DAFTAR ISI

DAFTAR ISI...........................................................................................................i
DAFTAR GAMBAR (tentative)............................................................................ii
DAFTAR TABEL(tentative).................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang..................................................................................................1
1.2 xxxxxx..............................................................................................................x
1.3 xxxxxx..............................................................................................................x
1.4 dst......................................................................................................................x
BAB 2 GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA
2.1 Kondisi Umum Lingkungan.............................................................................x
2.2 xxxxxx..............................................................................................................x
2.3 xxxxxx..............................................................................................................x
2.4 dst......................................................................................................................x
BAB 3 METODE PELAKSANAAN
3.1 Tahapan Pekerjaan............................................................................................x
3.2 xxxxxx..............................................................................................................x
3.3 xxxxxx..............................................................................................................x
3.4 dst......................................................................................................................x
BAB 4 BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya................................................................................................x
4.2 Jadwal Kegiatan................................................................................................x
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................10
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota, serta Dosen Pendamping.....................11
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan...........................................................x
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas...............x
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana.....................................................x

i
 DAFTAR GAMBAR (tentative)

Gambar 1.1 xxxxxxx...............................................................................................x

Gambar xxxxxxx.....................................................................................................x

ii
 DAFTAR TABEL (tentative)

Tabel 4.1 Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya..................................................x

Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan......................................................................................x

iii
iv
 1

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dst

1.2 Abcd
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dst
 2

BAB 2
GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA

2.1 Kondisi Umum Lingkungan

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dst
 3

BAB 3
METODE PELAKSANAAN

3.1 Tahapan Pekerjaan

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dst
 4

BAB 4
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Berikut rencana anggaran yang diperlukan dalam pembuatan program ini:

No Jenis Pengeluaran Sumber Dana Besaran Dana (Rp)

1 Bahan habis pakai (contoh: ATK, Belmawa Rp. 3.937.500
kertas, bahan, dll) maksimal Perguruan Tinggi Rp. 875.000
60% dari jumlah dana yang Intansi lain (jika Rp. 0
diusulkan ada)
2 Sewa dan jasa (sewa/jasa alat; Belmawa Rp. 1.312.500
jasa pembuatan produk pihak Perguruan Tinggi Rp. 0
ketiga, dll), maksimal 15% dari Intansi lain (jika Rp. 0
jumlah dana yang diusulkan ada)
3 Transportasi lokal maksimal Belmawa Rp. 1.750.000
30% dari jumlah dana yang Perguruan Tinggi Rp. 0
diusulkan Intansi lain (jika Rp. 0
ada)
4 Lain-lain (contoh: biaya Belmawa Rp. 0
komunikasi, biaya bayar akses Perguruan Tinggi Rp. 875.000
publikasi, dll) maksimal 15% Intansi lain (jika Rp. 0
dari jumlah dana yang diusulkan ada)
Jumlah Rp. 8.750.000

Belmawa Rp. 7.000.000

Perguruan Tinggi Rp. 1.750.000
Rekap Sumber Dana Intansi lain (jika Rp. 0
ada)
Jumlah Rp. 8.750.000

Catatan: Perhitungan di atas hanya contoh

Prosentase yang digunakan
- Bahan Habis Pakai 55%
- Sewa dan Jasa 15 %
- Transportasi Lokai 20%
- Lain2 10%
 5

4.2 Jadwal Kegiatan

Rencana kegiatan dilakukan selama 3 atau 4 bulan (pilih salah satu), rincian
kegiatan tertera pada tabel dibawah ini.
Tabel 4.2 Rencana Jadwal Pelaksanaan Program

Bulan Penganggungjawab
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4
1 Kegiatan 1
2 Kegiatan 2
3
4
 6

DAFTAR PUSTAKA
(maksimal di posisi halaman ke-10)

Daftar pustaka ditulis dengan tipe huruf menggunakan Times New Roman ukuran
12 cetak normal. Teks menggunakan jarak baris 1,15 spasi dan perataan teks
menggunakan rata kiri dan kanan. Format perujukan pustaka mengikuti Harvard
style (nama belakang, tahun dan diurutkan berdasar abjad). Daftar pustaka
memuat informasi lengkap ketelusuran sumber informasi disusun urut abjad dan
sesuai dengan ketentuan penulisan Harvard style.

Contoh dilihat dihalaman: 26-27

 7

Lampiran 1 Biodata Ketua dan Anggota serta Dosen Pendamping

Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki/ Perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/ HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/ Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Surabaya, xx Maret 2022

Ketua,

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)
 8

Setelah diisi dan diberi tanda tangan basah, satu halaman penuh yang ada tanda tangannya
discan yang rapi.
Biodata Anggota 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki/ Perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/ HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/ Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Surabaya, xx Maret 2022

Ketua,

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)

Setelah diisi dan diberi tanda tangan basah, satu halaman penuh yang ada tanda tangannya
discan yang rapi.
 9

Biodata Anggota 2
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki/ Perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/ HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/ Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Surabaya, xx Maret 2022

Ketua,

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)

Setelah diisi dan diberi tanda tangan basah, satu halaman penuh yang ada tanda tangannya
discan yang rapi.
 10

Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan
gelar)
2 Jenis Kelamin Laki-laki/ Perempuan
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/ HP
B. Riwayat Pendidikan
No Jenjang Bidang Ilmu Institusi Tahun Lulus
1 Sarjana (S1)
2 Magister (S2)
3 Doktor (S3)
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
Pendidikan/ Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/ Pilihan sks
1
2
Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1
2
Pengabdian Masyarakat
No Judul Pengabdian Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Surabaya, xx Maret 2022

Dosen Pendamping,

Tanda tangan (asli TT basah*)

 11

(Nama Lengkap)
Lampiran 2 Justifikasi Anggaran Kegiatan

Harga Satuan
No Jenis Pengeluaran Volume Total (Rp)
(Rp)
1 Belanja Bahan (maks. 60%)

SUB TOTAL -
2 Belanja Sewa (maks. 15%)

SUB TOTAL -
3 Perjalanan Lokal (maks. 30%)

SUB TOTAL -
4 Lain-lain (maks. 15%)

SUB TOTAL -
GRAND TOTAL -
GRAND TOTAL (Terbilang…………………………………………………….)
CATATAN:
Minimal ajuan dana Belmawa Total 5 juta maksimal 7 juta
Dana Universitas 25% dari Total Dana Belmawa yang diajukan
 12

Lampiran 3 Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas

Program Alokasi Waktu

No Nama/ NIM Bidang Ilmu Uraian Tugas
Studi (jam/minggu)
1
2
3
 13

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Ketua Tim :

Nomor Induk Mahasiswa :
Program Studi :
Nama Dosen Pendamping :
Perguruan Tinggi : Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-K saya dengan judul .......................
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2022 adalah asli karya kami dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Surabaya, xx Maret 2022

Yang menyatakan,

Materai senilai Rp. 10.000

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)
NIM.

Setelah diisi dan diberi tanda tangan basah, satu halaman penuh yang ada tanda tangannya
discan yang rapi.