Code 32 Pelaksana

FORMULIR PERFOMANCE APPRAISAL

RUMAH SAKIT PERMATA HATI
Nama Lengkap Rian Saputra
NIK/ No. Reg 2021.BM.09.848
Jabatan Brankarmen
Divisi Brankarmen
Departemen Kesling
Tanggal Aktif Bekerja 06 September 2021
Periode Penilaian 44197
Nama Penilai Maysya, Amd Kes
Jabatan Penilai Kasubag Kesling

A. PERFORMANCE CONTRACT (WIGS)

Mengacu kepada form Performance Contract (KPIs)
NILAI KPI 11

KATEGORI Need Improvement

No KPI BOBOT NILAI NILAI AKHIR
Melaksanakn SPO di unit Brankarman 25% 0 0
Tercapainya respontime menangapi panggilan apabila dibutuhkan oleh unit terkait ≤ 10 menit 30% 15 5
Terlaksananya pengontrolan ketersediaan air bersih setiap 1 jam 25% 5 1
Mengelola dan mendistribusikan tabung gas medis dengan tepat dan sesuai kebutuhan ruangan setiap ha 20% 5 1
0 #N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
0 #N/A #N/A #N/A
0 #N/A #N/A #N/A
0 #N/A #N/A #N/A
0 #N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A
0 #N/A #N/A #N/A
0 #N/A #N/A #N/A
0 #N/A #N/A #N/A
0 #N/A #N/A #N/A
0 #N/A #N/A #N/A
0 #N/A #N/A #N/A
0 #N/A #N/A #N/A
0 #N/A #N/A #N/A
0 #N/A #N/A #N/A
0 #N/A #N/A #N/A

B. PENILAIAN ASPEK PERILAKU KERJA (PENGETAHUAN / KETERAMPILAN / KOMPETENSI)

POINT / ASPEK YANG DINILAI UNTUK NON STAFF s.d OFFICER RANGE NILAI PENILAIAN ATASAN
LANGSUNG
Berilah Nilai pada Point/ Aspek yang Anda pilih
1 CUSTOMER SERVICE ORIENTATION
a(1) Memberikan pelayanan 0 - 49
b(2) Mempertahankan pelayanan 50 - 59
79
c(3) Mencakup ( b ) dan meningkatkan pelayanan 60 - 79
d(4) Mencakup ( c ) dan membangun pelayanan yang memberikan keunggulan daya saing perusahaan 80 - 100
2 INITIATIVE
a(1) Tidak pernah mengajukan usulan / pendapat terkait bidang pekerjaan yang di tangani atau bidang pekerjaan lainnya 0 - 49
b(2) Menyampaikan gagasan dan memberikan solusi 50 - 59 79
c(3) Mencakup ( b ) dan dapat diaplikasikan untuk memperbaiki pekerjaan 60 - 79
d(4) Mencakup ( c ) dan berpengaruh terhadap kemajuan management secara umum 80 - 100
3 TEAM WORK
a(1) Kurang dapat bekerja sama dalam suatu kelompok kerja 0 - 49
b(2) Memberi kontribusi pada kelompok kerja 50 - 59
79
c(3) Mencakup ( b ) dan melibatkan orang lain dalam pengelolaan informasi & sumber daya 60 - 79
d(4) Mencakup ( c ) & memberikan inspirasi & bertanggung jawab atas kinerja kelompok kerja 80 - 100
4 ACHIEVEMENT RESULT
a(1) Bekerja apa adanya 0 - 49
b(2) Memiliki disiplin kerja dan berusaha mencapai hasil yang diharapkan 50 - 59 75
c(3) Mencakup ( b ) dan berupaya menghindari kegagalan dan memperbaiki kesalahan 60 - 79
d(4) Mencakup ( c ) dan mengembangkan standar kerja dan menjadi yang terbaik di lingkungan kerjanya 80 - 100
5 RELIGIOUS
Tidak Pernah mengikuti wirid, liqo dan kelas tahsin bagi yang beragama islam, dan bagi yang beragama lain
a(1) disesuaikan dengan kegiatan keagamaan masing-masing 0 - 49

b(2) Jarang mengikuti wirid, liqo dan kelas tahsin bagi yang beragama islam, dan bagi yang beragama lain disesuaikan 50 - 59
dengan kegiatan keagamaan masing-masing
79
Sering mengikuti wirid, liqo dan kelas tahsin bagi yang beragama islam, dan bagi yang beragama lain disesuaikan
c(3) dengan kegiatan keagamaan masing-masing 60 - 79
Selalu mengikuti wirid, liqo dan kelas tahsin bagi yang beragama islam, dan bagi yang beragama lain disesuaikan
d(4) dengan kegiatan keagamaan masing-masing 80 - 100

6 INTEGRITY
a(1) Bertindak kurang sesuai dengan peraturan lingkungan kerja 0 - 49
b(2) Mampu menjaga kerahasiaan & bertindak sesuai dengan peraturan di lingkungan kerja 50 - 59
79
c(3) Mencakup ( b ) dan menjaga kaidah dasar peraturan yang ada secara konsisten 60 - 79
d(4) Mencakup ( c ) dan menjadi teladan dalam pola tindak dan pola pikir 80 - 100
7 KEHANDALAN (SAKIT/IZIN)
a(1) Selama periode penilaian ini telah izin atau sakit sehingga tidak hadir kerja selama lebih dari 15 hari kerja 0 - 49
b(2) Selama periode penilaian ini telah izin atau sakit sehingga tidak hadir kerja selama 10 - 14 hari kerja 50 - 59
80
c(3) Selama periode penilaian ini telah izin atau sakit sehingga tidak hadir kerja selama 5 - 9 hari kerja 60 - 79
 d(4) Selama periode penilaian ini telah izin atau sakit sehingga tidak hadir kerja kurang dari 5 hari kerja 80 - 100
8 KETERLAMBATAN
a(1) Selama periode penilaian ini pernah terlambat dan tidak ditoleransi lebih dari 1 kali 0 - 49
b(2) Selama periode penilaian ini pernah terlambat dan tidak ditoleransi 50 - 59
79
c(3) Selama periode penilaian ini tidak pernah terlambat namun pernah mengajukan izin terlambat 60 - 79
d(4) Selama periode penilaian ini tidak pernah terlambat dan tidak pernah mengajukan izin terlambat 80 - 100
9 KEPATUHAN TERHADAP SISTEM & KEBIJAKAN
a(1) Tidak patuh / kurang patuh, mentaati sebagian dan melanggar sebagiannya 0 - 49
b(2) Cukup patuh terhadap sistem dan kebijakan yang berlaku 50 - 59
79
c(3) Patuh terhadap sistem dan kebijakan yang berlaku 60 - 79
d(4) Mencakup ( c ) dan pemahamannya sangat baik terhadap sistem dan kebijakan yang berlaku 80 - 100
POINT / ASPEK YANG DINILAI UNTUK KARU, KABAG, MANAGE
10 PERENCANAAN KERJA
a(1) Tidak pernah membuat perencanaan kerja. Penyelesaian pekerjaan dilakukan tanpa pola yang jelas dan pasti. 0 - 49
b(2) Sering mengabaikan pembuatan rencana kerja. Memerlukan dorongan terus menerus 50 - 59
0
c(3) Dalam menghadapi pekerjaan cukup mampu membuat perencaanaan yang sifatnya jangka pendek 60 - 79
d(4) Dalam menghadapi pekerjaan mampu membuat perencaanaan yang sifatnya jangka pendek dan jangka panjang 80 - 100
11 ORIENTASI PADA BISNIS
a(1) Kurang memperhatikan biaya dan waktu dalam menyelesaikan pekerjaan 0 - 49
b(2) Memperhitungkan biaya dan waktu dalam menyelesaikan pekerjaan 50 - 59
0
c(3) Mencakup ( b ) & memperhitungkan dampak tindakan terhadap sumber daya di lingkup kerjanya 60 - 79
d(4) Mencakup ( c ) dan memanfaatkan peluang bisnis dengan memperhitungkan resiko dan biaya 80 - 100

12 KONTROL KERJA
a(1) Selalu membiarkan subordinat bekerja tanpa pengarahan. Kemampuan dalam bidang pengendalian lemah 0 - 49
b(2) Cukup mampu mengontrol dan mengendalikan pekerjaan & aktivitas tim nya 50 - 59
c(3) Mampu mengontrol dan mengendalikan pekerjaan & aktivitas tim nya 60 - 79 0
Mampu mengawasi dan mengendalikan aktivitas kerja subordinat, indikasi penyimpangan dapat diketahui secara
d(4) dini 80 - 100

13 KEMAMPUAN MENGANALISA DAN MEMUTUSKAN

a(1) Kurang memahami masalah-masalah yang dihadapi 0 - 49
b(2) Mampu mengidentifikasikan masalah dengan baik dan benar 50 - 59
0
c(3) Mencakup ( b ) & mampu menemukan pemecahan masalah yang praktis & mudah diterapkan 60 - 79
d(4) Mencakup ( c ) dan membuat keputusan dengan cepat dan tepat dengan resiko dan dampak terukur 80 - 100
14 KEMAMPUAN MEMIMPIN
a(1) Kurang mampu memimpin anggota timnya 0 - 49
b(2) Mampu mengkoordinir anggota timnya untuk mencapai tujuan 50 - 59
0
c(3) Mencakup ( b ) & mampu memahami, menghargai & memberi umpan balik bagi anggota timnya 60 - 79
d(4) Mencakup ( c ) & mampu memberdayakan & menciptakan kesempatan pengembangan diri anggota timnya 80 - 100
TOTAL NILAI 708
RATA - RATA NILAI 79
KATEGORI NILAI PERILAKU KERJA Average
REKAPITULASI NILAI Bobot
A. NILAI PERFORMANCE CONTRACT (KPI) 11 50%
B. NILAI PERILAKU KERJA 79 50%
C. NILAI AKHIR (PERFORMANCE APPRAISAL) 45
D. KATEGORI NILAI Need Improvement

Berdasarkan hasil penilaian aspek-aspek diatas terhadap karyawan yang bersangkutan, maka management* :
Memutuskan : 1. Karyawan dengan status kontrak direkomendasikan untuk …
a. Putus Kontrak
b. Selesai Kontrak 6 bulan
c. Lulus Masa Kontrak 6 bulan dan dilanjut dengan Kontrak 1 tahun
d. Lulus Masa Kontrak 1 tahun dan direkomendasikan untuk diangkat sebagai karyawan tetap

2. Karyawan Tetap direkomendasikan untuk … (boleh lebih dari satu pilihan)

a. Promosi ....
b. Naik Gaji
c. Diberikan penghargaan .....
d. Tetap di posisi semula
e. Demosi ....
f. Mutasi ....
g. Diberikan up grading .....

Catatan Management :
Di isi dengan catatan/komentar/pertimbangan/masukan management dalam hal ini diwakili oleh atasan langsungnya
Duri, .................................... 2020
Menetapkan, Menyetujui, Mengesahkan,
Jabatan Atasan Langsung Karyawan Jabatan Atasan Langsung
Penilai

(nama .........................) (nama .........................)

(nama .........................)

PERFORMANCE CATEGORIES
Kategori Kinerja
A. Kategori WIGs (KPI) :
Interval Nilai Kategori Warna
>= 100% Excellent
80% - 99% Good
60% - 79% Average
0% - 59% Need Improvement

B. Kategori Perilaku Kerja :

Interval Nilai Kategori Warna
 80% - 100% Sangat Baik
60% - 79% Baik
50% - 59% Cukup Baik
0% - 49% Kurang Baik

C. Kategori Performance Appraisal :

Interval Nilai Kategori Warna
100% - 120% Excellent
80% - 99% Good
60% - 79% Average
0% - 59% Need Improvement
Note : The maximum score for PA is limited to 120%

SIMULASI :
Penilaian Nilai Bobot Nilai Akhir ==> Nilai x Bobot
A. Nilai WIGs 11 50% 5
B. Nilai Perilaku Kerja 79 50% 39

C. Nilai Performance Appraisal (A+B) 45

Need Improvement
78.666666666667
50.571428571429
 KPI

Elita Juliana Melaksanakan SPO di unit CS

Erni Susanti Melaksanakan SPO di unit CS

Dewi Fitri Yati Melaksanakan SPO di unit CS

Gusniar Melaksanakan SPO di unit CS

Ermi Yasna Melaksanakan SPO di unit CS

Indri wanty silitonga Melaksanakan SPO di unit CS

Rumiatun Melaksanakan SPO di unit CS

Monika Megawati Melaksanakan SPO di unit CS

Minar Siagian Melaksanakan SPO di unit CS

Dewi Wulandari Melaksanakan SPO di unit CS

Fitri Melaksanakan SPO di unit CS

Raihan Jannatin Nisa Melaksanakan SPO di unit CS

Rizki Putri Utami Melaksanakan SPO di unit CS

Rizky Renata Siregar Melaksanakan SPO di unit CS

Nurriza Tasya Aulia Melaksanakan SPO di unit CS

Dedy Firmansyah Melaksanakan SPO di unit CS

Intan Septiana Pratama Sari Melaksanakan SPO di unit CS

Dumaria Soleha Melaksanakan SPO di unit

Muhammad Arif Melaksanakan SPO di unit

Suryo Dwi Nugroho Melaksanakan SPO di unit

Riko Kurniadi Melaksanakan SPO di unit CS

Rivo Idil Putra Melaksanakn SPO di unit Brankarman

Adek Yulius Melaksanakn SPO di unit Brankarman

Pandu Sutomo Mandala Melaksanakn SPO di unit Brankarman

Fauzan Azima Harahap Melaksanakn SPO di unit Brankarman

Hari Yusman Melaksanakn SPO di unit Brankarman

Ogi Andika Melaksanakn SPO di unit Brankarman

Muhammad Afif Melaksanakn SPO di unit Brankarman

Ikhsan Adrian Melaksanakn SPO di unit Brankarman

Abdi Kurniawan Melaksanakn SPO di unit Brankarman

Rommy Permadicky Melaksanakn SPO di unit Brankarman

Rian Saputra Melaksanakn SPO di unit Brankarman

Melakukan kebersihan di ruangan rumah
sakit sesuai standar (Bersih dari Melakukan kebersihan ruangan minimal
2 kali setiap shif dinas
sampah,debu,noda,karat dan lawa2)

Melakukan kebersihan di ruangan rumah Melakukan kebersihan ruangan minimal

sakit sesuai standar (Bersih dari 2 kali setiap shif dinas
sampah,debu,noda,karat dan lawa2)

Melakukan kebersihan di ruangan rumah Melakukan kebersihan ruangan minimal

sakit sesuai standar (Bersih dari 2 kali setiap shif dinas
sampah,debu,noda,karat dan lawa2)

Melakukan kebersihan di ruangan rumah

sakit sesuai standar (Bersih dari Melakukan kebersihan ruangan minimal
2 kali setiap shif dinas
sampah,debu,noda,karat dan lawa2)

Melakukan kebersihan di ruangan rumah Melakukan kebersihan ruangan minimal

sakit sesuai standar (Bersih dari
2 kali setiap shif dinas
sampah,debu,noda,karat dan lawa2)

Melakukan kebersihan di ruangan rumah Melakukan kebersihan ruangan minimal

sakit sesuai standar (Bersih dari
sampah,debu,noda,karat dan lawa2) 2 kali setiap shif dinas

Melakukan kebersihan di ruangan rumah Melakukan kebersihan ruangan minimal

sakit sesuai standar (Bersih dari 2 kali setiap shif dinas
sampah,debu,noda,karat dan lawa2)

Melakukan kebersihan di ruangan rumah Melakukan kebersihan ruangan minimal

sakit sesuai standar (Bersih dari 2 kali setiap shif dinas
sampah,debu,noda,karat dan lawa2)

Melakukan kebersihan di ruangan rumah

sakit sesuai standar (Bersih dari Melakukan kebersihan ruangan minimal
sampah,debu,noda,karat dan lawa2) 2 kali setiap shif dinas

Melakukan kebersihan di ruangan rumah Melakukan kebersihan ruangan minimal

sakit sesuai standar (Bersih dari
sampah,debu,noda,karat dan lawa2) 2 kali setiap shif dinas

Melakukan kebersihan di ruangan rumah Melakukan kebersihan ruangan minimal

sakit sesuai standar (Bersih dari 2 kali setiap shif dinas
sampah,debu,noda,karat dan lawa2)

Melakukan kebersihan di ruangan rumah

Melakukan kebersihan ruangan minimal
sakit sesuai standar (Bersih dari 2 kali setiap shif dinas
sampah,debu,noda,karat dan lawa2)

Melakukan kebersihan di ruangan rumah

sakit sesuai standar (Bersih dari Melakukan kebersihan ruangan minimal
2 kali setiap shif dinas
sampah,debu,noda,karat dan lawa2)

Melakukan kebersihan di ruangan rumah Melakukan kebersihan ruangan minimal

sakit sesuai standar (Bersih dari
sampah,debu,noda,karat dan lawa2) 2 kali setiap shif dinas

Melakukan kebersihan di ruangan rumah Melakukan kebersihan ruangan minimal

sakit sesuai standar (Bersih dari
sampah,debu,noda,karat dan lawa2) 2 kali setiap shif dinas
Melakukan kebersihan di ruangan rumah
sakit sesuai standar (Bersih dari Melakukan kebersihan ruangan minimal
2 kali setiap shif dinas
sampah,debu,noda,karat dan lawa2)

Melakukan kebersihan di ruangan rumah

sakit sesuai standar (Bersih dari Melakukan kebersihan ruangan minimal
2 kali setiap shif dinas
sampah,debu,noda,karat dan lawa2)

Melakukan pengelolaan limbah B3 sesuai Melakukan pencatan loog book setiap

dengan aturan ( 90 hari ) hari

Melakukan pengelolaan limbah B3 sesuai Melakukan pencatan loog book setiap

dengan aturan ( 90 hari ) hari
Melakukan pengelolaan limbah B3 sesuai Melakukan pencatan loog book setiap
dengan aturan ( 90 hari ) hari

Melaksanakan pemeliharaan kebersihan Melaksanakan pemeliharaan kebersihan

kaca setiap hari Kipas Angin 2x seminggu

Tercapainya respontime menangapi

panggilan apabila dibutuhkan oleh unit Terlaksananya pengontrolan
terkait ≤ 10 menit ketersediaan air bersih setiap 1 jam

Tercapainya respontime menangapi Terlaksananya pengontrolan

panggilan apabila dibutuhkan oleh unit
terkait ≤ 10 menit ketersediaan air bersih setiap 1 jam

Tercapainya respontime menangapi Terlaksananya pengontrolan

panggilan apabila dibutuhkan oleh unit ketersediaan air bersih setiap 1 jam
terkait ≤ 10 menit

Tercapainya respontime menangapi Terlaksananya pengontrolan

panggilan apabila dibutuhkan oleh unit ketersediaan air bersih setiap 1 jam
terkait ≤ 10 menit

Tercapainya respontime menangapi

panggilan apabila dibutuhkan oleh unit Terlaksananya pengontrolan
ketersediaan air bersih setiap 1 jam
terkait ≤ 10 menit

Tercapainya respontime menangapi

panggilan apabila dibutuhkan oleh unit Terlaksananya pengontrolan
ketersediaan air bersih setiap 1 jam
terkait ≤ 10 menit

Tercapainya respontime menangapi

panggilan apabila dibutuhkan oleh unit Terlaksananya pengontrolan
terkait ≤ 10 menit ketersediaan air bersih setiap 1 jam

Tercapainya respontime menangapi Terlaksananya pengontrolan

panggilan apabila dibutuhkan oleh unit
terkait ≤ 10 menit ketersediaan air bersih setiap 1 jam

Tercapainya respontime menangapi Terlaksananya pengontrolan

panggilan apabila dibutuhkan oleh unit ketersediaan air bersih setiap 1 jam
terkait ≤ 10 menit
Tercapainya respontime menangapi Terlaksananya pengontrolan
panggilan apabila dibutuhkan oleh unit ketersediaan air bersih setiap 1 jam
terkait ≤ 10 menit

Tercapainya respontime menangapi

panggilan apabila dibutuhkan oleh unit Terlaksananya pengontrolan
ketersediaan air bersih setiap 1 jam
terkait ≤ 10 menit
Melakukan kebersihan TPS B3 rumah Melaksanakan pengelolaan limbah cair
sakit sesuai standar setiap hari

Melakukan kebersihan TPS B3 rumah Melaksanakan pengelolaan limbah cair

sakit sesuai standar setiap hari
Melakukan kebersihan TPS B3 rumah Melaksanakan pengelolaan limbah cair
sakit sesuai standar setiap hari
Ketepatan waktu dalam
Melaksanakan pemeliharaan Melaksanakan pemeliharaan kebersihan pembuangan sampah sesuai
kebersihan Lift setiap hari Stainless setiap hari dengan jadwal :

Mengelola dan mendistribusikan

tabung gas medis dengan tepat dan
sesuai kebutuhan ruangan setiap hari

Mengelola dan mendistribusikan

tabung gas medis dengan tepat dan
sesuai kebutuhan ruangan setiap hari

Mengelola dan mendistribusikan

tabung gas medis dengan tepat dan
sesuai kebutuhan ruangan setiap hari

Mengelola dan mendistribusikan

tabung gas medis dengan tepat dan
sesuai kebutuhan ruangan setiap hari

Mengelola dan mendistribusikan

tabung gas medis dengan tepat dan
sesuai kebutuhan ruangan setiap hari

Mengelola dan mendistribusikan

tabung gas medis dengan tepat dan
sesuai kebutuhan ruangan setiap hari

Mengelola dan mendistribusikan

tabung gas medis dengan tepat dan
sesuai kebutuhan ruangan setiap hari

Mengelola dan mendistribusikan

tabung gas medis dengan tepat dan
sesuai kebutuhan ruangan setiap hari

Mengelola dan mendistribusikan

tabung gas medis dengan tepat dan
sesuai kebutuhan ruangan setiap hari
Mengelola dan mendistribusikan
tabung gas medis dengan tepat dan
sesuai kebutuhan ruangan setiap hari

Mengelola dan mendistribusikan

tabung gas medis dengan tepat dan
sesuai kebutuhan ruangan setiap hari
Pagi : 09.00 s/d 10.00 Sore : 15.00 s/d 16.00
Elita Juliana

Erni Susanti

Dewi Fitri Yati

Gusniar

Ermi Yasna

Indri wanty silitonga

Rumiatun

Monika Megawati

Minar Siagian

Dewi Wulandari

Fitri

Raihan Jannatin Nisa

Rizki Putri Utami

Rizky Renata Siregar

Nurriza Tasya Aulia

Dedy Firmansyah

Intan Septiana Pratama Sari

Dumaria Soleha

Muhammad Arif

Suryo Dwi Nugroho

Riko Kurniadi
Rivo Idil Putra

Adek Yulius

Pandu Sutomo Mandala

Fauzan Azima Harahap

Hari Yusman
Ogi Andika

Muhammad Afif

Ikhsan Adrian

Abdi Kurniawan

Rommy Permadicky
Rian Saputra
 TARGET BOBOT

Melaksanakan SPO di unit CS 100% 25%

Melakukan kebersihan di ruangan rumah sakit sesuai standar (Bersih dari

sampah,debu,noda,karat dan lawa2) 100% 25%

Melakukan kebersihan ruangan minimal 2 kali setiap shif dinas 100% 50%

Elita Juliana

TARGET BOBOT
Melaksanakan SPO di unit CS 100% 25%
Melakukan kebersihan di ruangan rumah sakit sesuai standar (Bersih dari 100% 25%
sampah,debu,noda,karat dan lawa2)
Melakukan kebersihan ruangan minimal 2 kali setiap shif dinas 100% 50%
Erni Susanti

TARGET BOBOT
Melaksanakan SPO di unit CS 100% 25%
Melakukan kebersihan di ruangan rumah sakit sesuai standar (Bersih dari
sampah,debu,noda,karat dan lawa2) 100% 25%
Melakukan kebersihan ruangan minimal 2 kali setiap shif dinas 100% 50%
Dewi Fitri Yati

TARGET BOBOT
Melaksanakan SPO di unit CS 100% 25%
Melakukan kebersihan di ruangan rumah sakit sesuai standar (Bersih dari
sampah,debu,noda,karat dan lawa2) 100% 25%
Melakukan kebersihan ruangan minimal 2 kali setiap shif dinas 100% 50%
Gusniar

TARGET BOBOT
Melaksanakan SPO di unit CS 100% 25%
Melakukan kebersihan di ruangan rumah sakit sesuai standar (Bersih dari 100% 25%
sampah,debu,noda,karat dan lawa2)
Melakukan kebersihan ruangan minimal 2 kali setiap shif dinas 100% 50%
Ermi Yasna

TARGET BOBOT
Melaksanakan SPO di unit CS 100% 25%
Melakukan kebersihan di ruangan rumah sakit sesuai standar (Bersih dari 100% 25%
sampah,debu,noda,karat dan lawa2)
Melakukan kebersihan ruangan minimal 2 kali setiap shif dinas 100% 50%
Indri wanty silitonga
 TARGET BOBOT
Melaksanakan SPO di unit CS 100% 25%
Melakukan kebersihan di ruangan rumah sakit sesuai standar (Bersih dari 100% 25%
sampah,debu,noda,karat dan lawa2)
Melakukan kebersihan ruangan minimal 2 kali setiap shif dinas 100% 50%
Rumiatun

TARGET BOBOT
Melaksanakan SPO di unit CS 100% 25%
Melakukan kebersihan di ruangan rumah sakit sesuai standar (Bersih dari 100% 25%
sampah,debu,noda,karat dan lawa2)
Melakukan kebersihan ruangan minimal 2 kali setiap shif dinas 100% 50%
Monika Megawati

TARGET BOBOT
Melaksanakan SPO di unit CS 100% 25%
Melakukan kebersihan di ruangan rumah sakit sesuai standar (Bersih dari 100% 25%
sampah,debu,noda,karat dan lawa2)
Melakukan kebersihan ruangan minimal 2 kali setiap shif dinas 100% 50%
Minar Siagian

TARGET BOBOT
Melaksanakan SPO di unit CS 100% 25%
Melakukan kebersihan di ruangan rumah sakit sesuai standar (Bersih dari 100% 25%
sampah,debu,noda,karat dan lawa2)
Melakukan kebersihan ruangan minimal 2 kali setiap shif dinas 100% 50%
Dewi Wulandari

TARGET BOBOT
Melaksanakan SPO di unit CS 100% 25%
Melakukan kebersihan di ruangan rumah sakit sesuai standar (Bersih dari
sampah,debu,noda,karat dan lawa2) 100% 25%
Melakukan kebersihan ruangan minimal 2 kali setiap shif dinas 100% 50%
Fitri

TARGET BOBOT
Melaksanakan SPO di unit CS 100% 25%
Melakukan kebersihan di ruangan rumah sakit sesuai standar (Bersih dari
sampah,debu,noda,karat dan lawa2) 100% 25%
Melakukan kebersihan ruangan minimal 2 kali setiap shif dinas 100% 50%
Raihan Jannatin Nisa
 TARGET BOBOT
Melaksanakan SPO di unit CS 100% 25%
Melakukan kebersihan di ruangan rumah sakit sesuai standar (Bersih dari
100% 25%
sampah,debu,noda,karat dan lawa2)
Melakukan kebersihan ruangan minimal 2 kali setiap shif dinas 100% 50%
Rizki Putri Utami

TARGET BOBOT
Melaksanakan SPO di unit CS 100% 25%
Melakukan kebersihan di ruangan rumah sakit sesuai standar (Bersih dari 100% 25%
sampah,debu,noda,karat dan lawa2)
Melakukan kebersihan ruangan minimal 2 kali setiap shif dinas 100% 50%
Rizky Renata Siregar

TARGET BOBOT
Melaksanakan SPO di unit CS 100% 25%
Melakukan kebersihan di ruangan rumah sakit sesuai standar (Bersih dari
sampah,debu,noda,karat dan lawa2) 100% 25%
Melakukan kebersihan ruangan minimal 2 kali setiap shif dinas 100% 50%

Nurriza Tasya Aulia

TARGET BOBOT
Melaksanakan SPO di unit CS 100% 25%
Melakukan kebersihan di ruangan rumah sakit sesuai standar (Bersih dari 100% 25%
sampah,debu,noda,karat dan lawa2)
Melakukan kebersihan ruangan minimal 2 kali setiap shif dinas 100% 50%
Dedy Firmansyah

TARGET BOBOT
Melaksanakan SPO di unit CS 100% 25%
Melakukan kebersihan di ruangan rumah sakit sesuai standar (Bersih dari
sampah,debu,noda,karat dan lawa2) 100% 25%
Melakukan kebersihan ruangan minimal 2 kali setiap shif dinas 100% 50%
Intan Septiana Pratama Sari

TARGET BOBOT

Melaksanakan SPO di unit 100% 20%

Melakukan pengelolaan limbah B3 sesuai dengan aturan ( 90 hari ) 100% 20%

Melakukan pencatan loog book setiap hari 100% 15%

Melakukan kebersihan TPS B3 rumah sakit sesuai standar 100% 20%

Melaksanakan pengelolaan limbah cair setiap hari 100% 25%

Dumaria Soleha

TARGET BOBOT
Melaksanakan SPO di unit 100% 20%
Melakukan pengelolaan limbah B3 sesuai dengan aturan ( 90 hari ) 100% 20%
Melakukan pencatan loog book setiap hari 100% 15%
Melakukan kebersihan TPS B3 rumah sakit sesuai standar 100% 20%
Melaksanakan pengelolaan limbah cair setiap hari 100% 25%

Muhammad Arif

TARGET BOBOT
Melaksanakan SPO di unit 100% 20%
Melakukan pengelolaan limbah B3 sesuai dengan aturan ( 90 hari ) 100% 20%
Melakukan pencatan loog book setiap hari 100% 15%
Melakukan kebersihan TPS B3 rumah sakit sesuai standar 100% 20%
Melaksanakan pengelolaan limbah cair setiap hari 100% 25%

Suryo Dwi Nugroho

TARGET BOBOT

Melaksanakan SPO di unit CS 100% 20%

Melaksanakan pemeliharaan kebersihan kaca setiap hari 100% 15%

Melaksanakan pemeliharaan kebersihan Kipas Angin 2x seminggu 100% 15%

Melaksanakan pemeliharaan kebersihan Lift setiap hari 100% 15%

Melaksanakan pemeliharaan kebersihan Stainless setiap hari 100% 15%

Ketepatan waktu dalam pembuangan sampah sesuai dengan jadwal :

Pagi : 09.00 s/d 10.00 100% 20%

Sore : 15.00 s/d 16.00

Riko Kurniadi

TARGET BOBOT

Melaksanakn SPO di unit Brankarman 100% 25%

Tercapainya respontime menangapi panggilan apabila dibutuhkan oleh unit terkait 100% 30%
≤ 10 menit

Terlaksananya pengontrolan ketersediaan air bersih setiap 1 jam 100% 25%

Mengelola dan mendistribusikan tabung gas medis dengan tepat dan sesuai
kebutuhan ruangan setiap hari 100% 20%

Rivo Idil Putra

TARGET BOBOT
Melaksanakn SPO di unit Brankarman 100% 25%
Tercapainya respontime menangapi panggilan apabila dibutuhkan oleh unit terkait 100% 30%
≤ 10 menit
Terlaksananya pengontrolan ketersediaan air bersih setiap 1 jam 100% 25%
Mengelola dan mendistribusikan tabung gas medis dengan tepat dan sesuai
kebutuhan ruangan setiap hari 100% 20%
Adek Yulius

TARGET BOBOT
Melaksanakn SPO di unit Brankarman 100% 25%
Tercapainya respontime menangapi panggilan apabila dibutuhkan oleh unit terkait
≤ 10 menit 100% 30%
Terlaksananya pengontrolan ketersediaan air bersih setiap 1 jam 100% 25%
Mengelola dan mendistribusikan tabung gas medis dengan tepat dan sesuai 100% 20%
kebutuhan ruangan setiap hari
Pandu Sutomo Mandala

TARGET BOBOT
Melaksanakn SPO di unit Brankarman 100% 25%
Tercapainya respontime menangapi panggilan apabila dibutuhkan oleh unit terkait 100% 30%
≤ 10 menit
Terlaksananya pengontrolan ketersediaan air bersih setiap 1 jam 100% 25%
Mengelola dan mendistribusikan tabung gas medis dengan tepat dan sesuai
kebutuhan ruangan setiap hari 100% 20%
Fauzan Azima Harahap

TARGET BOBOT
Melaksanakn SPO di unit Brankarman 100% 25%
Tercapainya respontime menangapi panggilan apabila dibutuhkan oleh unit terkait 100% 30%
≤ 10 menit
Terlaksananya pengontrolan ketersediaan air bersih setiap 1 jam 100% 25%
Mengelola dan mendistribusikan tabung gas medis dengan tepat dan sesuai 100% 20%
kebutuhan ruangan setiap hari
Hari Yusman
 TARGET BOBOT
Melaksanakn SPO di unit Brankarman 100% 25%
Tercapainya respontime menangapi panggilan apabila dibutuhkan oleh unit terkait
100% 30%
≤ 10 menit
Terlaksananya pengontrolan ketersediaan air bersih setiap 1 jam 100% 25%
Mengelola dan mendistribusikan tabung gas medis dengan tepat dan sesuai 100% 20%
kebutuhan ruangan setiap hari
Ogi Andika

TARGET BOBOT
Melaksanakn SPO di unit Brankarman 100% 25%
Tercapainya respontime menangapi panggilan apabila dibutuhkan oleh unit terkait
≤ 10 menit 100% 30%
Terlaksananya pengontrolan ketersediaan air bersih setiap 1 jam 100% 25%
Mengelola dan mendistribusikan tabung gas medis dengan tepat dan sesuai 100% 20%
kebutuhan ruangan setiap hari
Muhammad Afif

TARGET BOBOT
Melaksanakn SPO di unit Brankarman 100% 25%
Tercapainya respontime menangapi panggilan apabila dibutuhkan oleh unit terkait 100% 30%
≤ 10 menit
Terlaksananya pengontrolan ketersediaan air bersih setiap 1 jam 100% 25%
Mengelola dan mendistribusikan tabung gas medis dengan tepat dan sesuai
kebutuhan ruangan setiap hari 100% 20%

Ikhsan Adrian

TARGET BOBOT
Melaksanakn SPO di unit Brankarman 100% 25%
Tercapainya respontime menangapi panggilan apabila dibutuhkan oleh unit terkait 100% 30%
≤ 10 menit
Terlaksananya pengontrolan ketersediaan air bersih setiap 1 jam 100% 25%
Mengelola dan mendistribusikan tabung gas medis dengan tepat dan sesuai
kebutuhan ruangan setiap hari 100% 20%
Abdi Kurniawan

TARGET BOBOT
Melaksanakn SPO di unit Brankarman 100% 25%
Tercapainya respontime menangapi panggilan apabila dibutuhkan oleh unit terkait 100% 30%
≤ 10 menit
Terlaksananya pengontrolan ketersediaan air bersih setiap 1 jam 100% 25%
Mengelola dan mendistribusikan tabung gas medis dengan tepat dan sesuai 100% 20%
kebutuhan ruangan setiap hari

Rommy Permadicky
 TARGET BOBOT
Melaksanakn SPO di unit Brankarman 100% 25%
Tercapainya respontime menangapi panggilan apabila dibutuhkan oleh unit terkait 100% 30%
≤ 10 menit
Terlaksananya pengontrolan ketersediaan air bersih setiap 1 jam 100% 25%
Mengelola dan mendistribusikan tabung gas medis dengan tepat dan sesuai 100% 20%
kebutuhan ruangan setiap hari

Rian Saputra
NILAI NILAI
AKHIR
0 0

20 5

40 20

60 25

NILAI NILAI
AKHIR
0 0
10 3

15 8
25 10

NILAI NILAI
AKHIR
0 0
10 3

10 5
20 8

NILAI NILAI
AKHIR
0 0
15 4

20 10
35 14

NILAI
NILAI AKHIR
0 0
15 4

15 8
30 11

NILAI
NILAI AKHIR
0 0
25 6

45 23
70 29
 NILAI
NILAI AKHIR
0 0
15 4

15 8
30 11

NILAI
NILAI AKHIR
0 0
10 3

10 5
20 8

NILAI NILAI
AKHIR
0 0
15 4

15 8
30 11

NILAI NILAI
AKHIR
0 0
15 4

20 10
35 14

NILAI NILAI
AKHIR
0 0
15 4

15 8
30 11

NILAI NILAI
AKHIR
0 0
10 3

10 5
20 8
 NILAI
NILAI AKHIR
0
0

0
0 0

NILAI
NILAI AKHIR
0 0
15 4

15 8
30 11

NILAI
NILAI
AKHIR
0 0
15 4

15 8

30 11

NILAI
NILAI AKHIR
0 0
15 4

10 5

25 9

NILAI NILAI
AKHIR
0 0
15 4

15 8
30 11

NILAI
NILAI AKHIR
0 0

15
 5

5 1

7 2

32 3

NILAI NILAI
AKHIR
0 0
15
10
5 1
15 4

45 5

NILAI NILAI
AKHIR
0 0
10 2
5 1
5 1
5 1

25 5

NILAI NILAI
AKHIR
0 0

5 1

5 1

5 1

5 1

5 1

25 4

NILAI
NILAI AKHIR
0 0
 15 5

5 1

5 1

25 7

NILAI
NILAI AKHIR
0 0
15 5

5 1
10 2

30 8

NILAI NILAI
AKHIR
0 0
15 5

5 1
5 1

25 7

NILAI NILAI
AKHIR
0 0
15 5

5 1
5 1

25 7

NILAI
NILAI AKHIR
0 0
15 5

5 1
5 1

25 7
 NILAI
NILAI AKHIR
0 0
10 3

2 1
5 1

17 5

NILAI
NILAI
AKHIR
0 0
15 5

5 1
10 2

30 8

NILAI
NILAI AKHIR
0 0
15 5

5 1
5 1

25 7

NILAI NILAI
AKHIR
0 0
15 5

5 1
5 1

25 7

NILAI
NILAI AKHIR
0 0
15 5

5 1
5 1

25 7
 NILAI
NILAI AKHIR
0 0
25 8

5 1
10 2

40 11
1 2 3 4 5

No Nama Lengkap NIK Posisi Jabatan

1 Elita Juliana 2002.CS.06.019 Pelaksana CS Ruangan

2 Erni Susanti 2009.CS.08.068 Pelaksana CS Ruangan

3 Dewi Fitri Yati 2009.CS.08.070 Pelaksana CS Ruangan

4 Gusniar 2009.CS.08.071 Pelaksana CS Ruangan

5 Ermi Yasna 2011.CS.06.123 Pelaksana CS Ruangan

6 Indri wanty silitonga 2007.CS.04.152 Pelaksana CS Ruangan

7 Rumiatun 2007.CS.04.154 Pelaksana CS Ruangan

8 Monika Megawati 2013.CS.06.340 Pelaksana CS Ruangan

9 Minar Siagian 2013.CS.10.361 Pelaksana CS Ruangan

10 Dewi Wulandari 2016.CS.12.490 Pelaksana CS Ruangan

11 Fitri 2017.CS.08.517 Pelaksana CS Ruangan

12 Raihan Jannatin Nisa 2020.CS.10.757 Pelaksana CS Ruangan

13 Rizki Putri Utami 2020.CS.12.762 Pelaksana CS Ruangan

14 Rizky Renata Siregar 2021,CS.01,777 Pelaksana CS Ruangan

15 Nurriza Tasya Aulia 2021.CS.07.832 Pelaksana CS Ruangan

16 Dedy Firmansyah 2021.CS.07.833 Pelaksana CS Ruangan

17 Intan Septiana Pratama Sari 2021.CS.07.836 Pelaksana CS Ruangan

18 Dumaria Soleha 2003.CS.06.049 Pelaksana CS TPS B3

19 Muhammad Arif 2019.CS.07.599 Pelaksana CS TPS B3

20 Suryo Dwi Nugroho 2020.CS.10.759 Pelaksana CS TPS B3

21 Riko Kurniadi 2020.CS.08,747 Pelaksana CS Lingkungan

22 Rivo Idil Putra 2013.BM.11.367 Pelaksana Brankarmen

23 Adek Yulius 2015.BM.12.443 Pelaksana Brankarmen

24 Pandu Sutomo Mandala 2018.BM.02.537 Pelaksana Brankarmen

25 Fauzan Azima Harahap 2019.BM.02.564 Pelaksana Brankarmen

26 Hari Yusman 2019.BM.04.575 Pelaksana Brankarmen

27 Ogi Andika 2019.BM.07.603 Pelaksana Brankarmen

28 Muhammad Afif 2020,BM.08,748 Pelaksana Brankarmen

29 Ikhsan Adrian 2020.BM.10,758 Pelaksana Brankarmen

30 Abdi Kurniawan 2021.BM.09.846 Pelaksana Brankarmen

31 Rommy Permadicky 2021.BM.09.847 Pelaksana Brankarmen

32 Rian Saputra 2021.BM.09.848 Pelaksana Brankarmen

 6 7 8 9 10

Divisi Departemen Tanggal Aktif Bekerja Periode Penilaian Nama Penilai

Cleanning Service Kesling ### 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Cleanning Service Kesling ### 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Cleanning Service Kesling ### 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Cleanning Service Kesling ### 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Cleanning Service Kesling ### 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Cleanning Service Kesling Sunday, July 1, 2007 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Cleanning Service Kesling Thursday, July 26, 2007 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Cleanning Service Kesling Monday, June 17, 2013 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Cleanning Service Kesling ### 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Cleanning Service Kesling ### 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Cleanning Service Kesling ### 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Cleanning Service Kesling ### 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Cleanning Service Kesling ### 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Cleanning Service Kesling Friday, January 8, 2021 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Cleanning Service Kesling Monday, July 12, 2021 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Cleanning Service Kesling Monday, July 12, 2021 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Cleanning Service Kesling Thursday, July 15, 2021 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Cleanning Service Kesling Tuesday, June 3, 2003 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Cleanning Service Kesling Monday, July 15, 2019 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Cleanning Service Kesling ### 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Cleanning Service Kesling ### 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Brankarmen Kesling ### 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Brankarmen Kesling ### 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Brankarmen Kesling ### 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Brankarmen Kesling ### 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Brankarmen Kesling ### 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Brankarmen Kesling Thursday, July 18, 2019 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Brankarmen Kesling ### 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Brankarmen Kesling ### 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Brankarmen Kesling ### 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Brankarmen Kesling ### 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

Brankarmen Kesling ### 01 Januari 2021 Maysya, Amd Kes

 11 12 13 14 15 16 17 18
PENILAIAN
1 2 3 4 5 6 7

CUSTOME ACHIEVEM KEHANDAL

Jabatan Penilai R SERVICE INITIATIVE TEAM ENT RELIGIOUS INTEGRITY AN
ORIENTATI WORK RESULT (SAKIT/IZI
ON N)

Kasubag Kesling 79 79 79 75 79 79 80

Kasubag Kesling 50 70 49 55 59 49 80

Kasubag Kesling 50 70 59 55 59 70 80

Kasubag Kesling 70 70 70 75 70 75 80

Kasubag Kesling 75 75 70 65 70 75 80

Kasubag Kesling 80 79 79 79 79 75 80

Kasubag Kesling 75 75 79 75 79 79 80

Kasubag Kesling 65 55 60 60 50 60 80

Kasubag Kesling 70 65 65 70 80 70 80

Kasubag Kesling 70 75 59 75 75 75 80

Kasubag Kesling 75 75 75 75 75 75 80

Kasubag Kesling 65 65 79 70 75 75 80

Kasubag Kesling

Kasubag Kesling 75 65 79 75 79 75 80

Kasubag Kesling 75 70 75 75 79 75 80

Kasubag Kesling 75 70 70 75 75 75 80

Kasubag Kesling 75 70 70 75 75 75 80

Kasubag Kesling 75 79 79 79 75 79 80

Kasubag Kesling 78 79 79 79 75 79 80

Kasubag Kesling 75 75 75 79 75 79 80

Kasubag Kesling 60 70 75 60 75 60 80

Kasubag Kesling 75 75 79 75 75 75 80

Kasubag Kesling 79 79 79 75 75 79 80

Kasubag Kesling 75 75 75 70 75 75 80

Kasubag Kesling 75 79 79 75 79 75 80
Kasubag Kesling 79 79 79 75 75 75 80

Kasubag Kesling 60 60 75 65 60 70 75

Kasubag Kesling 79 79 79 75 75 75 80

Kasubag Kesling 75 75 75 75 70 75 80

Kasubag Kesling 75 75 75 75 75 75 80

Kasubag Kesling 75 70 75 75 75 75 80

Kasubag Kesling 79 79 79 75 79 79 80
 19 20 21 22 23 24 25 26

8 9 10 11 12 13 14

KEMAMPUA
KEPATUHA N KEMAMPU
N ORIENTASI
KETERLAM TERHADAP PERENCAN PADA KONTROL MENGANAL AN TOTAL
BATAN SISTEM & AAN KERJA BISNIS KERJA ISA DAN MEMIMPI NILAI
MEMUTUSK N
KEBIJAKAN AN

79 79 708

75 52 539

65 55 563

75 75 660

75 75 660

79 80 710

75 79 696

79 50 559

75 60 635

75 75 659

75 75 680

79 79 667

79 79 686

79 75 683

75 75 670

75 76 671

79 79 704

79 79 707

75 75 688

75 60 615

79 79 692

79 79 704

79 75 679

79 75 696
79 79 700

75 60 600

79 79 700

75 70 670

75 75 680

75 75 675

79 79 708
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-