutivos ao ano por pelo menos 2 anos. A obstruo das vias areas e a diminuio associada dos ndices de fluxo expiratrio so os principais eventos fisiopatolgicos provenientes da bronquite crnica. A obstruo das vias areas tem como causas principais a produo crescente de muco e o tamanho aumentado das glndulas, alm disso possveis alteraes inflamatrias, hipertrofia da musculatura lisa brnquica e perda da estabilidade da cartilagem brnquica podem adicionar obstruo.2 A obstruo claramente demonstrada pela diminuio do VEF1 e pelo aumento da resistncia das vias areas. A tosse o sintoma caracterstico e a tolerncia ao exerccio diminui lentamente. A evoluo da bronquite crnica caracteriza-se por infeces respiratrias, a expirao prolongada, sibilos e crepitaes durante a expirao, cianose e edema perifrico so as principais caractersticas fsicas do paciente com bronquite crnica. 4.2 EXACERBAES DA DPOC De acordo com Souza et al., contatou-se que a DPOC um fator extremamente limitante nas AVDs, pois ao aplicar o questionrio do hospital Saint George na doena respiratria (SGRQ) comprovou-se que um fator fidedigno de concluso de limitao destas nos portadores.10 Segudno Brunetto Et al. , portadores de DPOC tm menor capacidade de exerccio funcional , pois atravs de um teste de uma corrida de seis minutos , os pacientes de DPOC apresentaram diferena significativa entre a saturao de O2 em repouso durante o teste e a velocidade de caminhada a casa minuto em relao ao grupo controle.11 A tromboembolia pulmonar uma complicao que ocorre e confirmada em considervel nmero de necropsias de pacientes com graves broncopneumopatias crnicas. As exacerbaes da DPOC esto associadas com piora da qualidade de vida dos pacientes, com aumento da morbidade e da mortalidade, alm de poderem, como

ocorre nas bronquiectasias e na fibrose cstica, contribuir para a progresso da doena.12 4.3 TRATAMENTO E REABILITAO O programa de tratamento inclui uma srie de medidas desde as de carter profiltico at as destinadas correo das mltiplas alteraes. Todos os fatores que causam ou agravam a DPOC devem ser afastados ou combatidos. Nesse sentido essencial a supresso do fumo em face de sua ao j bem determinada. Um cuidado adicional deve-se ter com drogas depressoras da respirao com os tranqilizantes e narcticos. importante corrigir a obesidade pela sobrecarga ventilatria que acarreta, na qual a sndrome de Pickwick (hipoventilao pulmonar causada pela obesidade) pode estar associada. O tratamento da DPOC tem como metas, diminuir a quantidade e viscosidade das secrees e previnir infeces respiratrias; remover ou previnir o acmulo de secrees; promover relaxamento dos msculos acessrios da inspirao para diminuir a confiana na respirao torcica superior e diminuir a tenso associada com a dispnia; melhorar o padro respiratrio dos pacientes; minimizar os ataques de dispnia; melhorar a mobilidade traco inferior; melhor a postura e aumentar a tolerncia ao exerccio. Diversos medicamentos podem ser usados com vantagens, quando administrados criteriosamente em seus pacientes. Os medicamentos mais utilizados so os broncodilatadores, antibiticos, corticoesterides, muculticos e fluidificantes. O objetivo primrio da oxigenoterapia aumentar a quantidade de oxignio carreado pelo sangue aos tecidos. Est indicada aos pacientes que, convenientemente medicados, mantiverem hipoxemia arterial crnica segundo os seguintes critrios: PaO2< = 55 mmHg ou saturao arterial de oxignio < = 88%; PaO2 entre 56 e 59 mmHg com evidncia de cor pulmonale ou policitemia; PaO2 < = 55mmHg ou satO2 <= 88% em exerccio ou durante o sono ( suplementao ser oferecida durante aumento da atividade fsica ou durante a noite). O objetivo do tratamento o de manter a saturao de O2 ao redor de 90%. 4.3.1 Fisioterapia A fisioterapia pulmonar constitui componente de grande valor do tratamento das DPOCs. O plano fisioteraputico visa oferecer o melhor comportamento funcional do paciente, sendo til o seu incio o mais precocemente possvel. Consta de exerccios respiratrios, exerccios de tosse, drenagem postural de todos os segmentos pulmonares, tcnicas de percusso torcica associados drenagem postural, pratica de exerccios destinados a coordenar a atividade fsica com a respirao, movimentao ativa e passiva dos membros superiores e inferiores, inclusive em pacientes hospitalizados, associao com a teraputica inalatria. O sucesso de um programa de reabilitao pulmonar depende da ateno a todos os

componentes do processo patolgico. Antes do incio de um programa de exerccios, esforos so feitos para reduzir a resistncia do fluxo e o trabalho da respirao atravs de broncodilatao e melhora da desobstruo das vias areas. Demonstrou-se que tcnicas manuais de percusso e tremor so teis na mobilizao de secrees das regies pulmonares centrais, mdias e perifricas na populao com DPOC estvel. Uma vez as secrees desprendidas e mobilizadas centralmente, os pacientes so instrudos nas tcnicas apropriadas de limpeza das vias areas incluindo tosse e huffing. O huffing til pois promove estabilizao das vias areas, melhorando portanto a limpeza eficaz das secrees.2 Os exerccios respiratrios tm como objetivos na DPOC melhorar o desempenho do fole torcico aproveitando as reservas ventilatrias. Eles visam, portanto, melhorar o tnus e o desenvolvimento do diafragma e de grupos musculares das pores inferiores do trax. Esses exerccios incorporam tcnicas que incluem: (1) o uso de posicionamento corporal para aumentar a vantagem mecnica do diafragma; (2) controle do padro respiratrio em repouso e durante exerccio para diminuir a reteno de ar e o trabalho da respirao e (3) tcnicas de relaxamento para diminuir o consumo de oxignio e ajudar o paciente a ganhar autocontrole de seu padro respiratrio. Estudos vm demonstrando benefcios do treinamento da musculatura inspiratria em pacientes com DPOC, principalmente em relao ao aumento da capacidade de exerccios e reduo da dispnia. Um estudo recente (2004) avaliou os benefcios a curto e a longo prazo do treinamento da musculatura inspiratria na sua performance, na tolerncia ao exerccio e na percepo da dispnia, e concluiu que pacientes portadores de DPOC submetidos a treinamento de fora e resistncia da musculatura inspiratria apresentaram melhora na performance dos exerccios, no teste de caminhada de 6mim e na sensao da dispnia, sem melhoras significativas na espirometria. Os benefcios do treinamento declinam se houver suspenso dos exerccios.13 O programa de treinamento fsico pode ser dividido em quatro etapas: 1 etapa: exerccios de aquecimento para membros superiores e inferiores, sem carga e com durao de 15 minutos ininterruptos, de acordo com a capacidade de cada paciente, consistindo de atividades calistnicas associadas ao ciclo respiratrio; 2 etapa: exerccios no sustentados de membros superiores, utilizando dois movimentos em diagonal com peso (halteres) durante dois minutos, com intervalo de tempo idntico para repouso. O aumento semanal da carga estava condicionado capacidade individual de cada paciente. O peso inicial a ser utilizado foi determinado previa e individualmente pelo teste incremental, com intuito de trabalhar inicialmente com 50% de carga mxima sustentada pelo paciente. 3 etapa: treinamento de membros inferiores desenvolvido na bicicleta ergomtrica com tempo predeterminado e evoluo semanal. A potncia a ser desenvolvida foi determinada individual e previamente ao incio do programa, objetivando um trabalho de 50% da capacidade fsica mxima do indivduo;

4 etapa: posturas de alongamento da musculatura utilizada durante a sesso.14 A maior propenso dos msculos ventilatrios fadiga muscular torna cabvel a introduo de perodos de repouso, alternados com a fisioterapia e, eventualmente, o treinamento muscular especfico. Um teste bastante utilizado nos programas de reabilitao pulmonar o teste de caminhada dos 6 minutos (6MWD). Um estudo recente (2004) verificou as modificaes do 6MWD ao longo do tempo e sua correlao com o VEF1 e com a mortalidade desses pacientes, concluindo que o 6MWD foi um ndice melhor que o VEF1 em predizer a mortalidade dos pacientes portadores de DPOC nesse grupo de estudo. A melhor explicao para tal fato que a distancia percorrida durante o 6MWD no depende apenas do aparelho respiratrio, mas tambm da condio cardiopulmonar, nutricional e da musculatura perifrica.1 Junto ao programa de reabilitao fsica realizado um programa de reabilitao psicolgica. Essa reabilitao psicolgica do paciente com DPOC importante para que ele faa o tratamento medicamentoso corretamente. Por ser uma doena muito comum em homens de meia-idade, de certa forma, limitante, comum haver depresso associada. Por isto, alguns pacientes acabam achando que o tratamento pura perda de tempo. No tomam seus remdios e continuam fumando. claro que isto acaba piorando as condies clnicas, e o paciente se deprime ainda mais e isso se torna um ciclo vicioso.Ansiedade e a depresso so comuns em pacientes portadores de DPOC. 4.3.1.1- Interveno da Fisioterapia durante a Ventilao Mecnica No Invasiva - O papel do fisioterapeuta inclui desde a avaliao do paciente at a seleo do equipamento e montagem , adaptao do paciente mscara e maquina, educao do paciente e da famlia a respeito da terapia , alm de monitorao contnua das respostas do paciente terapia. Suas habilidades e conhecimentos a respeito de doena respiratria , alm da experincia em avaliar a funo ventilatria e suas manobras para promover o descanso dos msculos respiratrios fadigados , coloca-os em uma boa condio para administrao da VNI. Quando se implementa o suporte ventilatrio noinvasivo , o treinamento do paciente para adaptar a mscara e o fluxo do equipamento essencial para sua aceitao . Os pacientes portadores de DPOC com hipercapnia e acidose respiratria podem se beneficiar de suporte ventilatrio no invasivo, como CPAP e BIPAP. Em caso de insucesso, intubao e ventilao mecnica invasiva podem ser necessrios. Devem ser observadas medidas para diminuir a hiperinsuflao e o auto PEEP, tais como: utilizao de freqncia respiratria baixa, baixo volume corrente (7 a 8 ml/kg), relao I/E aumentada, fluxo inspiratrio alto, otimizando desse modo a expirao. A utilizao de PEEP durante a ventilao mecnica deve ser criteriosa e nunca o valor da PEEP pode ser maior que o auto PEEP. H tambm a necessidade de monitorizao e ajuste do respirador2 para otimizar o suporte ventilatrio e maximizar o seu conforto, o que exige um slido conhecimento da fisiologia respiratria, assim como habilidade clnica em avaliar a resposta terapia3 . A monitorizao do paciente essencial para o sucesso da tcnica . Deve ser feita atravs de oximetria contnua e dixido de carbono

transcutneo para avaliar as trocas gasosas. Em pacientes com hipercapnia severa , aconselhvel a gasometria .Os parmetros ventilatrios devem ser ajustados baseados nos resultados da gasometria arterial obtidos a cada hora, dependendo das condies clnicas do paciente. Alm disso , as respostas subjetivas (dispnia , conforto e estado mental) e objetivas (Fb, FC, FiO2 e o uso dos msculos acessrios) e possveis complicaes (distenso abdominal , necrose facial, reteno de secrees, dificuldade respiratria , nuseas ou vmitos) devem ser monitorizadas. O uso da VNI deve ser considerado como um coadjuvante para outras tcnicas fisioteraputicas, como parte de um programa global de reabilitao.15 5-CONCLUSO O presente estudo comprova a atuao da fisioterapia na melhora da sobrevida do paciente , aumentando a capacidade de ventilao/perfuso , reeducando postura e msculos inspiratrios e expiratrios e dando maior independncia ao paciente , sendo que os resultados so ainda melhores se feitos com uma equipe multidisciplinar, para retirar a ansiedade , depresso e outras complicaes do paciente portador de DPOC.

6.REFERNCIAS 1. Teste de Caminhada de Seis Minutos como preditor de mortalidade em pacientes com DPOC grave; Pinto-Planta, Cote , Cabral ,et al. ; Eur Respir Jan 2004; 23:28-33 . www.pneumoatual.com.br 2. Fisioterapia Cardiopulmonar ; Scot Irwin , Jon Stephen Tecklin ; 2 Ed. ; Ed. Manole . 1994 , SP. 3. Tratado de Fisiologia Mdica ; Guyton , Hall ; Ed. Guanabara koogan , Rj- 1997. 4. Campanha mundial de educao pblica sobre DPOC : Quarta maior causa de mortalidade prejudica a capacidade de respirao ; Projeto GOLD Global initiative for chronic obstrutive lung disease ; www.goldpac.com.br 5. DPOC Enfisemas Pulmonar e Bronquite Crnica ; Rafael Ibrahim Orientado por Blair Jos Rosa Filho ; www.wgate.com.br/fisioweb 6. Pnuemologia . Vol 1 ; Engel , Marinho , Durand , Engel , Lima ; Ed. Frattau , 2003/ Cap 1 e 4 / P. 7-13 ; 41-44 . Apostila Medcurso. 7. Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica; Milton Arthur Ruiz; www.psfmonteverde.hpg.ig.com.br/dpoc.html 8. Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica ; Cukier , Stelmach ; I congresso brasileiro de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) . J .Pneumologia , 200 ; 26 (supl 1) : 51-552 ; www.ids-saude.uol.com.br

9. Tratado de medicina Fsica e Reabilitao de Krusen ; Kottke , lehmann ; 4 Edio , volume 2 , ed. Manole , 1994 . SP . 10. Validao do Questionrio do Hospital Saint George na Doena pulmonar Respiratria (DPOC) em pacientes portadores de DPOC no Brasil ; Sousa , Jardim , Jones ; J. Pneumol ; 26(3) : 119-28 , maio jun . 2000 , www.scielo.br 11. Influncia da saturao de O2 na velocidade do teste de distncia percorrida em 6 minutos , em pacientes com DPOC grave ; Brunetto A.F , Pitta F. de o. , Probst V.S , Paulim. C. , Yamaguti. W.P.dos S, Ferreira .L.F. ; Ver. Bras Fisioterapia ; 7(2) : 123 129 ; Maio-ago 2003 12. Correlao entre colonizao bacteriana de vias areas de pacientes com DPOC estvel e Frequncia de Exacerbaes ; Patel I.S , Seemungal . T.R , Wilks . M , et al. ; Boletim Pneumoatual Num 59 ; 2002 ; 57 : 759-764 ; www.pneumoatual.com.br 13. Benefcios do Treinamento da musculatura inspiratria em pacientes com DPOC ; Weiner . P . ; Magadle.R. ; Beckerman . M. ; Weiner . M. ; Berar-yanor.N ; www.pneumoatual.com.br 14. Efetividade da reabilitao pulmonar como Tratamento coadjuvante da doen pulmonar obstrutiva crnica ; Srio Leite Rodrigues ; Carlos Alberto de Assis Veiga ; Terezinha Lima ; J . Pneumol 28(2) Mar-abr de 2002 : 65-70 . 15. A importncia da Fisioterapia no DPOC ; Christina Souto Silve ; Revista Reabilitar , Ano 3-n9 . 4 Trimestre 2000 , p.08-17 . 16. Fisioterapia de tidy ; Annthomson , Alison Skinner , Joan Piercy ; 12 Ed. ; Ed. Santos , 1994 , sp/ Cap 13- pg.185 a 211 . 17. Medicina Interna Bsica ; Andreoli , Bennett , Carpentu , Plum ; 4ed. , Ed. Guanabara koogan ; 1997/ 965 pag; seo II 107 a 134 . 18. Pneumologia ; Bethlam ; 4 ed. ; Ed.Atheneu ; 2002 sp / Cap 35 19. Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC); Plnio Vasconcelos Maia ; www.infomed.hpg.ig.com.br/dpoc.html 20. B2-agonista de longa durao na Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC); Luis Eduardo Mendes Campos ; Jornal De Pneumologia , Vol26 . n3 Sp ; maio/jun 2000; www.scielo.br 21. Novo Remdio Ajuda quem sofre da Doena Pulmonar; Leiliana Frazo ; Folha de So Paulo Ago 2003. 22. Utilizao da presso positiva contnua nas vias areas (cpap) durante atividade fsica em esteira ergomtrica em portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) : Comparao com o uso de oxignio ; Flvio Danilo Mungo Pissulin ; Alcides Guimares ; Lcio Benedicto Kroll ; Michel Jorge Cecilio ;

J. Pneumol 28 (3) Maio-jun de 2002 : 131-136 23. Reduo nos nveis de ansiedade e depresso de pacientes com doena pulmonar obestrutiva crnica (DPOC) participantes de um programa de reabilitao pulmonar ; Dagoberto Vanoni de Godoy , Rossane Frizzo de Godoy ; J . Pneumol 28(3) mai-jun de 2002 : 120-124. 24. Fisioterapia Respiratria moderna ; Carlos Alberto Caetano Azeredo , @ edio , Ed.Manole , 1996.sp. 25. Atlas de anatomia humana ; Xavier Crespo , Nivia Curell , Jordi Curell ; ed. Do Brasil ; 2002 ; Curitiba Pr /111p. 26. Fisioterapia Pulmonar Moderna; West .j.b ; 4ed , ed.Manole , 1996-Sp / 214p. 27. Terapia intensiva : Pneumologia; Elias Knobel ; editora Atheneu , 2003-SP. 28. Condutas no Paciente Grave; Elias Knobel ; 2Edio , Ed.Atheneu , 1998-sp , Volume 1 /Cap.21- 354 358 . 29. Exerccios Teraputicos : fundamentos e Tcnicas; Carolyn Kioner , Lynn Allen Colby ; 3Edio , Ed. Manole; 2000 sp / Cap.19 e 20 643 a 676 . 30. HU Revista Revista de Medicina do Hospital Universitrio de Juiz de Fora ; Volume 25 N1 / Jan-abr 1999. 31. Boa Sade Periodontal Facilita a respirao; ???????? ; Journal of Periodontology jan 2001 32. Reabilitao Respiratria; Jose Knoplich ; Bibliomed , www.sobrafir.com.br 33. Teste de Caminhada de seis minutos em pacientes com DPOC durante programa de reabilitao. ; Maria Auxiliadora Carmo Moreira , Maria Rosedalia de Moraes , Rogrio Tammus . ; J. Pnumol 27(6) , nov-dez de 2001 : 295-300. 34. GOLD Conseso Mundial de DPOC, www.golddpoc.com.br 35. Morbidade respiratria nos pacientes com e sem sndrome pulmonar obstrutiva submetidos a cirurgia abdominal alta; Pereira . E.D.B ; Foremsin. S.M ; Fernandes. A. L.G ; Revista da Associao mdica Brasileira . Jan/mar 2000. 36. Ventilao com suporte pressrico e volume assegurado (VAPSV) em pacientes com DPOC agudizada em falncia respiratria aguda; Jo Cludio Emmerich ; Hlio Ribeiro de Siqueira ; Srgio Rogrio Lopes vicncio. ; www.cefir.com.br