Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR EVALUASI PASIEN RUTIN HEMODIALISA POST RAWAT INAP

Nama :

Tanggal lahir :

Telepon :

Alamat :

RS tempat rawat inap :

Tanggal masuk rawat inap :

Tanggal keluar rawat inap :

Suhu tubuh pasien :

Isi pertanyaan berikut dengan sejujur-jujurnya

No. Pertanyaan Jawaban


Ada Tidak
ada
1. Apakah ada riwayat demam?
2. Apakah ada riwayat batuk?
3. Apakah ada riwayat pilek ?
4. Apakah ada riwayat nyeri tenggorokan?
5. Apakah ada riwayat sesak?
6. Apakah ada riwayat hilang penciuman?
7. Adakah riwayat kontak atau satu ruangan rawat inap dengan
pasien lain yang mermiliki gejala:
- Demam
- Batuk
- Pilek
- Nyeri tenggorokan
- Sesak
- Hilang penciuman

Anda mungkin juga menyukai