3.
Intervensi Keperawatan
No Diagnosa
1. Nyeri Akut b.d nyeri tajam dan samar
pada kaki ( Domain 12, kelas 1 )
 Definisi : Pengalaman sensori dan
emosional tidak menyenangkan berkaitan
dengan kerusakan jaringan actual atau
potensial, atau yang digambarkan sebagai
kerusakan ( International Association for
the study of pain ) , awitan yang tiba –
tiba atau lambat dengan intensitas ringan
hingga berat, dengan berakhirnya dapat
diantisipasi atau diprediksi, dan dengan
durasi kurang dari 3 bulan.
 Batasan Karakteristik :
Diaphoresis, Perilaku distraksi, Perilaku
ekspresif, Ekspresi wajah nyeri, Fokus
pada diri sendiri.
NOC
Hasil yang diharapkan setelah dilakukan
tindakan keperawatan ... x 24 jam nyeri
dapat teratasi
Kriteria Hasil :
1. Mengenali kapan nyeri terjadi
2. Menggunakan analgesic yang
direkomendasikan
3. Menggambarkan factor penyebab
1
NIC
Pemberian Analgesic :
Observasi
1. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas dan keparahan nyeri
sebelum mengobati pasien.
2. Cek perintah pengobatan meliputi
obat, dosis, dan frekuensi obat
analgesic yang diresepkan
3. Cek adanya riwayat alergi obat
Terapeutik
1. Berikan kebutuhan kenyamanan dan
aktivitas lain yang dapat membantu
relaksasi untuk memfasilitasi
penurunan nyeri
2. Tentukan kebutuhan frekuensi untuk
melakukan pengkajian
ketidaknyamanan pasien dan
mengimplementasikan rencana

2. Ketidakefektifan Pola Nafas b.d
Hiperventilasi ( Domain 4, Kelas 4, Kode
diagnosis 00032 )
 Definisi : Inspirasi atau ekspirasi yang
tidak member ventilasi yang adekuat
 Batasan karakteristik:
 Pola napas abnormal
 Hiperventilasi
monitor
3. Dokumentasikan respon terhadap
analgesic dan adanya efek samping
Edukasi
1. Ajarkan prinsip – prinsip
manajemen nyeri
2. Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi
Kolaborasi
Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat
dan tim kesehatan lainnya untuk penurunan
nyeri.
Setelah dilakukan intervensi keperawatan Bantuan Ventilasi
selama ... x 24 jam diharapkan status
pernapasan klien menjadi normal dengan Aktivitas :
indicator :
Observasi :
( Status Pernapasan : Ventilasi )
 Monitor pernapasan dan status
 Frekuensi napas normal
oksigenasi
 Irama pernapasan normal
 Monitor kelelahan otot pernapasan
2
  Takipnea  Akumulasi sputum tidak ada
Terapeutik :

 Posisikan pasien untuk mengurangi

dyspnea
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Posisikan untuk memfasilitasi
pencocokan ventilasi / Perfusi ( good
lung down )
 Posisikan untuk meminimalkan upaya
bernapas ( mengangkat kepala tempat
tidur )

Edukasi :
 Ajarkan teknik pernapasan dengan
mengerucutkan bibir dengan tepat
 Ajarkan teknik pernapasan dengan tepat

Kolaborasi :
 Beri obat ( misalnya broncodilator )
yang meningkatkan patensi jalan napas
dan pertukaran gas
3. Gangguan menelan b.d kelemahan otot Status menelan : fase oral Terapi Menelan

3
di lidah ( Domain 2, kelas 1, kode
diagnosis 00103 )
Definisi : fungsi abnormal mekanisme
menelan yang dikaitkan dengan deficit
struktur atau fungsi oral, faring atau
esofagus
Batasan Karakteristik :
1. Mengunyah tidak efisien
2. Pembentukan lobus terlalu lambat
3. Kerja lidah tidak efektif pada
pembentukan lobus
Kondisi Terkait :
Gangguan neuromuskular
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
3x24 jam, status menelan klien dapat
meningkat dari 1 menjadi 4 dengan
Kriteria Hasil :
1. Mampu mempertahankan makanan
di mulut
2. Pembentukan bolus sesuai pada
waktunya
3. Kemampuan mengunyah meningkat
4. Pengantaran lobus ke hipofaring
disesuaikan dengan reflek menelan
4
Aktivitas – aktivitas :
1. Observasi
- Monitor berat badan
- Monitor tanda – tanda kelemahan
selama makan, minum dan menelan
- Monitor pergerakan lidah pasien
selama makan
2. Terapeutik / tindakan mandiri
- Bantu pasien untuk duduk tegak
( sebisa mungkin mendekati 90
derajat ) untuk makan / latihan
makan sediakan permen tusuk / loli
untuk meningkatkan kekuatan lidah
- Instruksikan pasien untuk meraih
sisa makanan pada bibir atau dagu
dengan lidah
- Bantu pasien menyingkirkan
makanan sisa di bibir dan dagu jika
pasien tidak mampu menjulurkan

4. Kerusakan Integritas Kulit b.d
terbentuknya ulkus ( Domain 11, kelas 2,
kode diagnosis 00046 )
Definisi :
Kerusakan pada epidermis atau dermis
Batasan Karakteristik
- Nyeri Akut
- Gangguan Integritas Kulit
lidahnya
3. Edukasi
- Ajarkan pasien untuk mengucapkan
kata “ ash “ untuk meningkatkan
elevasi langit – langit halus, jika
memungkinkan
4. Kolaborasi
- Konsultasikan dengan terapis dan
atau dokter untuk meningkatkan
konsistensi makanan pasien secara
bertahap
Integritas jaringan : kulit dan membrane Pengecekan kulit
mukosa
Aktivitas – aktivitas :
Kriteria Hasil :
- Suhu kulit normal Observasi
- Elastisitas, tekstur dan ketebalan kulit - Monitor warna dan suhu kulit
normal - Monitor kulit adanya kelebihan dan
- Tidak adanya jaringan parut kelembaban
- Integritas kulit normal - Monitor infeksi pada daerah edema
- Periksa kulit dan selaput lendir terkait
dengan adanya kemerahan, kehangatan
5
 - Kemerahan
5. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan
kekuatan otot
( Domain 4, kelas 2, kode Diagnosis 00085
) -
Definisi : Keterbatasan dalam gerakan fisik
satu atau lebih ekstremitas secara mandiri
dan terarah
Pergerakan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
3x24 jam, pergerakan klien dapat
meningkat dari 1 menjadi 4 dengan
Kriteria Hasil :
1. Keseimbangan tidak terganggu
2. Gerakan otot tidak terganggu
3. Klien dapat bergerak dengan mudah
6
ekstrim, edema, drainase
- Monitor warna dan suhu kulit
- Dokumentasikan perubahan membrane
mukosa
Terapi
- Lakukan langkah – langkah untuk
mencegah kerusakan lebih lanjut
Edukasi
- Ajarkan anggota keluarga mengenai
tanda – tanda kerusakan kulit dengan
tepat
Peningkatan latihan : latihan kekuatan
Aktivitas – aktivitas :
1. Observasi
Lakukan skrining kesehatan
sebelum memulai latihan untuk
mengidentifikasi risiko dengan
menggunakan skala kesiapan latihan
fisik terstandar atau melengkapi
pemeriksaan riwayat kesehatan dan
Batasan Karakteristik :
1. Penurunan keterampilan motorik
2. Penurunan rentang gerak
3. Gerakan spastic
Faktor Resiko :
1. Penurunan kekuatan otot
Kondisi Terkait :
Gangguan neuromuskular
7
fisik
2. Terapeutik / tindakan mandiri
- Bantu mengembangkan program
latihan kekuatan yang sesuai dengan
tingkat kebugaran otot, hambatan
musculoskeletal, tujuan kesehatan
fungsional, sumber peralatan
pelatihan, kecenderungan pribadi
dan dukungan social.
- Bantu untuk menentukan tingkat
kenaikan kinerja otot ( misalnya
jumlah resistensi dan jumlah
pengulangan serta latihan )
- Instruksikan untuk melakukan tiga
sesi latihan untuk setiap kelompok
otot setiap satu minggu sampai
tujuan latihan tercapai dan kemudian
tingkatkan programnya
3. Edukasi
- Demonstrasikan sikap tubuh yang
baik dan tingkatkan bentuk latihan
 dalam setiap kelompok otot
4. Kolaborasi
- Kolaborasikan dengan keluarga dan
tenaga kesehatan lainnya ( misalnya,
terapis aktivitas, pelatih fisiologis,
terapis okupasional, terapi fisik )
dalam merencanakan, mengerjakan
dan monitor program latihan otot

8
9