FORMULIR PERMOHONAN CUTI

Nama Karyawan : Ageng Prayoga Divisi/Bagian : Fasum (Fasilitas Umum)

Instalasi/Unit : Umum
NIK : 20100103_ Jabatan : Staf

Mengajukan permohonan cuti:

Sisa Cuti
Jenis Cuti Tanggal Lama Cuti Tahunan
(*Diisi SDM)
Tahunan

Khusus
- Menikah (3 hari)
- Anak menikah (2 hari)
- Khitanan/Baptisan Anak (2 hari)
- Istri melahirkan/keguguran (2 hari) ___________ _____ hari ________ hari
- Keluarga (suami/istri, orang tua/mertua,
anak/menantu) meninggal dunia (2 hari)
- Anggota keluarga dalam satu rumah meninggal
dunia/Saudara Kandung (1 hari)
- Ujian kesarjanaan yang berhubungan dengan
kedinasan (1 hari)
- Melahirkan (1,5 bulan sebelum melahirkan & 1,5 Paraf Administrasi
SDM:
bulan setelah melahirkan)
- Menjalankan ibadah yang diperintahkan agama
Tanggal Form
(Ibadah Haji) Diterima:

Cuti Tanpa Gaji (Unpaid Leave) atau Utang Cuti

Alasan:

Selama masa cuti, tugas sementara akan digantikan oleh:

Keterangan Pengganti
Nama Karyawan
Tanda Tangan

Disetujui oleh , Diketahui oleh,

Pemohon, Atasan Langsung Kepala SDM
(Ageng Prayoga ) (…………………………..) (………………………….)