PEMANTAUAN TERAPI OBAT

DATA PASIEN :

Nama : (L/P), Tgl lahir: BB: kg, TB: cm

Alamat :

No. Tlp/Hp : Tgl. Masuk RS: Ruang Rawat :

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU:

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT ALERGI OBAT:

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT :

HASIL PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaa Nilai Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
n Normal

HASIL PEMERIKSAAN LAB

Pemeriksaa Nilai Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
n Normal

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/MIKROBIOLOGI:

DIAGNOSA:

NO PENGGUNAAN OBAT SAAT INI TANGGAL

NAMA OBAT REGIMEN INDIKASI

PEMANTAUAN OBAT (S.O.A.P)

Tanggal Kondisi Masalah Terkait Rekomendasi Ket tt

Klinis (S/O) Obat (Assassment) (Plan)