n

PERSETUJUANTINDAKANMEDIS

Tanggal :
Saya yangbertandatangandibawah ini :
Nama Orang Tua / Wali :
Umur .:
Pekerjaan :
Agama :
Hubungan Keluarga :
Nama Paslen Khitan :
Tanggal Lahir :
Alamat Rumah RT/RW/Kelurahan :
Kecamatan :
Kota I Kabupaten :
No. Hp/Telepon :

Dengan ini menyatakan memberikan persetujuan tindakan medis ( minor Surgery).dengan metode
Khitan Konvensional/Couter kepada nama yang tertera diatas. Saya memahami perlunya ,manfaat
tindakan tersebut, termasuk resiko,komplikasi yang mungkin timbul sebagaimana yang telah
djelaskan. Kami juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, oleh karena itu maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan melainkan sangat bergantung kepada izin
Alloh SWT
Demikian Surat Keterangan ini kami/saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihakmanapun.

Yang Membuat Pernyataan Yang Melaksanakan Tindakan

....................................... Operator Tindakan