Survei Mawas Diri

09+057
Kriteria 1.5.3
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT
1.Kepala Puskesmas membentuk tim audit Ada SK Tim Audit Internal

EP 1. Internal dengan uraian tugas, wewenang, dan dari kepala UPT Puskesmas
Ponjong 1
tanggung jawab yang jelas ® 10 10
EP 2 2.Disusun rencana program audit internal Sudah disusun rencana Mnyusun kerangka acuan audit
tahunan yang dilengkapi kerangka acuhan program Audit, dilakukan internal
secara berkala setiap 6 bulan
audit dan dilaksanakan kegiatan audit sesuai sekali, namun belum
dengan rencana yang telah disusun ® dilengkapi kerangka acuan
audit
UNTUK LATIHAN
5 10
EP 3 3.Ada laporan dan umpan balik hasil audit hasil audit disampaikan
internal kepada Kepala Puskesmas, Tim dalam rapat evaluasi
puskesmas dan
Mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait. (D) ditindaklanjuti unit terkait
10 10
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan tindak lanjut temuan unit
dan rekomendasi dari hasil audit internal sudah dievaluasi pada
semester berikutnya
baik oleh kepala Puskesmas, penanggung
jawab maupun pelaksana. (D)
10 10
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Kepala Puskesmas bersama
Mutu merencanakan pertemuan tinjauan dengan Tim Mutu sudah
manajemen dan pelaksanaan pertemuan merencanakan pertemuan
tinjauan manajemen dilakukan dengan tinjauan
agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, W manajemen dan
melaksanakanpertemuan
10 10 tinjauan manajemen
EP 6 6. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan sudah ditindaklanjuti
dilakukan dengan dan
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D) dievaluasi
agenda sebagaimana pokok
pikiran.
10 10
Jumlah
55 60 91.67%
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior
09+058
BAB II UPAYA KESEHATA MASYARAKAT(UKM)
KRITERIA 2.1.1. SKOR FAKTA DAN

Elemen Penilaian
SKOR Maksimal ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Sudah ada Buat identifikasi
masyarakat, kelompok masyarakat,keluarga dan identifikasi kebutuhan dan
kebutuhan dan harapan dalam
individu yang merupakan sasaran pelayanan harapan bentuk laporan.
UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur masyarakat Pelaksanaan
yang telah ditetapkan (R,D,W) namun belum sesuai dengan
UNTUK LATIHAN
semuanya sesuai prosedur dan KAK
dengan SK, yang telah
prosedur dan KAK ditetapkan
yang ada
5 10 5
EP 2 2. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan RUK sudah sesuai Lakukan
masyarakat dianalisis bersama dengan lintas IKH. Pembahasan pembahasan IKH
dengan lintas dengan lintas
program dan lintas sektor sebagai bahan untuk sektor belum ada sektor dan lintas
pembahasan dalam menyusun rencana kegitan program
UKM(D,W)
5 10 5
EP 3 3. Data capaian kinerja pelayanan UKM data capaian Kumpulkan bukti
puskesmas dianalisis bersama lintas program kinerja, hasil pembahasan data
pendataan PIS-PK capaian kinerja,
dan lintas sektor dengan memperhatikan hasil sudah ada. Bukti PIS-PK, IKH dalam
pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan belm penyusunan Ruk
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan dikumpulkan
yang berbasis wilayah kerja. (D,W)
5 10 5
09+058
EP 4 4. Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) RUK kegiatan Kumpulkan bukti
UKM yang disusun secara terpadu berbasis UKM sudah ada. pembahasan data
Bukti pelaksanaan capaian kinerja,
wilayah kerja puskesmas berdasarkan hasil penyusunan PIS-PK, IKH dalam
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, berupa notulen dll penyusunan Ruk
hasil pembahasan analisis data capaian kinerja belum
pelayanan UKM dengan mempertahankan hasil dikumpulkan
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
5 10 5
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 2.1.2. Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISISREKOMENDASI
EP 1 Sudah ada Kumpulkan bukti
UNTUK LATIHAN
1. Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan kegiatan pembahasan
pemberdayaan kegiatan
RPK Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat dalam pemberdayaan
masyarakat sesuai dengan kebijakan dan RUK dan RPK masyarakat pada
prosedur yang telah ditetapkan. (D,W) puskesmas. SK, RUK. Cek SK, SPO
SOP dan KAK dan KAK tentang
perlu dicek ulang pemberdayaan
masyarakat
5 10 5
EP 2 2. Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam Dokumentasi Kumpukan bukti
kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari kegiatan UKBM kegiatan
masih belum pembentukan
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan semua terkumpul UKBM/Proses
evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan
diwilayahnya. (D,W)
0 10 0
09+058
EP 3 3. Terdapat kegitan pemberdayaan masyarakat Kegiatan swadaya Dokumentasikan
dalam pelaksanaan pelayanan UKM puskesmas masyarakat kegiatan swadaya
dalamm UKM ada, masyarakat di
yang bersumber dari swadaya masyarakat dan namun belum UKBM
atau kontribusi swasta yang tertuang dalam terdokumentas
rencana kegitan pelayanan UKM. (D,W) baik
0 10 0
EP 4 Belum ada Lakukan kegiatan
kegiatan evaluasi evaluasi dan
dan monitoring monitoring
terhadap TL terhadap TL
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan
kegitan pemberdayaan masyarakat. (D) pemberdayaan masyarakat
masyarakat
UNTUK LATIHAN
0 10 0
Jumlah 5 40 12.50%
KRITERIA 2.1.3. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISISREKOMENDASI
EP 1 1. Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan RUK dan RPK Kumpulkan bukti
(RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam kegiatan pembahasan RUK
pelayanan UKM dan RPK
rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan sudah ada
puskesmas sesuai dengan ketentutan yang
berlaku.(R)
5 10 5
EP 2 2. Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing Sudah ada RPK Kumpulkan bukti
pelayanan UKM yang disusun setiap bulan bulanan setiap pembahasan RUK
pelayanan UKM dan RPK
dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)
5 10 5
EP 3 3. tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) Belum semua Pelaksana
untuk tiap kegitan dari masing-masing kegiatan di RPK pelayanan UKM
sudah tersedia segera
pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang KAK menyiapkan KAK
disusun. (R) masing2
5 10 5
09+058
EP 4 Sudah ada Kumpulkan bukti
monitoring pembahasan hasil
pelaksanaan monitoring
kegiatan pelaksanaan
kegiatan
Di lakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan
(D,W) 5 10 5
Belum ada Buat dokumentasi
dokumentasi perubahan
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan perubahan rencana
pelayanan UKM berdasarkan Hasil pemantauan, rencana pelaksanaan
EP 5 kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan 10 0 pelaksanaan kegiatan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D) kegiatan
0
Jumlah 20 50 40.00%
UNTUK LATIHAN
KRITERIA 2.2.1 Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISISREKOMENDASI
EP 1 1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Jadwal kegiatan Kumpulkan bukti
yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan ada namun bukti penyusunan
pembahasan jadwal kegiatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok kesepakatan berdasarkan
masyarakat, lintas program dan lintas sektor dengan sasaran kesepakatan
terkait. (D,W) dan lintas sektor dengan sasaran
belum ada dan lintas sektor
0 10 0
EP 2 2.Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Kegiatan sudah Kumpulkan bukti
diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, diinformasikan penyampaian
kepada sasaran informasi kegiatan
kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas namun belum baik lewat
sektor melalui media komunikasi yang sudah terdokumentasi undangan/ surat,
ditetapkan (D,W) wa dll
0 10 0
09+058
EP 3 3. Tersedia bukti penyampaian informasi Kegiatan sudah Kumpulkan bukti
perubahan jadwal jika terjadi perubahan jadwal diinformasikan penyampaian
kepada sasaran informasi kegiatan
pelaksanaan kegiatan (D,W) namun belum baik lewat
terdokumentasi undangan/ surat,
wa dll
0 10 0
EP 4 4. Hasil penyampaian informasi jadwal belum ada Lakukan evaluasi
pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi dan evaluasi terhadap dan monitoring
penyampaian terhadap TL
ditindak lanjuti (D.W) informasi dan penyampaian
monitoring informasi
terhadap Tlnya
UNTUK LATIHAN
0 10 0
Jumlah
0 40 0.00%
EP 1 1. Dilakukan penyampaian informasi tentang Penyampaian Cek dokumentasi
kegiatan UKM puskesmas, mulai dari tujuan, informasi kegiatan penyampaian
puskesmas sudah informasi kegiatan
pentahapan, dan jadwal kegitan pada kelompok dilakukan pada UKM
masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas program sasaran, lintas
dan lintas sektor terkait (D,W) program dan
lintas sektor
namun 2 tahun
terakhir tidak
maksimal
0 10 0
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan Pelaksanaan Kumpulkan bukti2
metode dan teknologi yang dikenal oleh kegiatan pelaksanaan
dilakukan sesuai kegiatan
masyarakat atau sasaran. (D,W) dengan KAK
5 10 5 berupa
pertemuan atau
pembinaan
09+058
EP 3 3.Umpan balik/ keluhan dari masyarakat, Sudah dilakukan Kumpulkan bukti
kelompok masyarakat, dan sasaran proses umpan balik dari
mendapatkan masyarakat
diidentifikasikan dan ditindak lanjuti. (D,W) umpan balik dari
5 10 5 masyarakat
Jumlah 10 30 33.33%
EP 1 1. Penanggung jawab UKM koordinator Belum ada SOP Buat SOP
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM komunikasi dan kmunikasi dan
koordinasi dengan koordinasi dengan
puskesmas melakukan komunikasi dan lintas program LP dan LS.
koordinasi kepada lintas program dan lintas dan lintas sektor. Kumpulkan bukti
sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan Kegiatan komunikasi dan
prosedur yang ditetapkan .(D,W) komunikasi dan koordinasi: WA,
UNTUK LATIHAN
koordinasinya Buku register,
sudah ada surat2, lokmin LS
5 10 5
EP 2 2. Dilakukan evaluasai dan tindak lanjut Belum ada Lakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan komunikasi dan evaluasi dan TL dan TL terhadap
terhadap komunikasi dan
koordinasi yang sudah dilaksanakan (D,W) pelaksanaan koordinasi dengan
komunikasi dan TL LP dan LS
0 10 0
Jumlah
5 20 25.00%
09+058
EP 1 1. Penanggung jawab UKM melakukan Sudah dilakukan Buat jadwal
pembinaan kepada koordinator pelayanan dan pembinaan setiap pembinaan
bulan atau kapan sehingga dapat
pelaksana kegiatan UKM secara periodik sesuai pun ada masalah tercatat baik dan
dengan jadwal yang di sepaati.(D,W) dengan pelaksana dokumentasikan
kegiatan UKM hasilnya di buku
namun belum tersendiri
terdokumentasi
baik
0 10 0
EP 2 2. Penanggung jawab UKM, koordinator permasalahan Kumpulkan
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM masing2 dokumentasi
pelaksanan kegiatan
Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis pelayanan belum pembinaan
UNTUK LATIHAN
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan terdokumentasi sehingga dapat
kegiaan UKM, (D,W) mengidentifikasi
0 10 0 masalah dan
hambatan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM, koordinator Sudah ada Kumpulkan
kegiatan
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM rencana TL yang dokumentasi TL
dilakukan namun terhadap masalah
melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi belum ada dan hambatan
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan dokumentasinya yang dihadapi
kegiatan UKM. (D,W) pelaksana
pelayanan UKM
0 10 0
EP 4 4. Penanggung jawab UKM, koordinator Belum ada Lakukan dan
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM evaluasi dan TL dokumentasikan
hasil evaluasi evaluasi dan TL
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
hasil pelaksanaan pada elemen penilaian 3 hambatan dan
(tiga). (D,W) masalah pelaksana
UKM
0 10 0
Jumlah 0 40 0.00%
09+058
EP 1 1. Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga Ada tim pembina Kumpulkan bukti
administrasi dan surveior dengan uraian tugas dusun dan tim SK tim pembina
PIS-PK dusun dan tim PIS-
yang jelas. (R) PK
10 10 10
EP 2 2.Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan Kunjungan dan Kumpulkan buki
keluarga dan intervensi awal yang telah intervensi awal persiapan
sudah kunjungan dan
direncanakan melalui proses persiapan, dan dilaksanakan. intervensi awal
didokumentasikan. (D,W) Dokumentasi PIS-PK
5 10 5 proses persiapan,
EP 3 pembagian tugas
Penghitungan Tim PIS-PK
3. Tim Pembina Keluarga melakukan dan jadwal belum
penghitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada dengan mengentri mengumpulkan
kedikumpulkan
aplikasi SIDA data IKS masing2
tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan SAMEKTA. Tidak keluarga
Puskesmas secara manual atau secara elektronik dilakukan secara
(dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D) manual atau
UNTUK LATIHAN
dengan aplikasi
keluarga sehat
5 10 5
EP 4 4. Tim Pembina Keluarga menyampaikan Pelaporan hasil Kumpulkan bukti
informasi masalah kesehatan kepada Kepala PIS-PK sudah pembahasan hasil
dilakukan. Analisis kunjungan
Puskesmas, Penanggung jawab UKM, hasil kunjungan keluarga
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan sehat sudah ada
UKM untuk bersama-sama melakukan analisis namun
hasil kunjungan keluarga. (D,W) dokumentasi
pembahasan
belum
dikumpulkan
5 10 5
EP 5 5.Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung Sudah dilakukan Kumpulkan
jawab UKM, koordinator pelayanan dan pembahasan dokumentasi
intervensi lanjut. pembahasan
pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi intervensi
lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga (D,W)
5 10 5
09+058
EP 6 6. Penanggung jawab UKM mengkoordinir Kegiatan Kumpulkan bukti
pelaksanaan intervensi lanjut. (D,W) intervensi lanjut hasil intervensi
baru terlaksana lanjut yang sudah
sebagian dilakukan
5 10 5
Jumlah 35 60 58.33%
EP 1 1. Tim pembina keluarga bersama dengan Hasil IKS secara Kumpulkan
penanggung jawab UKM melakukan analisis umumm sudah dokumentasi atau
ada namun lakukan
IKS awal dan pemetaan masalah ditiap penyusunan penyusunan
tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam rencana rencana intervensi
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas lanjut PIS-PK
UNTUK LATIHAN
terintegrasi lintas program dan dapat melibatkan sektor belum dengan
lintas sektor terkait(D,W) terdokumentasi melibatkan LS
0 10 0
EP 2 2. Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan Dokumentasi Lakukan dan
dan dikoordinasikan dalam loka karya mini intervensi lanjut dokumentasi
pada lokmin dan kegiatan
bulanan dan loka karya triwulan Puskesmas. lokmin Lintas pembahasan
(D,W) sektor belm ada rencana intervensi
lanjut pada lokmin
bulanan dan
lokmin tri bulanan
5 10 5
EP 3 3. Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai Bukti intervensi Kumpulkan bukti
dengan rencana yang disusun (D,W) lanjut yang sudah intervensi lanjutan
dilakukan belum sesuai dengan
dikumpulkan rencana
5 10 5
09+058
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Belum ada Lakukan kegiatan
berkoordinasi dengan Penanggung jawab pembahasanan yang melibagkan
perbaikan jaringan dan
UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan Jejaring intervensi jejaring dalam
Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan lanjutan PIS-PK melaksanakan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan dengan intervnsi lanjutan
(D,W) melibatkan
jaringan dan
jejaring
0 10 0
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Evaluasi dan TL Kumpulkan
perbaikan pada setiap tahapan PISPK antara lain PIS-PK sudah dokumentasi hasil
dilakukan pada evaluasi dan
melalui supervisi, laporan, loka karya mini dan lokmin dan rapat pembahaan TL
pertemuan-pertemuan penilaian kinerja. (D,W) ukm untuk PIS-PK dari lokmin
pembahasan dan rapat lainnya
UNTUK LATIHAN
kinerja
5 10 5
EP 6 6. Koordinator pelayanan dan pelaksana Belum ada Lakukan penilaian
kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut pelaporan hasil hasil intervensi
intervensi lanjut lanjut PIS-PK lalu
dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan dan pemutakhiran lakukan
kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya PIS-PK pemutakhiran PIS-
dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi. PK
(D,W)
0 10 0
Jumlah 15 60 25.00%
EP 1 1. Ditetapkannya sasaran Germas dalam Belum ada SK Lakukan analisis
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas oleh Germas kegiatan kegiatan germas
UKM yang perlu
Kepala Puskesmas.(R) dilakukan (Baik
yang telah
terlaksana
maupun belum)
0 10 0
09+058
EP 2 2. Dilaksanakan perencanaan pembinaan Kegiatan Dokumentasi
Germas secara terintegrasi dalam kegiatan pembinaan kegiatan germas:
germas belum aktivitas fisik,
UKM Puskesmas. (D,O,W) terdokumentasi perilaku hidup
baik. sehat, pangan dan
perbaikan gizi,
pencegahan dan
deteksi penyakit,
lingkungan dan
edukasi hidup
sehat
5 10 5
EP 3 3. Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Kegiatan Kumpulkan bukti
UNTUK LATIHAN
Germas yang melibatkan lintas program dan pembinaan lintas kegiatan
program sudah pembinaan
lintas sektor terkait untuk mewujudkan dilaksanakan germas lintas
perubahan perilaku sasara Germas. (D,W) namun program dan lintas
pembinaan lintas sektor
sektor belum
terdokumentasi
5 10 5
EP 4 4. Dilakukan pemberdayaan masyarakat, Sudah ada UKBM Bukti
keluarga dan individu dalam mewujudkan tertentu yang pemberdayaan
berhubungan masyarakat dan
gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan germas. peningkatan IKS
dengan semakin membaiknya IKS tingkat IKS belum bisa
keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM. dicek
(D,W) peningkatannya
5 10 5
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Belum ada Lakukan evaluasi
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat evaluasi dan tl dan tindak lanjut
germas hasil pembinaan
hidup sehat. (D,W) germas
0 10 0
Jumlah 15 50 30.00%
09+058
EP 1 1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan Indikator kinerja Buat RTL untuk
UKM esensial promosi kesehatan sesuai dengan masih ada yang meningkatkan
belum tercapai tercapainya
yang diminta oleh pokok pikiran. (R,D) indikator kinerja
Pelayanan UKM
5 10 5
EP 2 2.dilaksanakan upaya-upaya promotif dan Kegiatan Promkes Dokumentasikan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan sudah terlaksana. RPK bulanan,
Belum jadwal dan bukti2
UKM sesensial promosi kesehatan sebagaimana didokumentasi pelaksanaan
pokok pikiran yang sudah tercantum di dalam RPK kegiatan kegiatan
RPK sesuai dengan kebijakan, prosesdur dan bulanan, jadwal
kerangka acuan kegitan yang telah ditetapkan kegiatan dan bukti
(D,W,O) . kegiatan
UNTUK LATIHAN
EP 3 3. dilkukan pemantauan dan penilaian serta
tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator
dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O)
5 10 5
Sudah ada ceklist
monitoring
kesesuaian
pelaksanaan
kegiatan dengan
Kumpulkan bukti
ceklis pemantauan
kesesuaian
pelaksanaan
kegiatan dan
perencanaan pemantauan
namun terhadap TL
monitoring
terhadap TL
belum rutin
5 10 5
EP 4 4. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan RTL terhadap hasil Dokumentasikan
hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi pemantauan RTL hasil
belum pemantauan
ke dalam RUK. (D,W) terdokumentasi kegiatan
0 10 0
09+058
EP 5 5.Di laksanakan pencatatan dan pelaporan Belum ada Buat prosedur
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan . prosedur pencatatan dan
pencatatan dan pelaporan hasil
(D,W,O) pelaporan hasil kinerja
kinerja
0 10 0
Jumlah 15 50 30.00%
UKM esensial Kesehatan Lingkungan (R.D) masih ada yang meningkatkan
5 10 5 indikator kinerja
EP 2 2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan Pelayanan UKM
Kegiatan Promkes Dokumentasikan
UKM esensial Kesehatan Lingkungan didokumentasi pelaksanaan
UNTUK LATIHAN
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah RPK kegiatan kegiatan
tercantum didalam RPK sesuai dengan bulanan, jadwal
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan dan bukti
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O) kegiatan
5 10 5
EP 3 3. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta Sudah ada ceklist Kumpulkan bukti
tindak lanjut secara periodik dan monitoring ceklis pemantauan
kesesuaian kesesuaian
berkesinambungan terhadap capaian indikator pelaksanaan pelaksanaan
dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O) kegiatan dengan kegiatan dan
namun terhadap TL
5 10 5 monitoring
EP 4 4. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan RTLterhadap
terhadapTLhasil Dokumentasikan
belum rutin
pemantauan RTL hasil
hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi
belum pemantauan
kedalam RUK (D.W.O) terdokumentasi kegiatan
0 10 0
EP 5 5. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan Belum ada Buat prosedur
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan prosedur pencatatan dan
(D.W.O) pelaporan hasil kinerja
0 10 0 kinerja
09+058
Jumlah 15 50 30.00%
UKM Esensial Kesehatan Keluarga (R.D) masih ada yang meningkatkan
indikator kinerja
5 10 5 Pelayanan UKM
EP 2 2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan Kegiatan Promkes Dokumentasikan
UKM esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana didokumentasi pelaksanaan
pokok pikiran, yang sudah tercantum didalam RPK kegiatan kegiatan
RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan bulanan, jadwal
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan kegiatan dan bukti
(D.W.O) kegiatan
UNTUK LATIHAN
5 10 5
dan upaya yang telah dilakukan.(D.W.O) kegiatan dengan kegiatan dan
namun terhadap TL
monitoring
terhadap TL
belum rutin
5 10 5
belum pemantauan
ke dalam RUK terdokumentasi kegiatan
0 10 0
09+058
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. prosedur pencatatan dan
kinerja
0 10 0
Jumlah
15 50 30.00%
UKM esensial Gizi. (R.D) masih ada yang meningkatkan
indikator kinerja
Pelayanan UKM
5 10 5
UNTUK LATIHAN
UKM esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran, didokumentasi pelaksanaan
yang sudah tercantum didalam RPK sesuai RPK kegiatan kegiatan
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan bulanan, jadwal
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O) kegiatan dan bukti
kegiatan
5 10 5
dan upaya yang telah dilakkan (D.W.O) kegiatan dengan kegiatan dan
namun terhadap TL
monitoring
terhadap TL
belum rutin
5 10 5
09+058
belum pemantauan
0 10 0
kinerja
0 10 0
Jumlah 15 50 30.00%
UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian masih ada yang meningkatkan
UNTUK LATIHAN
Penyakit. (R.D) indikator kinerja
UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian didokumentasi pelaksanaan
Penyakit sebagaimana pokok pikiran, yang RPK kegiatan kegiatan
sudah tercantum didalam RPK sesuai dengan bulanan, jadwal
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan dan bukti
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O) kegiatan
5 10 5
dan upaya yang telah dilakkan.(D.W.O) kegiatan dengan kegiatan dan
5 10 5 namun terhadap TL
monitoring
EP 4 4. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan RTLterhadap
terhadapTL
hasil Dokumentasikan
hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi pemantauan
belum rutin RTL hasil
belum pemantauan
0 10 0
09+058
kinerja
0 10 0
Jumlah 15 50 30.00%
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM Belum ada SK Analisis pelayanan
Pengembangan sesuai dengan hasil analisa. (R) Jenis-jenis UKM
pelayanan UKM pengembangan
Pengembangan yang diperlukan
dan tuangkan
dalam SK
0 10 0
UNTUK LATIHAN
UKM Pengembangan. (R,D) masih ada yang meningkatkan
(lihatjugaKMP1.8.1,UKM2.9.5) indikator kinerja
UKM Pengembangan sebagaimana pokok didokumentasi pelaksanaan
pikiran (D.W.O) RPK kegiatan kegiatan
bulanan, jadwal
5 10 5 kegiatan dan bukti
kegiatan
dan upaya yang telah dilakukan.(D.W.O) kegiatan dengan kegiatan dan
namun terhadap TL
5 10 5 monitoring
EP 5 5. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan terhadap
Belum ada TL Buat prosedur
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. belum rutin
prosedur pencatatan dan
0 10 0 kinerja
Jumlah 15 50 30.00%
09+058
EP 1 1. Penanggung Jawab UKM menyusun Kerangka acuan Membuat jadwal
kerangka acuan dan jadwal supervisi sudah ada. Jadwal Supervisi
masih di KAK tersendiri detil
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas. (R,D) langsung ke
kegiatan apa
5 10 5
EP 2 2. Kerangka acuan dan jadwal supervisi KAK dan rencana Cek notulen UKM
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas kegiatan sudah atau dokumentasi
disampaikan pada lainnya yang
diinformasikan kepada koordinator pelayanan rapat ukm. Ada mencatat tentang
dan pelaksana kegiatan UKM. (D.W) pada notulen penyampaian
rapat UKM informasi kegiatan
Supervisi
UNTUK LATIHAN
EP 3 3. Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan
analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi
5 10 5
Tahun 2021 ada
supervisi namun
baru pada 1 jenis
kegiatan. Analisis
mandiri sudah ada
Melaksanakan
kegiatan supervisi
sesuai dengan
jadwal yang telah
direncanakan
dilakukan. (D,W) pada KAK
5 10 5
EP 4 4. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Supervisi sudah Melaksanakan
UKM Puskesmas melakukan supervisi sesuai dilaksanakan kegiatan supervisi
namun belum sesuai dengan
dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan sesuai dengan jadwal yang telah
jadwal yang disusun. (D,W) jadwal pada KAK direncanakan
pada KAK
5 10 5
09+058
EP 5 5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Hasil supervisi Melaksanakan
UKM Puskesmas menyampaikan hasil supervisi belum kegiatan supervisi
terdokumentasi sesuai dengan
kepada Koordinator pelayanan dan pelaksanan baik sesuai jadwal yang telah
kegiatan (D,W) dengan KAK direncanakan
pada KAK
5 10 5
EP 6 6. Koordinator pelayanan dan pelaksana Sebagian Kapus dan PJ UKM
kegiatan UKM menindak lanjuti hasil supervisi rekomendasi melaksanakan
supervisi sudah monitoring
dengan tindakan perbaikan sesuai dengan ditindak lanjuti pelaksanaan TL
permasalahan yang ditemukan. (D,W)
5 10 5
Jumlah 30 60 50.00%
UNTUK LATIHAN
EP 1 1. Dilakukan pemantauan kesesuaian Sudah ada Melaksanakan
pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka acuan pemantauan pemantauan
dan jadwal kegiatan pelayanan UKM. (D,W) kegiatan dengan kegiatan dengan
KAK namun belum KAK secara rutin
5 10 5 rutin/belum sesuai dengan
sesuai jadwal jadwal
EP 2 2. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Sudah ada Kumpulkan bukti
pemantauan dan hasil capaian kegiatan pembahasan hasil pembahasan
pemantauan pemantauan
pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, kegiatan yang kegiatan dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, tertunda dan capaian kegiatan
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan capaian kegiatan dari berbagai
UKM dalam loka karya mini bulanan dan di rapat UKM, sumber
lokakarya mini triwulan.(D,W) lokmin bulanan
dan lokmin
tribulanan
5 10 5
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas, Sudah ada Melaksanakan
koordinator pelayanan dan pelaksana melakukan rencana TL pemantauan
perbaikan namun terhadap TL
tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil belum tuntas perbaikan secara
pemantauan. (D,W) rutin
5 10 5
09+058
EP 4 4. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Dokumentasi Melakukan
UKM bersama Lintas Program dan Lintas penyesuaian pengumpulan
rencana kegiatan bukti pelaksanaan
Sektor terkait melakukan penyesuaian rencana berdasarkan RTL RTL perbaikan
kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan perbaikan belum
dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan dan maksimal
harapan masyarakat atau sasaran. (D,W)
5 10 5
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penyesuaian Dokumentasi
menginformasikan penyesuaian rencana rencana kegiatan kegiatan
sudah penginformasian
kegiatan kepada koordinator pelayanan, disampaikan penyesuaian
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas kepada pelaksana rencana kegiatan
program dan lintas sektor terkait. (D,W) kegiatan namun dilaksanakan
untuk lintas dengan prosedur
sektor belum tertentu yang
UNTUK LATIHAN
semua terpapar efektif
5 10 5
Jumlah 25 50 50.00%
EP 1 1. Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. Ada SK indikator Cek kembali
(R) kinerja pelayanan kesesuaian
UKM tahun 2021 indikator kinerja
10 10 10
EP 2 2. Koordinator pelayanan dan pelaksana Pengumpulan Pengumpulan data
kegiatan UKM melakukan pengumpulan data data kinerja sering kinerja sesuai
terlambat dengan jadwal
capaian indikator kinerja pelayanan UKM
sesuai dengan periodisasi pegumpulan yang
telah ditetapkan. (D,W)
5 10 5
09+058
EP 3 3. Penanggung Jawab UKM dan Koordinator Sudah ada Kumpulkan bukti
pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan pembahasan
terhadap kinerja kinerja pelayanan
pembahasan terhadap capaian kinerja bersama bersama lintas UKM minimal 6
dengan lintas progam. (D,W) program namun bulan sekali
belum semua
terdokumentasi
pada notulen
rapat.
5 10 5
EP 4 4. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan RTL sudah Kumpulkan bukti
hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan didokumentasikan dokumentasi RTL
per pelayanan
UKM. (D,W) UKM
10 10 10
EP 5 5. Dilakukan pelaporan data capaian kinerja Sudah dilakukan Dokumentasikan
UNTUK LATIHAN
beserta kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan pelaporan. Bukti bukti laporan
pelaporan belum capaian kinerja ke
Daerah Kabupaten/Kota.(D) didokumentasikan Dinkes Kab
5 10 5
EP 6 6. Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Tidak ada umpan Cari dokumentasi
Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap balik dari Dinkes umpan balik data
kab capaian kinerja
laporan upaya perbaikan capaian kinerja dari dinkes kab
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik.
(D)
0 10 0
EP 7 7. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik Tidak ada umpan Cari dokumentasi
dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. balik dari Dinkes umpan balik data
kab capaian kinerja
(D) dari dinkes kab
0 10 0
Jumlah 35 70 50.00%
09+058
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Kegiatan Kumpulkan
UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana pembahasan dokumentasi
sudah rutin pembahasanan
kegiatan UKM melakukan pembahasan dilakukan per penilaian kinerja
penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun semester. UKM
(D,W)
10 10 10
EP 2 2. Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil Sudah ada RTL Kumpulkan
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM terhadap hasil dokumentasi RTl
kinerja hasil kinerja
(D,W). 10 10 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Sudah dilakukan Dokumentasikan
dinas kesehatan kabupaten/kota(D) pelaporan. Bukti bukti laporan
pelaporan belum capaian kinerja ke
didokumentasikan Dinkes Kab
UNTUK LATIHAN
5 10 5
EP 4 4. Ada bukti umpan balik (feedback)dari Dinas Tidak ada umpan Cari dokumentasi
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota terhadap balik dari Dinkes umpan balik data
kab capaian kinerja
laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM dari dinkes kab
(D)
0 10 0
EP 5 5. Hasil umpan balik (feedback) dari dinas Tidak ada umpan Cari dokumentasi
kesehatan daerah kabupaten/kota ditindak balik dari Dinkes umpan balik data
kab capaian kinerja
lanjuti.(D) dari dinkes kab
0 10 0
Jumlah 25 50 50.00%
Total Skor 330

Total EP 960
CAPAIAN 34.38%
09+058
UNTUK LATIHAN
09+058
PENGINGAT
UNTUK LATIHAN
09+058
PENGINGAT
UNTUK LATIHAN
09+058
UNTUK LATIHAN
PENGINGAT
09+058
UNTUK LATIHAN
PENGINGAT
09+058
UNTUK LATIHAN
PENGINGAT
09+058
PENGINGAT
UNTUK LATIHAN
PENGINGAT
09+058
UNTUK LATIHAN
PENGINGAT
09+058
UNTUK LATIHAN
09+058
PENGINGAT
UNTUK LATIHAN
09+058
UNTUK LATIHAN
PENGINGAT
09+058
UNTUK LATIHAN
09+058
PENGINGAT
UNTUK LATIHAN
09+058
PENGINGAT
UNTUK LATIHAN
PENGINGAT
09+058
UNTUK LATIHAN
09+058
PENGINGAT
UNTUK LATIHAN
09+058
PENGINGAT
UNTUK LATIHAN
09+058
PENGINGAT
UNTUK LATIHAN
09+058
PENGINGAT
UNTUK LATIHAN
09+058
UNTUK LATIHAN
PENGINGAT
09+058
UNTUK LATIHAN
PENGINGAT
09+058
UNTUK LATIHAN
PENGINGAT
09+058
UNTUK LATIHAN
BAB.III. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang ( UKPP)
Puskesma : PONJONG I
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT
EP 1 1. Pendaftaran dilakukan sudah terdapat SK Kepala UPT REVISI HAK DAN

seusai dengan kebijakan, Puskesmas no 440/18/PKM- KEWAJIBAN PASIEN
PJ01/2017 ttg Kebijakan SESUAI DENGAN
pedoman dan prosedur Pelayanan Klinis, SOP SIAP EDISI REVISI
yang ditetapkan dengan penyampaian hak dan
menginformasikan hak kewajiban pasien kepada
dan kewajiban serta pasien dan petugas,
memperhatikan Rekomendasi revisi hak dan
kewajiban pasien sesuai di
keselamatan pasien SIAP edisi revisi
( R,O,W,S)
5 10
EP 2 2. Pasien/keluarga pasien Sudah ada informed consent
memperoleh informasi di Poli Umum, Poli Gigi, UGD
dan Ranap
mengenai tindakan
medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
sebelum memberikan
persetujuan atau
penolakan ( Informed
Consent ) termasuk
konsekuensi dari
keputusan penolakan
tersebut ( D )
10 10
Jumlah 15 20 75.00%
KRITERIA 3.2.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PENGINGAT

EP 1 1. Dilakukan pengkajian Sudah dilakukan pengkajian Cetak form
awal secara paripurna awal di rekam medis tapi pengkajian awal
belum menyesuaikan form sesuai form baku.
oleh tenaga yang baku Sosialisasi
kompeten untuk pelaksanaan
mengidentifikasi pengkajian awal
kebutuhan pelayanan sampai paripurna.
sesuai panduan praktik Review dan revisi
SOP pengkajian awal
klinis, termasuk
penanganan nyeri dan di
catat dalam rekam medis
( R,D,O,W)
5 10
EP 2 2. Dalam keadaan Sudah terdapat surat Review
tertentu jika tidak tersedia pelimpahan wewenang SK/SOP/surat
pelimpahan
tenaga medis dapat wewenang
dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada
perawat dan atau bidan
yang telah mengikuti
pelatihan untuk
melakukan kajian awal
medis dan pemberian
asuhan medis sesuai
kewenangan delegatif
yang diberikan (R.D)
5 10
EP 3 3. Dilakukan asuhan Sudah ada asuhan secara Melakukan
pasien termasuk jika kolaboratif tetapi belum dokumentasi asuhan
lengkap kolaboratif secara
diperlukan asuhan secara lengkap
kolaboratif sesuai rencana
asuhan dan panduan
praktik klinis dan atau
prosedur-prosedur asuhan
klinis , agar tidak perlu
dan tercatat di rekam
medis (D,W)
5 10
EP 4 4. Dilakukan Sudah dilakukan Komitmen seluruh
penyuluhan/pendidikan penyuluhan/edukasi yang petugas untuk
tertulis di RM, belum semua melengkapi KIE di
kesehatan dan evaluasi petugas melengkapi rekam medis pasien
serta tindaklanjut bagi
pasien dan keluarga
dengan metode yang
dapat dipahami oleh
pasien dan keluarga
(D,O)
5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Pasien di prioritaskan Sudah ada SOP Triase, sudah
atas dasar dilakukan prioritas pasien
sesuai SOP
kegawatdaruratan sebagai
tahap triase sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan
(W,O,S)
10 10
EP 2 2. Pasien gawat darurat Sudah ada SOP rujukan Gawat
yang perlu dirujuk ke Darurat, sudah diperiksa dan
dilakukan stabilisasi lebih dulu
FKRTL diperiksa dan sebelum dirujuk
dilakukan stabilisasi
terlebih dahulu sesuai
kemampuan puskesmas
dan dipastikan dapat
diterima di FKRTL
sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur
yang ditetapkan (D,O)
10 10
Jumlah 20 20 100.00%
KRITERIA 3.4.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT
EP 1 Pelayanan anestesi lokal Sudah ada SOP tapi belum ada Revisi SOP anestesi
dilakukan oleh tenaga evaluasi tindakan anestesi lokal yang sudah ada
lokal
kesehatan yang kompeten
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur (D,O,W)
5 10
EP 2 2. Jenis dosis dan tehnik jenis dosis dan teknik belum Melakukan
anestesi lokal dan dicatat, pemantauan selama pencatatan jenis,
pemberian anestesi belum ada dosis, teknik
pemnatauan status anestesi lokal.
fisiologi pasien selama Membuat form
pemberian anestesi lokal monitoring tindakan
oleh petugas dan dicatat anestesi
dalam rekam medis
pasien (D)
0 10
Jumlah 5 20 25.00%

EP 1 1. Disusun rencana Sudah ada KAK tinggal review
asuhan gizi berdasar ulang
kajian kebutuhan pasien
(D)
10 10
EP 2 2. Distribusi dan Sudah sesuai jadwal, buku
pemberian makanan distribusi dan
pemanasan/order makanan
dilakukan sesuai jadwal
dan pemesanan dan
direkomendasikan ( D,W)
10 10
EP 3 3. Pasien dan atau sudah ada pencatatan edukasi
keluarga diberi edukasi pembatasan diit, keamanan /
kebersihan makanan dalam
tentang pembatasan diit Rekam Medis pasien
pasien dan
keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga
ikut menyediakan
makanan bagi pasien ( D)
10 10
EP 4 4. Proses Kolaboratif Proses kolaboratif saat ANC
digunakan untuk terpadu, rujukan dari
labratorium dicatat dalam
merencanakan, Rekam Medis pasien
memberikan dan
memantau terapi gizi
( D,W)
10 10
EP 5 5. Respons pasien Respon pasien TFC dan Ranap Pemantauan respon
terhadap terapi gizi terpantau dan dicatat, untuk pasien rawat jalan
respon terapi gizi pasien rawat terhadap terapi gizi
dipantau dan dicatat jalan sudah dicatat tapi belum di rekam medis
dalam rekam medisnya terpantau pasien
( D)
5 10
Jumlah 45 50 90.00%
SKOR SKOR Maksimal PENGINGAT

EP 1 1. Dokter/dokter gigi, SOP pelayanan poli umum review dan revisi
perawat/bidan, dan belum tertuang tentang SOP pelayanan poli
pemulangan pasien. Belum umum
pemberi asuhan yang lain ada prosedur pemulangan
melaksanakan pengguna layanan
pemulangan, rujukan dan
asuhan tindak lanjut
sesuai dengan rencana
yang disusun dan kriteria
pemulangan
5 10
EP 2 2. Resume medis sudah dilakukan pada pasien
diberikan kepada pasien rawat inap
dan pihak yang
berkepentingan saat
pemulangan atau rujukan
10 10
Jumlah 15 20 75.00%

EP 1 1. Pasien /keluarga pasien sudah dilakukan informasi
memperoleh informasi rujukan, sudah ada bukti
tertulisnya
rujukan dan memberi
persetujusn untuk
dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan
pasien dan kriteria
rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang
lain (D,W)
10 10
EP 2 2. Dilakukan komunikasi sudah dilakukan pada pasien
dengan fasilitas kesehatan UGD, rawat inap
yang menjadi tujuan
rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum
dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis
dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki
agar kseselamatan pasien
selama pelaksanaan
rujukan dapat terjamin
( D,W)
10 10
EP 3 3. Dilakukan serah terima sudah dilakukan serah terima, komitmen petugas
pasien yang disertai SBAR belum lengkap untuk menulis SBAR
dengan lengkap
dengan informasi yang
lengkap ( SBAR) kepada
petugas
5 10
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Dokter/dokter gigi sudah melakukan kajian ulang
penanggung jawab dan tindak lanjut pada FKRTL
pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi
medis sebelum
menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan
(D,O)
10 10
EP 2 2. Dokter/dokter gigi sudah dilakukan tindak lanjut
penanggung jawab sesuai Rekomendasi
umpanbalik sesuai prosedur
pelayanan melakukan
tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik
rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (D,O,W)
10 10
EP 3 3. Monitoring dalam sudah dicatat dimonitor Belum semua
proses rujukan balik menggunakan buku register memiliki buku
dan kohort PRB monitoring PRB
harus dicatat dalam
forum monitoring (D)
5 10
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Penyelenggaraan penyelenggaraan RM sudah
Rekam medis yang sesuai dengan SOP
meliputi a sampai dengan
i termasuk riwayat alergi
obat, dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan
(D,O,W)
10 10
EP 2 2. Rekam medis diisi sudah ada SOP pengisian RM, Komitmen petugas
secara lengkap dan sudah di survey pengisian RM mengisi RM secara
namun masih ada yang belum lengkap. Koreksi
degnan tulisan yang lengkap terhadap kesalahan
terbaca serta harus pencatatan di rekam
dibubuhi nama, waktu medis belum
dan tanda tangan dokter, dilakukan sesuai
dokter gigi, dan atau ketentuan peraturan
perundangan
tenaga kesehatan yang
melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan,
serta apabila ada
kesalahan dalam
melakukan pencatatan di
rekam medis dilakukan
koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang -
undangan ( D,O,W)
5 10
Jumlah 15 20 75.00%

EP 1 1. Kepala puskesmas Ada SK dari Kapus, ada nilai Update nilai kritis
menetapkan nilai normal normal rujukan dan nilai kritis sesuai kesepakatan
rentang nilai rujukan
untuk setiap jenis
pemeriksaan yang
disediakan, dan nilai
kristis pemeriksaan
laboratorium (R) 5 10
EP 2 2. Reagensia Esensial dan tersedia reagen essensial dll
bahan lain tersedia sesuai sesuai SOP
dengan jenis pelayanan
yang ditetapkan,
pelabelan, dan
penyimpanannya
termasuk proses untuk
menyatakan jika reagen
tidak tersedia (D,W)
10 10
EP 3 3. Penyelenggaraan sudah ada SOP pelayanan menambahkan SOP
pelayanan laboratorium tetapi belum lengkap TCM terbaru dulu
yang meliputi a samapi
dengan i dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang
ditetapkan (D,O,W)
5 10
EP 4 Dilakukan pemantapan PME tiap tahun menggunakan
mutu internal dan PME 2021, PMI sudah
dilakukan sesuai ketentuan
pemantapan mutu
eksternal terhadap
pelayanan laboratorium
sesuai ketentuan
peraturan perundang-
undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi
penyimpangan (D,O,W)
10 10
EP 5 Dilakukan evaluasi dan evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut waktu sudah ada dalam dokumen
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium ( D,W)
10 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 1. Tersedia daftar Formulir sudah tersedia NO. koreksi dan evaluasi
formularium obat 440 / 2019, perlu cek kembali kembali formularium
puskesmas
puskesmas (D)
10 10
EP 2 2. Dilakukan pengelolaan sudah tersedia SOP Review dan revisi
sediaan farmasi dan pengelolaan obat SOP untuk
C/VIII/SOP/FARM/ 07/I/2018, penyempurnaan
bahan medis habis pakai namun belum mencakup pengelolaan obat
oleh tenaga kefarmasian BMHP dan bmhp
sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan
(D,O,W)
5 10
EP 3 3. Dilakukan rekonsiliasi sudah tersedia SOP Koreksi dan evaluasi
obat, dan pelayanan penyediaan obat no kembali SOP
C/VIII/SOP/Farmasi/ 03 tersebut
farmasi klinik oleh tenaga /I/2018 dan rekonsiliasi obat
kefarmasian sesuai yang dibawa pasien dari
dengan prosedur yang rumah
telah ditetapkan (D,O,W)
5 10
EP 4 4. Dilakukan kajian resep sudah tersedia SOP peresepan Koreksi dan evaluasi
dan pemberian obat obat no C/VIII/SOP/FARM/ kembali SOP
06 /I/2018. tersebut
dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian
obat (D,O,W)
10 10
EP 5 5. Dilakukan edukasi sudah tersedia SOP Pemberian Evaluasi kembali
pada setiap pasien Informasi Penggunaan Obat SOP terkait
C/VIII/SOP/FARM/14/I/2018. kesesuaian di
tentang indikasi dan cara lapangan
penggunaan obat
( D,O,W)
10 10
EP 6 6. obat emergency Sudah Tersedia SOP obat Evaluasi kembali
tersedia pada unit-unit Emergency namun SOP terkait
pelaksanaan di lapangan kesesuaian di
dimana diperlukan, dan belum optimal lapangan.
dapat diakses untuk Monitoring
memenuhi kebutuhan pemantuan dan
yang bersifat emergency, penggantian tepat
dipantau dan di ganti waktu untuk obat
emergency
tepat waktu setelah
digunakan atau bila
kadaluarsa ( O,D,W )
5 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan sudah ada SOP terkait Evaluasi kembali
tindak lanjut ketersediaan ketersediaan obat sesuai SOP terkait
formularium kesesuaian di
obat kesesuaiaan lapangan
peresapan dengan
formularium (D,W)
10 10
Jumlah 55 70 78.57%
Total Skor 275
Total EP 370
CAPAIAN 74.32%
09+059
BAB.IV. Program Prioritas Nasional (PPN)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan indikator dan target
kinerja stunting disertai analisis
capaiannya
0 10
EP 2 2. Ditetapkannya program
UNTUK LATIHAN
pencegahan dan penurunan stunting
0 10
EP 3 3. Kegiatan pencegahan dan
penurunan stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan sensitif
dikoordinasikan dan dilaksananakan
sesuai dengan rencana yang disusun
bersama lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman atau panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R,D,O,W)
0 10
09+059
EP 4 4.Dilakukan pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pencegahan
dan penurunan stunting
0 10
EP 5 5. Dilakukan pencacatan dan
pelaporan sesuai prosedur yang telah
diterapkan
0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.2.1 SKOR

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
UNTUK LATIHAN
EP 1 1.Ditetapkannya indikator dan target
kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi
dan balita yang disertai capaian dan
analisisnya (R,D)
0 10
EP 2 2. Ditetapkannya program penurunan
AKI dan AKB(R ) (lihat standar 1.1
dan 2.1)
0 10
09+059
EP 3 3. Tersedia alat, obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir termasuk standar alat
kegawat daruratan maternal dan
neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur
(R,D,O,W)
0 10
EP 4 4. Dilakukan pelayanan kesehatan
pada masaa hamil, masa persalinan,
masa sesudah melahirkan dan bayi
UNTUK LATIHAN
baru lahir sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan, kewajiban
penggunaan partograph pada saat
pertolongan persalinan dan upaya
stabilisasi pra rujukan pada kasus
komplikasi termasuk pelayanan pada
puskesmas mampu PONED sesuai
dengan kebijakan pedoman /
panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan.
(R,D,W)
0 10
09+059
EP 5 5. Dilakukan pelayanan persalinan
sesuai dengan kebijakan pedoman /
panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan
(R,D,O,W)
0 10
EP 6 Kegiatan penurunan AKI dan AKN
dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana kegiatan yang
disusun bersama lintas program dann
lintas sektor (D,W)
UNTUK LATIHAN
0 10
EP 7 Dilakukan pemantuan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program penurunan AKI dan AKN
termasuk pelayanan kesehatan pada
masa hamil, persalinan dan bayi baru
lahir di puskesmas
0 10
EP 8 Dilakukan pencacatan dan pelaporan
sesuai prosedur yang telah ditetapkan
( R,D) 0 10
Jumlah 0 80 0.00%
09+059
KRITERIA 4.3.1.
SKOR FAKTA DAN

SKOR Maksimal ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkannya Indikator dan target
kinerja imunisasi yang disertai
capaian dan analisisnya (R,D)
0 10
EP 2 2. Ditetapkan program imunisasi
0 10
EP 3 3. Tersedia Vaksin dan Logistik
UNTUK LATIHAN
sesuai dengan kebutuhan program
imunisasi (D,O,W)
0 10
EP 4 4. Dilakukan pengelolaan vaksin
untuk memastikan rantai vaksin
dikelola sesuai dengan prosedur
(R,D,O,W)
0 10
09+059
EP 5 5. Kegitan peningkatan cakupan dan
mutu imunisasi dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana
dan prosedur yang telah ditetapkan
sektor sesuai dengan kebijakan
pedoman / panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R,D,W)
0 10
EP 6 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi
serta tindak lanjut upaya perbaikan
UNTUK LATIHAN
program imunisasi (D,W)
0
EP 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan
(R,D)
0
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.4.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkannya Indikator dan target
kinerja pengendalian tuberkulosis
yang disertai capaian dan analisisnya
(R,D)
0 10
09+059
EP 2 2. Ditetapkan rencana program
penanggulangan tuberkulosis
0 10
EP 3 3. Ditetapkan tim TB DOTS di
puskesmas yang minimal terdiri dari
dokter, perawat, analisis
laboratorium dan petugas pencatatan
pelaporan terlatih (R)
0 10
EP 4 4. Logistik baik OAT maupun non
OAT disediakan sesuai dengan
UNTUK LATIHAN
kebutuhan program serta dikelola
sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)
0 10
EP 5 5. Dilakukan tata laksana kasus
tuberkulosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut sesuai dengan
kebijakan, pedoman / panduan yang
telah ditetapkan (R,D,O,W)
0 10
09+059
EP 6 Program penanggulangan
tuberkulosis tuberkulosis
dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang disusun
sektor (D,W)
0
0
Jumlah 0 50 0.00%
UNTUK LATIHAN
KRITERIA 4.5.1 SKOR
EP 1 1. Ditetapkan indikator kinerja
pengendalian penyakit tidak menular
yang disertai capaian dan analisisnya
(R,D,W)
0 10
EP 2 2. Ditetapkan program pengendalian
penyakit tidak menular termasuk
rencana peningkataan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R)
0 10
09+059
EP 3 3. Kegitan pengendalian penyakit
tidak menular Dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang telah disusun bersama lintas
program dan lintas sektor sesuai
dengan kebijakan pedoman /
panduan dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (D,O,W)
0 10
EP 4 4. Diselenggarakan tahapan kegiatan
dan pemeriksaan PTM di Posbindu
sesuai dengan ketentuan yang
UNTUK LATIHAN
berlaku (R,D,O,W)
0 10
EP 5 5. Dilaksanakan tata laksana
penyakit tidak menular secara
terpadu mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut sesuai dengan
panduan praktis klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten
(R,D,O,W)
0 10
09+059
EP 6 Dilakuakan pemantauan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program pengendalian penyakit tidak
menular (D,W)
0 10
0 10
Jumlah 0 70 0.00%
UNTUK LATIHAN
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
0
300
0.00%
09+059
PENGINGAT
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
UNTUK LATIHAN
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
09+059
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
PENGINGAT
UNTUK LATIHAN
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
09+059
UNTUK LATIHAN
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI 09+059
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
UNTUK LATIHAN
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASINHARUS
DIISI
PENGINGAT
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
09+059
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
UNTUK LATIHAN
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
09+059
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
UNTUK LATIHAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
PENGINGAT
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
09+059
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
UNTUK LATIHAN
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
09+059
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
UNTUK LATIHAN
PENGINGAT
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
09+059
FAKTA&ANALISIS DAN
UNTUK LATIHAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI 09+059
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
UNTUK LATIHAN
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
: UPT Puskesmas Ponjong I
: Gunungkidul
: 04 sd. 11 April 2022
09+059
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1.Kepala Puskesmas menetapkan program sudah ada
peningkatan mutu dan tim atau petugas program PMKP,
sudah ada SK
diberi tanggung jawab untuk peningkatan pembagian
mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, tugas namun
UNTUK LATIHAN
dan PPI yang memenuhi persyaratan belum ada
kompetensi yang dilengkapi dengan uraian penjelasan
tugas masing-masing. (R,D,W) dalam uraian
tugas
5 10
EP 2 2.Dilakukan pengawasan, pengendalian, Monitoring
penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan setiap bulan dan
evaluasi
berkesinambungan terhadap pelaksanaan tribulanan
program peningkatan mutu, keselamatan belum dilakukan
pasien, program manajemen risiko, dan
program PPI. (D,O,W)
5 10
Jumlah 10 20 50.00%

EP 1 1.Terdapat kebijakan tentang prioritas Sudah
peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian ditentukan
penetapan area
sasaran keselamatan pasien, dan PPI.(R) prioritas namun
belum di SK kan
5 10
09+059
EP 2 2.Dilakukan pengumpulan dan analisis Sudah dilakukan
capaian Indikator Mutu dan Sasaran pengumpulan
indikator mutu
Keselamatan Pasien.(D,W) namun belum
lengkap, analisa
tw I belum
dilakukan,
5 10
EP 3 3.Dilakukan evaluasi efektivitas upaya belum dilakukan
peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan evaluasi
terhadap analisi
hasil analisis capaian Indikator Mutu capaian
UNTUK LATIHAN
Puskesmas. (D,W) indikator mutu
0 10
EP 4 4.Terdapat rencana peningkatan pengetahuan sudah
dan keterampilan staf yang terlibat dalam direncakan
sudah namun belum
perencanaan dan perbaikan mutu sesuai
direncanak tertuang dalam
dengan peran masing-masing.(D,W) an RBA Puskesmas
5 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 1.Dilakukan pengumpulan data hasil sudah dilakukan
pengukuran indikator mutu menggunakan pengumpulan
metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan data hasil
(D,W) pengukuran
indikatir mutu
tetapi belum
dibuat metode
dan teknik
statistik
5 10
09+059
EP 2 2.Dilakukan validasi data hasil pengumpulan belum dilakukan
pengukuran indikator sebagaimana diminta validasi data
pada pokok pikiran. (D,O,W) hasil pengukuran
indikator
0 10
EP 3 3.Terdapat analisis data yang dilakukan belum terdapat
melalui kaji banding seperti yang disebutkan analisa data yang
dalam pokok pikiran dan hasilnya dilakuakn
disampaikan kepada Kepala Pusksmas untuk melalui kaji
tindak lanjut perbaikan. (D,W) banding
UNTUK LATIHAN
0 10
Jumlah 5 30 16.67%
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1.Terdapat bukti Puskesmas telah membuat sudah dilakukan
rencana perbaikan mutu dan keselamatan rencana
perbaikan mutu
pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan dan keselamatan
hasil capaian indikator mutu.(D,W) pasien dan
diujicobakan,
5 10 namun belum
menggunakan
EP 2 2. Terdapat bukti Puskesmas telah puskesmas
format PDSA
melakukan evaluasi dan tindak lanjut belum
melakukan
terhadap hasil uji coba perbaikan.(D.W) evaluasi dan
tindaklanjut hasil
0 10 ujicoba
EP 3 3. Keberhasilan-keberhasilan telah perbaikan
laporan PMP
didokumentasikan, dikomunikasikan serta 2021 telah
disusun, namun
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP. belum berdasar
(D,W) PDSA
5 10
Jumlah 10 30 33.33%
KRITERIA 5.2.1
EP 1
09+059
1.Dilakukan identifikasi dan analisis risiko
yang sudah terjadi dalam area KMP, UKM,
dan UKPP yang dituangkan dalam register
risiko. (D,W)
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
telah dilakukan
identifikasi dan
analisis risiko
yang dituangkan
dalam register
risiko 2022
10 10
EP 2 2. Dilakukan identifikasi dan analisis potensi belum dilakukan
risiko yang belum terjadi dalam area KMP, identifikasi dan
UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam analisis potensi
Identifikasi Daftar PotensiRisiko. (D,W) risiko yang
belum terjadi
0 10
UNTUK LATIHAN
Jumlah 10 20 50.00%

EP 1 1.Program manajemen risiko disusun program
berdasaran analisis kejadian yang sudah manajemen
terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko risiko belum
tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam dilakukan
berdasarkan
perencanaan Puskesmas (D,W) register risiko
dan identifikasi
proses risiko
5 10 tinggi
EP 2 2. Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa
strategi reduksi dan mitigasi risiko dan belum disusun
pemantauan pelaksanaan tatalaksana terkait strategi reduksi
kesehatan dan keselmatan kerja,sarana dan mitigasi
risiko serta
prasarana,dan infeksi (D,W) pemantauan
pelaksanaannya
0 10
09+059
EP 3 3. Dilakukan pelaporan hasil program pelaporan hasil
manajemen risiko, dan rencana tindak lanjut program
manajemen
risiko yang telah diidentifikasi. (D,W) risiko 2021
sudah disusun
oleh tim mutu
10 10
EP 4 4. Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan sudah ada bukti
menindak lanjuti failure mode effect analysis FMEA 2021
namun belum
(analisis efek modus kegagalan) setahun ada bukti tindak
sekali pada proses berisiko tinggi yang lanjut
diprioritaskan (D,W)
5 10
Jumlah 20 40 50.00%
UNTUK LATIHAN
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1.Dilakukan identifikasi pasien sebelum
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
sudah dilakukan
identifikasi
pasien minimal
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan dengan 2
prosedur yang ditetapkan.(D,O,W) identitas
sebelum
dilakukan
proseduur
diagnostik,
tindakan ,
pemberian obat,
pemberian
imunisasi dan
pem,berian diit
10 10
09+059
EP 2 2. Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada Belum dilakukan
kondisi khusus seperti disebutkan pada dan belum dibuat
pokok pikiran (D,O,W) prosedurt tepat
untuk identifikai
0 10 pada kondisi
Jumlah 10 20 50.00% khusus

EP 1 1. Pemberian perintah secara verbal ditulis Pelaksaanaan
lengkap dan dibaca ulang oleh penerima SBAR dan TBAK
belum dilakukan
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi secara konsisten
perintah. (D,W)
UNTUK LATIHAN
EP 2 2. Pelaporan kondisi pasien,dan pelaporan
nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan
5 10
sudah dilakukan
pelaporan
kondisi pasien
dan pelaporan
nilai kritis hasil
dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam pemeriksaan
rekam medis termasuk identifikasi ke pada laboratorium
siapa nilai kritis hasil pemeriksaan ditulis lengkap,
dibaca ulang
laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S) oleh penerima
pesan, dan
dikonfirmasi
10 10 oleh pemberi
pesan dan
dicatat dalam
rekam medis
termasuk
identifikasi ke
siapa nilai kritis
hasil
pemeriksaan lab
di laporkan
09+059
EP 3 3. Proses komunikasi serah terima pasien serah terima
yang memuat hal-hal kritial dilakukan secara pasien antar
petugas
konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dilakukan
dan menggunakan form yang dibakukan dengan
(D,O,W,S) menggunakan
buku laporan
tetapi belum
konsisiten
5 10
Jumlah 20 10 200.00%
UNTUK LATIHAN
EP 1 1.Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai sudah dilakukan

dan obat dengan nama atau rupa mirip serta penyusunan
daftar obat yang
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau dan obat
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan dengan nama
prosedur yang disusun. (D,O,W) atau rupa mirip
dengan
pelabelan LASA
10 10 dan High alert.
EP 2 2.Dilakukan pengawasan dan pengendalian sudah dilakukan
penggunaan obat-obatan psikotropika pengawasan dan
pengendalian
/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu tetapi belum
diwaspadai (highalert). (D,W) jelas
5 10
Jumlah 15 20 75.00%

09+059
EP 1 1. Dilakukan penandaan sisioperasi/tindakan Sudah dilakukan
medis secara konsisten oleh pemberi penandaan sisi
operasi pada
pelayanan yang akan melakukan tindakan pencabutan gigi,
sesuai kebijakan dan prosedur yang pemasangn
ditetapkan. (O,W) implant namun
untuk tindakan
operasi lain
diruang diruang
tindakan belum
dilakukan
penandaan
UNTUK LATIHAN
EP 2 2. Dilakukan verifikasi sebelum
5 10
Sudah dilakukan
operasi/tindakan medis untuk memastikan verifikasi
sebelum operasi
prosedur telah dilakukan dengan benar. (D,
O, W)
10 10
EP 3 3. Dilakukan time-out sebelum Sudah dilakukan
operasi/tindakan medis,untuk memastikan time out
sebelum
semua pertanyaan sudah terjawab atau tindakan medis
meluruskan kerancuan. (D,W)
10 10
Jumlah 15 10 150.00%

09+059
EP 1 1. Dilakukan penapisan pasien dengan risiko Sudah dilakukan
jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur penapiisan
pasien dengan
serta dilakukan upaya untuk mengurangi resiko jatuh
risiko tersebut (O,W,S)
10 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk sudah dilakukan
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi tindak lanjut
untuk
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien mengurangi
jatuh (D,O,W). resiko jatuh,
namun belum
mencakup
semua
prasarana
UNTUK LATIHAN
misalnya bed
pasien RI ada
yang belum
diberi
pengaman, bed
UGD kunci tidak
berfungsi
5 10
Jumlah 15 20 75.00%

EP 1 1. Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden Sudah dilakukan
sesuai kebijakan dan prosedur yang pelaporan
insiden tapi
ditetapkan kepada tim keselamatan pasien belum konsisten
yang disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden.
(D,W)
5 10
09+059
EP 2 2. Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Belum pernah
Keselamatan pasien (KNKP)terhadap melakukan
pelapoiran
insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai insiden ke KNKP
kerangka waktu yang ditetapkan.(D)
0 10
Jumlah
5 20 25.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi dan pelaporan Belum pernah
yang tidak mendukung budaya ada pelaporan
dan identifikasi
keselamatan/”tidak dapat diterima” dan yang toidak
upaya perbaikannya (D,O,W) mendukung
budaya
UNTUK LATIHAN
keselamatan
0 10
EP 2 2. Dialkuakn edukasi tentang mutu klinis dan Sudah
keselamatan pasien pada semua tenaga dilakukan
kesehatan pemberi asuhan (D,W) edukasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan
pasien namun
untuk tahun
2022 belum
dilakukan
5 10 ulang
Jumlah 5 20 25.00%

EP 1 1. Puskesmas menyusun rencana dan sudah ada
melaksanakan program PPI secara rencana kerja
PPI tetapi
komprehensif dalam penyelenggaraan pelaksanaanya
pelayanan dipuskesmas.(R,D,O) belum
5 10
09+059
EP 2 2. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Belum dilakukan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pemantauan,
evaluasi dan
PPI dengan menggunakan indikator yang tindak lanjut
ditetapkan. (D,W) terhadap
pelaksanaan
program PPI
0 10
Jumlah 5 20 25.00%

EP 1 1.Dilakukan identifikasi dan kajian risiko sudah dilakukan
infeksi terkait dengan penyelenggaraan identifikasi dan
kajian resiko
pelayanan di Puskesmas.(O,W)
UNTUK LATIHAN
infeksi tetapi
belum
terstruktur
secara baik
5 10
EP 2 2.Disusun dan dilaksanakan strategi untuk sudah disususn
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan dan
dilaksanakan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas strategi untuk
dan dipastikan ketersdiaanan sampaing meminimalkan
didalam pokok pikiran.(D,W) resiko infeksi
tetapi belium
terlaksana
secara maksimal
5 10
Jumlah
10 20 50.00%

09+059
EP 1 1.Terdapat bukti penerapan dan pemantauan sudah terdapat
prinsip-prinsip kewaspadaan standar sesuai bukti penerapan
dan pemantauan
pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf I prinsip-prinsip
sesuai prosedur yang ditetapkan. (D,O,W) kewaspadaan
standar teteapi
belum lengkap
5 10
EP 2 2. Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran Pengelolaan PPI
huruf f sampai dengan huruf h yang dengan pihak
ketiga sudah
dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas terlaksana
harus memastikan standar mutu diterapkan namun bukti
oleh pihak ketiga sesuai keten tuan peraturan belum bisa
perundang-undangan. (D,W) ditampilkan
UNTUK LATIHAN
Jumlah
KRITERIA 5.5.4
EP 1 1. Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada
5
10
SKOR
10
20
SKOR Maksimal
50.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Edukasi
tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh kebersihan
karyawan Puskesmas,pasien dan tenagn kepada
keluargapasien.(D,W) tenaga medis,
nakes, karyawan,
pasien dan
5 10 keluarga pasien
sudah dilakukan
EP 2 2. Perlengkapan dan peralatan untuk Perlengkapan
dalam bentuk
kebersihan tangan tersedia di tempat dan peralatan
banner dan
pelayanan.(D,O) untuk
pemutran video
kerbersihan
pada saat rapat
tangan tersedia
10 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut evaluasi dan
terhadap pelaksanaan kebersihan tangan. tindak lanjut
(D,W) terhadap
pelaksanaan
kebersihan
5 10 tangan dilakukan
tahun 2020
09+059
Jumlah 15 20 75.00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi penyakit infeksi Belum dilakukan
yang ditularkan melalui transmisi air borne identifikasi
penyakit infeksi
dan prosedur atau tindakan yang yag ditularkan
menimbulkan aero solisasi yang dilayani melalui transmisi
diPuskesmas serta upaya pencegahan air borne dan
penularan infeksi melalui transmisi airborne prosedur atau
dengan pemakaian APD, penataan ruang tindakan yang
menimbulakn
periksa, penempatan pasien, maupun transfer aerosol
pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun.
(D,O,W)
UNTUK LATIHAN
0 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Belum dilakukan
terhadap hasil pemantauan terhadap evaluasi dan
tindak lanjut
pelaksanaan penataaan ruang periksa, terhadap hasil
penggunaan APD,penempatan pemanantauan
pasien,transfer pasien untuk mencegah terhadap
transmisi infeksi (D.O.W) pelaksanaan
penataan ruang
periksa,
0 10 penggunaaan
Jumlah 0 20 0.00% APD,
penempatan
pasien, transfer
KRITERIA 5.5.6 SKOR SKOR Maksimal pasien
FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kemungkinan Belum dilakukan
terjadinya out break infeksi baik yang identifikasi
kemungkinan
terjadidi Puskesmas atau di wilayah kerja terjadinya out
Puskesmas. (D,W) break infeksi
0 10
09+059
EP 2 2. Jika terjadi out break infeksi, dilakukan Sudah dilakukan
penanggulangan sesuai dengan kebijakan, penangana n
outbreak sesuai
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur kebijakan tetapi
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan belum dilakukan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan evaluasi dan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang belum di
disusun (D.W) tindaklanjuti
5 10
Jumlah 5 20 25.00%
UNTUK LATIHAN
Total Skor
200
Total EP 400
CAPAIAN 50.00%
09+059
REKOMENDASI PENGINGAT
Melengkapi uraian
tugas tim Keselamatan
Pasien , Managemen
resiko dan PPI
UNTUK LATIHAN
membuat evaluasi
tribulanan tw I
Membuat SK
penetapan area
prioritas Puskesmas .
09+059
Melengkapi
pengumpulan capain
Indikator mutu dan
melakukan analisi
capain indikator mutu
TW 1
Membuat evaluasi
terhadap analisa
capaian indikator mutu
Puskesmas
UNTUK LATIHAN
Membuat perencanaan
pelatihan PPI dalam
RBA tahun 2022
membuat metoda dan
teknik statistik
pengukuran indikator
mutu
09+059
melakukan validasi data
hasil pengumpulan
pengukuran indikator
Lakukan analisa data

yang dilakukan melalui
kaji banding
UNTUK LATIHAN
REKOMENDASI
merencanakan
perbaikan dan ujicoba
berdasar capaian
PENGINGAT
indikator mutu 2022,

dengan menggunakan
PDSA
melakukan evaluasi dan

tindaklanjut hasil
ujicoba perbaikan
menyusun laporan PMP

dan membuat PDSA
09+059
membuat identifikasi
daftar potensi risiko
tahun 2022
UNTUK LATIHAN
REKOMENDASI
melakukan analisis
risiko untuk dijadikan
dasar menyusun
program manajemen
PENGINGAT
risiko
menyusun strategi
reduksi dan mitigasi
risiko serta
pemantauan
pelaksanaannya
membuat tindaklanjut
09+059
UNTUK LATIHAN
09+059
membuat Prosedur tepat
untuk identifikasi
kondisi khusus
Melaksanakan
komitmen ulang untuk
pelaksanaan SBAR dan
TBAK
UNTUK LATIHAN
09+059
membuat komitmen
dan menetapkan form
baku yang akan
digunakan untuk serah
terima pasien antar
petugas. Dan sosislisasi
penggunaan SBAR
untuk serah terima
pasien di unit UGD.
UNTUK LATIHAN
dilakukan pengawasan
dan pengendalian
penggunaan obat -
obatan psikotropika /
narkotika dan obat lain
yang perlu diwaspadai
09+059
Melakukan penandaan
sisi oprasi pada
tindakan operasi minor
diruang tindakan
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS DIISI
UNTUK LATIHAN
09+059
memberi pengaman
pada semua bed pasien
RI dan
memperbaiki/menggan
ti kunci pengaman pd
bed UGD
UNTUK LATIHAN
Berkomitmen
melaporkan Insiden
pada semua unit,
laporan disampaikan ke
tim keselamatan pasien
09+059
Melakukan pelaporan
insiden ke KNKP untuk
KTD dan Sentimen
REKOMENDASI
Melakukan identifikasi
perilaku yang tidak
mendukung
keselamatan dan
membuat laporan
apabila ada perilaku
UNTUK LATIHAN
tersebut
melakukan edukasi
tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien
secara regulier pada
saat rapat atau apel
atau WA group
Melaksanakan program
PPI sesuai dengan
rencana kerja.
09+059
Lakukan
pemantaun,evaluasi
dan tindak lanjut
pelaksanaan program
PPI sesuai program.
Memperbaiki
identifikasi dan kajian
resiko infeksi, ICRA
UNTUK LATIHAN
Laksanakan strategi
untuk meminimalkan
resiko infeksi secara
maksimal ( perbaiki
dokumen )
REKOMENDASI
09+059
Melengkapi bukti
penerapan dan
pemantauan prinsip-
prinsip kewaspadaan
standard.
Melengkapi bukti
pengelolaan PPI dengan
pihak ke 3
UNTUK LATIHAN
REKOMENDASI
Menambah sarana
PENGINGAT
edukasi kepada pasien

dan keluarga dalam
bentuk yang lebih
mudah dipahami
melanjutkan evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan dan
buat grafik capaiannya.
REKOMENDASI
Melakukan identifikasi
penyakit infeksi yang
ditularkan melalui
transmisi air borne dan
PENGINGAT
09+059
prosedur atau tindakan
yang menimbulkan
aerosol
UNTUK LATIHAN
Melakukan evaluasi dan
hasil pemantauan
terhadap pelaksanaan
penataan ruang periksa,
penggunaan APD,
penempatan pasien,
transfer pasien untuk
mencegah infeksi
lakukan identifikasi
kemungkinan out break
infeksi yang baik yang
terjadi di Puskesmas
atau diwilayah kerja
Puskesmas
09+059
Melakukan evaluasi dan
pelaksanaan
penanggulangan sesuai
dengan regulasi
UNTUK LATIHAN
09+059
UNTUK LATIHAN
09+059
UNTUK LATIHAN
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
09+059
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis
SKOR Keputusan Akreditasi Pencapaian

TOTAL
NO BAB MAKSIMUM CAPAIAN
SKOR
E.P
BAB.I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN Bab 1 Bab 2

1 PUSKESMAS (KMP). 485 820 59.15%
UNTUK LATIHAN
2 #REF! #REF! #REF! #REF! Terakreditasi Dasar ≥60% ≥60%
Terakreditasi Madya ≥75% ≥75%

3 #REF! #REF! #REF! #REF!
4 BAB.IV. Program Prioritas Nasional (PPN) 0 300 0.00% Terakreditasi Utama ≥80% ≥80%
5 #REF! #REF! #REF! #REF! Terakreditasi Paripurna ≥80% ≥80%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas #REF!
Puskesmas :
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :
1
2
3
09+059
Pencapaian Nilai
Bab 3 Bab 4 Bab 5
UNTUK LATIHAN
≥20% ≥60% ≥60%
≥40% ≥75% ≥75%
≥60% ≥80% ≥80%

≥80% ≥80% ≥80%

Survei Mawas Diri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Mawas Diri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

09+057

1.Kepala Puskesmas membentuk tim audit Ada SK Tim Audit Internal

KRITERIA 2.1.1. SKOR FAKTA DAN

KRITERIA 2.1.2. Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISISREKOMENDASI

EP 1 Sudah ada Kumpulkan bukti

Total Skor 330

EP 1 1. Pendaftaran dilakukan sudah terdapat SK Kepala UPT REVISI HAK DAN

KRITERIA 3.2.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PENGINGAT

KRITERIA 3.3.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PENGINGAT

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PENGINGAT

KRITERIA 3.6.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

SKOR SKOR Maksimal PENGINGAT

KRITERIA 3.7.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PENGINGAT

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PENGINGAT

KRITERIA 3.8.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PENGINGAT

KRITERIA 3.9.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PENGINGAT

KRITERIA 3.10.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal PENGINGAT

KRITERIA 4.2.1 SKOR

SKOR FAKTA DAN

KRITERIA 4.4.1 SKOR

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1.Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai sudah dilakukan

KRITERIA 5.3.4 SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 5.3.5 SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 5.5.5 SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Lakukan analisa data

indikator mutu 2022,

melakukan evaluasi dan

menyusun laporan PMP

edukasi kepada pasien

SKOR Keputusan Akreditasi Pencapaian

BAB.I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN Bab 1 Bab 2

Terakreditasi Madya ≥75% ≥75%

Bab 3 Bab 4 Bab 5

≥40% ≥75% ≥75%

≥60% ≥80% ≥80%

Anda mungkin juga menyukai