FORMULIR EVALUASI PASIEN RUTIN HEMODIALISA POST RAWAT INAP
Nama :
Tanggal lahir :
Telepon :
Alamat :
RS tempat rawat inap :
Tanggal masuk rawat inap :
Tanggal keluar rawat inap :
Suhu tubuh pasien :
Isi pertanyaan berikut dengan sejujur-jujurnya
No. Pertanyaan Jawaban
Ada Tidak ada 1. Apakah ada riwayat demam? 2. Apakah ada riwayat batuk? 3. Apakah ada riwayat pilek ? 4. Apakah ada riwayat nyeri tenggorokan? 5. Apakah ada riwayat sesak? 6. Apakah ada riwayat hilang penciuman? 7. Adakah riwayat kontak atau satu ruangan rawat inap dengan pasien lain yang mermiliki gejala: - Demam - Batuk - Pilek - Nyeri tenggorokan - Sesak - Hilang penciuman