2009

POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD

SNDROME METABLICA: ASPECTOS ETIOPATOGNICOS, CLNICOS E TERAPUTICOS

Posicionamento Ocial SBD N 2 Janeiro de 2009

Prefcio
O conhecimento cientco sobre diabetes vem apresentando um desenvolvimento excepcional, principalmente durante a ltima dcada, quando os mecanismos siopatolgicos da doena se tornaram mais conhecidos, possibilitando o desenvolvimento de novos frmacos com caractersticas teraputicas inovadoras que contriburam decididamente para o desenvolvimento de esquemas teraputicos. Os Posicionamentos Ociais SBD tm por objetivo divulgar a postura ocial da SBD em relao a aspectos preventivos, diagnsticos e teraputicos do diabetes e das doenas comumente associadas. Durante a ltima gesto, no binio 2006/2007, a SBD desenvolveu seis novos Posicionamentos Ociais. Em 2008, desenvolvemos o primeiro Posicionamento Ocial de nossa gesto, abordando o tema Diabetes e Risco Cardiovascular. Tendo em vista a importante contribuio desses Posicionamentos para o processo de atualizao mdica continuada, a nova Diretoria da SBD tambm considera a continuidade deste projeto como uma de suas prioridades, dentro de um contexto de estmulo permanente s atividades educacionais desta entidade.

So Paulo, janeiro de 2009

DRA. MARLIA DE BRITO GOMES Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes

Posicionamento Ocial SBD N 2/09 SNDROME METABLICA: ASPECTOS ETIOPATOGNICOS, CLNICOS E TERAPUTICOS
Editores Mdicos
Dr. Alfredo Halpern Professor Livre-Docente da Universidade de So Paulo. Chefe do Grupo de Obesidade e Sndrome Metablica do Hospital das Clnicas de So Paulo. Coordenador do Departamento de Sndrome Metablica da Sociedade Brasileira de Diabetes. Dr. Marcio Mancini Mdico Assistente e Doutor do Grupo de Obesidade e Sndrome Metablica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Membro do Departamento de Sndrome Metablica da Sociedade Brasileira de Diabetes. Dra. Marlia de Brito Gomes Chefe da Disciplina de Diabetes da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes. Dra. Sandra Roberta Gouvea Ferreira Professora Titular do Departamento de Nutrio da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Professora Livre-Docente do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP.

Coordenao Editorial
Dr. Augusto Pimazoni Netto Coordenador do Grupo de Educao e Controle do Diabetes. Centro Integrado de Hipertenso e Metabologia Cardiovascular Hospital do Rim e Hipertenso da UNIFESP.

Posicionamento Ocial SBD n 2 - janeiro de 2009

Bases siopatolgicas e critrios diagnsticos de sndrome metablica

Dr. Alfredo Halpern

Introduo
Sndrome Metablica (SM) um termo que designa uma entidade de cujo conhecimento se suspeita h muito tempo, mas cuja etiopatogenia e denio s agora vm sendo discutidas. A entidade que recebe o nome de SM foi descrita ocialmente pela primeira vez por Reaven em 1988[1] e recebeu o nome de Sndrome X, que agregava resistncia insulina, hipertenso arterial, dislipidemia e diabetes melito; curiosamente, na descrio de Reaven a obesidade, considerada hoje um dos fatores patognicos bsicos da sndrome, no foi arrolada como um dos componentes. Posteriormente, a obesidade foi includa na sndrome que se mostrou estar intimamente associada doena arterial aterosclertica[2]. Outros nomes foram utilizados para denir esta entidade, como a j citada Sndrome X, a Sndrome de Resistncia Insulina, o Quarteto da Morte e a Sndrome Dislipidmica da Obesidade[3]. No momento o termo SM o mais utilizado e o que estamos adotando neste artigo.

Conceito e bases fisiopatolgicas

Um dos grandes problemas relativos denio de SM exatamente o termo Sndrome, que signica um conjunto de sintomas e sinais. O que se convencionou chamar de SM, por outro lado, no uma sndrome, mas um conjunto de doenas e alteraes do organismo que se agregam. Entre as doenas arroladas na SM esto o Diabetes Melito tipo 2 ou a intolerncia glicose ou a glicemia de jejum alterada, a hipertenso arterial, a dislipidemia aterognica e a obesidade (particularmente a obesidade abdominal). Entre as alteraes funcionais predominam a resistncia insulina, a inamao crnica, a disfuno endotelial e o estado pr-trombtico. Outro aspecto e este fundamental atinente ao conceito de SM que ela est associada a uma incidncia nitidamente aumentada de doena cardiovascular. Uma grande quantidade de estudos denitivamente evidencia o grande risco cardiovascular de indivduos com SM, embora a quanticao deste risco varie consideravelmente entre os estudos, o que

Sndrome Metablica: aspectos etiopatognicos, clnicos e teraputicos

explicvel por metodologias, faixas etrias e grupos tnicos diferentes, entre outros fatores. As maiores controvrsias relacionadas existncia ou no, ou mais propriamente importncia da denio de SM, so atribudas a dvidas se a agregao de doenas que constituem a SM confere maior risco cardiovascular que a somatria isolada de cada uma delas. Em outras palavras, a questo se, por exemplo, um paciente obeso, diabtico, hipertenso e dislipidmico tem maiores chances de desenvolver infarto do miocrdio ou acidente vascular cerebral pela associao das doenas do que pela simples somatria de cada um dos componentes. A nosso ver, mesmo que isto no seja provado, no invalida o conceito de uma associao entre as doenas, basicamente porque elas compartilham de uma mesma base etiopatognica. Esta base etiopatognica tambm motivo de discusso, mas pelo menos 2 fatores parecem ser os maiores determinantes do aparecimento e manuteno da SM, quais sejam: a obesidade abdominal e a resistncia insulina (em boa parte decorrente da prpria obesidade abdominal). A resistncia insulina e conseqente hiperinsulinemia justicam a intolerncia glicose (quando acoplada deciente produo de insulina pelo pncreas), a hipertenso arterial, a dislipidemia aterognica (caracteristicamente a hipertrigliceridemia, os nveis baixos de colesterol nas partculas de HDL e as partculas de LDL pequenas e densas) e os estados prinamatrio e pr-coagulatrio, alm da disfuno endotelial. A obesidade abdominal, particularmente a obesidade visceral, responsvel por um aporte elevado de cidos graxos livres para o fgado, os quais condicionam um maior dbito heptico de glicose (acrescido de resistncia heptica insulina) uma maior produo de triglicrides hepticos (determinando esteatose heptica, que alterao freqentemente encontrada em pacientes com SM, podendo levar esteato-hepatite e cirrose) e maior liberao de triglicrides plasmticos que levam a um desequilbrio lipmico com menor concentrao de colesterol nas partculas HDL e maior produo de partculas de LDL colesterol pequenas e densas. Deve-se salientar tambm que os cidos graxos livres circulantes, que provm no s do adiposo visceral, mas preferentemente do tecido adiposo subcutneo do tronco, so causadores de resistncia insulina no msculo, que tambm contribui para a intolerncia glicose encontrada nos obesos. Alm da liberao de cidos graxos para o fgado, o tecido adiposo visceral hipertroado causa de aumento de citocinas que causam inamao, disfuno endotelial, pr-coagulao e resistncia insulina, como TNF e interleucina 6, e diminuio da adiponectina que uma citocina antiinamatria, antitrombtica, protetora do endotlio e sensibilizadora insulina. Deve-se ressaltar que h autores que defendem a hiptese de que resistncia insulina no condio fundamental para caracterizar SM; neste sentido destaca-se a posio de Gerald Reaven que prope que resistncia insulina no deve necessariamente ser associada SM[3].

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Mais ainda, possvel que outros fatores possam constituir bases siopatolgicas da SM (como a prpria hiperinsulinemia, como sugerido por Ferrarini atravs dos achados que vm sendo encontrados no Risc Study, inicialmente publicado em 2004[4]). De qualquer maneira, aceita a presena da entidade conhecida como SM, como reconhecer portadores da mesma? A nosso ver, esta a grande discusso: que critrios adotar para que se possa denir SM?

Critrios para definir sndrome metablica

Existem vrias classicaes de SM elaboradas por diversas organizaes como o da Organizao Mundial da Sade, o do ATPIII (NCEP), o da International Diabetes Federation (IDF), o do European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR) e o da Association of American Clinical Endocrinologists (AACE). Os 2 critrios mais utilizados no momento so o do ATPIII e do IDF, atualizados. O critrio atual do ATPIII[5] dene o portador de SM como o indivduo que apresenta 3 ou mais das seguintes caractersticas: 1. Circunferncia abdominal maior que 102 cm em homens e maior que 88 cm em mulheres; Presso arterial sistlica maior que 130 mmHg e/ou presso arterial diastlica maior que 85 mmHg ou tratamento farmacolgico para hipertenso arterial; Nveis de triglicrides de jejum superiores a 150 mg/dL ou tratamento farmacolgico para hipertrigliceridemia; Nveis de colesterol em partculas HDL menor que 40 mg/dL em homens e menor que 50 mg/dL em mulheres; Glicemia de jejum superior a 100 mg/dL ou tratamento farmacolgico para hiperglicemia.

2.

3.

4.

5.

Saliente-se que na classicao da ATPIII nenhum critrio obrigatrio. J na denio da International Diabetes Federation[6], portador de SM aquele que: 1. Obrigatoriamente apresenta obesidade abdominal, que varivel de acordo com a etnia. A tabela 1 mostra os valores sugeridos para homens e mulheres, de acordo com etnias.

Sndrome Metablica: aspectos etiopatognicos, clnicos e teraputicos

Tabela 1 - VALORES DE CORTE PARA CIRCUNFERNCIA ABDOMINAL COMO CRITRIO OBRIGATRIO PARA SM Etnia
Europdeos Sul-asiticos e afro-americanos Sul-americanos Japoneses

Homens
94 cm 90 cm 90 cm 85 cm

Mulheres
80 cm 80 cm 80 cm 80 cm

2.

Dois ou mais dos seguintes critrios:

Nveis de presso arterial sistlica superiores a 130 mmHg e/ou presso arterial diastlica superior a 85 mm/hg ou tratamento farmacolgico para hipertenso arterial; Nveis de triglicrides superiores a 150 mg/dL ou tratamento farmacolgico para hipertrigliceridemia; Nveis de colesterol HDL inferiores a 40 mg/dL em homens e 50 mg/dL em mulheres; Glicemia de jejum superior a 100 mg/dL ou tratamento farmacolgico para hiperglicemia. Como se percebe, a diferena entre os 2 critrios baseia-se no valor de circunferncia abdominal estabelecida (maior para o critrio do ATPIII) e na obrigatoriedade de apresentar obesidade abdominal no critrio da IDF e na no obrigatoriedade no critrio da ATPIII. Esta questo bsica, pois h pressuposio pela ATPIII que obesidade abdominal no base siopatolgica bsica de SM. Mais ainda, bvio que mais indivduos tm SM pelo critrio da IDF que pelo do ATPIII (pelo menos no que concerne adiposidade abdominal). Esta discusso, como se v, leva bastante em conta o fator etiopatognico mais importante; no critrio da IDF a obesidade abdominal e no critrio do ATPIII a resistncia insulina. Ressalte-se que h uma tendncia entre os cardiologistas a seguirem mais os critrios da ATPIII e entre os endocrinologistas a seguirem mais os critrios da IDF (pelo menos no que concerne a considerar a obesidade abdominal como o ncleo etiopatognico da SM). Critrios etiopatognicos parte, obviamente devemos discutir os valores sugeridos como limtrofes para denir a SM.

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Se para os nveis de presso arterial, triglicrides, HDL colesterol e glicemia de jejum os dados relativos ao risco cardiovascular so bastante numerosos, embora sujeitos a reviso, os valores atribudos circunferncia abdominal so relativamente arbitrrios. No h nmeros em populaes representativas (como os existentes quanto aos outros fatores) que caracterizem de uma maneira signicativa os valores de corte para circunferncia abdominal. Os valores escolhidos e colocados nos critrios para circunferncia abdominal foram baseados em poucos estudos, que na verdade no nos informam sobre pontos de corte relativamente precisos para caracterizar risco cardiovascular. Muito menos existe em nossa populao no Brasil estudos que possam denir estes pontos de corte. Sabedores da heterogeneidade da nossa populao, a questo torna-se ainda mais complexa. De qualquer maneira, parece ser consenso que a obesidade abdominal fator de risco importante para o restante das doenas e alteraes que compem a SM e conseqente risco cardiovascular, embora parea haver diferenas importantes entre as etnias, gneros e indivduos na quantidade desta gordura relativamente, mas no totalmente, avaliada pela medida de circunferncia abdominal (sempre levando-se em conta que a tomograa computadorizada ou a ressonncia magntica de abdmen, padres-ouro para caracterizar adiposidade visceral so mtodos impraticveis em estudos populacionais) que condiciona SM e risco cardiovascular.

Sndrome metablica e sndrome do ovrio policstico (SOP)

A sndrome do ovrio policstico um dos problemas mais comuns de sade reprodutiva na mulher, estando associada obesidade, hiperinsulinemia, elevao dos nveis de hormnio luteinizante, elevao dos nveis de andrgenos, levando virilizao, hirsutismo, atresia folicular, cistos ovarianos, anovulao e amenorria. A resistncia insulina resulta em hiperinsulinemia e est associada a um excesso da gordura abdominal, intolerncia glicose, hipertenso e dislipidemia, um conjunto de alteraes comuns na sndrome metablica. Assim, a SOP no apenas um distrbio ginecolgico ou dermatolgico mas, sim, uma parte da sndrome metablica que afeta mltiplos sistemas e cujo principal elemento patognico a hiperinsulinemia. Apesar da siopatologia da SOP no ser bem conhecida, sabe-se que ocorrem complexas interaes entre as aes das gonadotronas, os ovrios, a secreo de andrgenos e a resistncia insulina. A maioria das mulheres com SOP, independentemente do peso, apresenta uma forma especial de resistncia insulina, tpica desta condio. As mulheres obesas com SOP apresentam ainda as conseqncias da resistncia insulina relacionada ao excesso de peso. A resistncia insulina que caracterstica da SOP aumenta o risco de diabetes, dislipidemia e hipertenso, com repercusses negativas sobre o risco cardiovascular.

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Resumidamente, a participao da resistncia insulina na siopatologia da SOP pode ser explicada pela seguinte seqncia de eventos: A resistncia insulina promove uma hiperinsulinemia compensatria. A hiperinsulinemia promove produo excessiva de andrgenos pelos ovrios e diculta a ovulao. A hiperinsulinemia inibe a produo heptica da globulina carreadora de hormnios sexuais, aumentando ainda mais os nveis circulantes de testosterona livre. O controle da resistncia insulina e da hiperinsulinemia resultante promove um aumento na freqncia de ovulaes ou de menstruaes, reduzindo tambm os nveis de testosterona. A metformina, ao reduzir signicativamente a resistncia insulina, promove reduo da hiperinsulinemia e, conseqentemente, reverte a cadeia de eventos responsveis pelas manifestaes da SOP (anovulao, infertilidade, hirsutismo).

Posio da Sociedade Brasileira de Diabetes

Finalizando, acreditamos que deva haver uma posio da SBD em relao SM e sugerimos a seguinte: 1. Existe realmente uma associao de doenas e alteraes funcionais que vai alm da coincidncia e que obedece a uma base etiopatognica que est associada a grande risco cardiovascular (alm de outros problemas de sade como apnia do sono, hepatopatia, insucincia cardaca, insucincia renal etc). Embora o termo sndrome metablica no se coadune com o que realmente a entidade, ele j est consagrado pelo uso. Estudos adicionais provavelmente iro denir pela permanncia ou no desta denominao. A denio de portadores de SM da IDF parece-nos ser a que melhor se coaduna com uma base etiopatognica comum, particularmente a obesidade visceral e a resistncia insulina a ela associada embora os valores de circunferncia abdominal por ela adotados correspondam a valores de corte ainda no comprovados.

2.

3.

No momento, no entanto, estes so os valores que devemos considerar e a nossa proposta que estudos bem controlados possam xar com mais objetividade os valores que caracterizem risco vascular na populao brasileira. Finalmente, sugerimos que se estabeleam critrios objetivos para caracterizar SM em crianas e adolescentes populao que claramente vem apresentando maior propenso obesidade abdominal, diabetes melito, hipertenso arterial e, quase certamente, risco cardiovascular com morbimortalidade precoce.

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Sndrome metablica, diabetes e risco cardiovascular Aspectos clnicos e teraputicos

Dra. Marlia Brito Gomes Dra. Sandra R. G. Ferreira

Introduo
O reconhecimento dos efeitos deletrios do acmulo de gordura visceral fez com que sua mensurao fosse includa nas denies da sndrome metablica (SM). Hoje, o tecido adiposo considerado como importante rgo endcrino, secretor de diversas adipocitocinas, envolvidas na gnese da resistncia insulina e dos estados pr-inamatrio e pr-trombtico. Interligadas pela resistncia insulina esto alteraes do metabolismo da glicose, lpides e elevao da presso arterial, caractersticas desta sndrome. A importncia de se fazer o diagnstico de SM baseia-se no fato de se associar a elevado risco cardiometablico. O termo risco cardiometablico decorre do fato da SM identicar indivduos no apenas de alto risco para eventos cardiovasculares como tambm de evoluir para o diabetes mellitus (DM). Estudos epidemiolgicos como o Framingham Heart Study e o Multiple Risk Factor Intervention Trial MRFIT estabeleceram a importncia do DM para morbimortalidade cardiovascular. Sabe-se que indivduos com DM apresentam risco de eventos cardacos ou cerebrais aumentado em 2 a 4 vezes quando comparados a no-diabticos. No MRFIT o aumento na mortalidade entre indivduos diabticos permaneceu aps ajustes para idade, sexo, raa, renda, fumo e nveis de presso sistlica e colesterol[1]. Mais recentemente, o DM per se passou a ser reconhecido como condio indicativa de alto risco cardiovascular. Vericou-se que o risco de infarto do miocrdio no indivduo diabtico sem evento prvio similar ao daquele indivduo no-diabtico que j tinha infartado anteriormente[2]. O National Health and Nutrition Examination Survey NHANES, realizado entre 1999-2002, revelou que 972.000 americanos morreram de doenas relacionadas ao aparelho circulatrio e que, em 2002, 224.000 mortes foram atribudas ao DM. Neste perodo houve aumento das prevalncias de obesidade (IMC>30 kg/m2) e de DM, que esto intimamente relacionadas s mortes de origem cardiovascular. Indivduos de risco cardiometablico so aqueles que apresentaram ao longo de suas vidas hbitos no-saudveis (tabagismo, inatividade fsica e dieta inadequada) que os levaram a excesso de peso, com deposio de gordura visceral. A obesidade visceral se associa de forma independente aos fatores de risco tradicionais DM, hipertenso arterial e hipercolesterolemia. Isoladamente, cada um destes fatores aterognico e o conjunto dos mesmos potencializa o risco de eventos cardiovasculares. De fato, a ocorrncia simultnea dos fatores de risco tradicionais caracterizando a SM tem se associado a aumento de morbimortalidade, especialmente cardiovascular (gura 1). Porm, ainda no existe consenso na literatura se o diagnstico desta sndrome acrescentaria valor preditivo na determinao do risco cardiometablico global.

Sndrome Metablica: aspectos etiopatognicos, clnicos e teraputicos

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Figura 1 Associao dos fatores de risco tradicionais ao diagnstico da SM

Sndrome Metablica?

LDL HDL

Sndrome Metablica?

LDL HDL

Hipertenso

Diabetes

Hipertenso

Diabetes

Idade

Tipo masculino

Idade

Tipo masculino

Fumante

Novo fator de risco de DCV

Outros fatores genticos

Fumante

Outros fatores genticos

Risco global de DCV com os tradicionais fatores de risco

Risco cardiometablico global

Fonte: Resistncia insulina, sndrome metablica e risco cardiometablico. Sandra Ferreira e Marlia Brito Gomes. In: Diabetes na Prtica Clnica (E-BOOK da SBD), Mdulo 1, Captulo 9, 2007. Disponvel em: www.diabetesebook.org.br.

Alguns autores acreditam que a SM tenha um perl de maior risco do que os fatores de risco considerados isoladamente, ou seja, a SM seria mais do que a soma das partes[3]. A prevalncia de SM na populao americana foi estimada em 22 a 24%, sendo varivel com a etnia. O uso de diferentes critrios diagnsticos tambm contribui para a variabilidade na prevalncia da SM. A prevalncia da SM em adultos est aumentando nos Estados Unidos (de 23,1% em 1988-1994 para 26,7% em 1999-2000) o que implica em aumento da morbimortalidade cardiovascular[4]. No Brasil, no existe um estudo de prevalncia representativo do conjunto da populao das diferentes regies geogrcas. Alm disso, no foram denidos os valores de corte de circunferncia de cintura adequados para o diagnstico da SM na populao brasileira caracterizada por grande miscigenao racial. H consenso de que os aspectos de maior relevncia no diagnstico de SM so os riscos de evoluo ao DM tipo 2 (para aqueles que ainda no o so) e de eventos cardiovasculares. Estudos prospectivos comprovam que adultos portadores de SM morrem de 2 a 3 vezes mais que aqueles sem este diagnstico[5]. Os avanos no conhecimento sobre caractersticas metablicas, endcrinas e imuneinamatrias do tecido adiposo permitiram melhor compreenso da siopatologia da SM e do potencial aterognico. Apesar destes avanos e da ampliao das opes teraputicas, os fatores de risco continuam sendo subtratados na prtica clnica e as DCV se mantm na liderana entre as causas de morte da maioria das populaes.

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Aspectos clnicos da sndrome metablica

Os principais componentes da SM presentes em todas as denies incluem obesidade (em particular a abdominal), dislipidemia, distrbio do metabolismo da glicose e presso arterial elevada. Portanto, com exame clnico e bioqumica rotineira possvel fechar este diagnstico. A obesidade abdominal diagnosticada pela medida da circunferncia da cintura (gura 2). Os valores de corte indicativos de aumento na morbimortalidade tm sido motivo de discusso na literatura, pois variam com as etnias e os grupos populacionais. A International Diabetes Federation props que para populaes latinas como a brasileira os limites de circunferncia a serem empregados deveriam ser os de 80 cm e 90 cm, para mulheres e homens, respectivamente[6]. Porm, estudos prospectivos so necessrios para comprovar o valor prognstico dos mesmos. Figura 2 Tcnica para a medida da circunferncia abdominal

A obesidade abdominal pode ser facilmente avaliada medindo-se a circunferncia.

1

Tire a camiseta e afrouxe o cinto. Posicione a fita mtrica entre a parte inferior das costelas e o bordo do osso do quadril. Relaxe o abdmen e expire no ato de medir. Registre a medida.

2 4 3 1 4 2 3

Fonte: Resistncia insulina, sndrome metablica e risco cardiometablico. Sandra Ferreira e Marlia Brito Gomes. In: Diabetes na Prtica Clnica (E-BOOK da SBD), Mdulo 1, Captulo 9, 2007. Disponvel em: www.diabetesebook.org.br.

Nveis de presso arterial comprovadamente iguais ou maiores que 130/85 mmHg, ou uso de medicao anti-hipertensiva, constituem em mais um parmetro diagnstico da SM. Os tpicos distrbios do perl lipdico da SM so a hipertrigliceridemia e nveis de HDLcolesterol baixos. Estes so acompanhados de alta proporo de partculas pequenas e densas de LDL-colesterol e aumento de apolipoprotena B, no determinados rotineiramente. A normalidade da homeostase glicmica denida por glicemia de jejum maior ou igual a 100 mg/dL ou uso de medicao antidiabtica. Para alguns autores apenas estados prdiabticos deveriam ser includos entre os critrios de SM. A justicativa destes para a excluso do DM propriamente dito se baseia no fato de que a doena diabtica per se j

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corresponde ao mais alto risco cardiovascular. A constatao da presena de resistncia insulina, que j esteve entre os critrios diagnsticos sugeridos pela Organizao Mundial da Sade, hoje no mandatria para estabelecer o diagnstico de SM. A identicao de outras anormalidades pertencentes ao espectro da SM no preconizada para ns diagnsticos. Entre estas esto marcadores inamatrios e do estado prtrombtico[7]. Estes tm sido denominados fatores de risco cardiovascular no-clssicos. Nos ltimos anos so crescentes as evidncias da sua participao na elevao do risco cardiovascular, mas ainda requerem conrmao em estudos com delineamentos adequados e casusticas maiores para se estabelecer relaes do tipo causa-efeito. A associao entre RI e marcadores de processo inamatrio subclnico, assim como a correlao entre aumento destes marcadores e maior ocorrncia de eventos cardiovasculares, tem sido apontadas. Dentre estes marcadores destacam-se a protena C reativa (PCR), a interleucina 6 (IL-6), o fator de necrose tumoral alfa (TNF-), adiponectina e molculas de adeso solveis no plasma. Aumentos moderados de PCR associam-se elevao de risco cardiovascular, tanto em indivduos de risco como naqueles sem dislipidemia, hipertenso e tabagismo. A IL-6 srica encontra-se elevada em indivduos obesos, cai em resposta perda de peso, havendo evidncias de correlao no apenas com adiposidade, mas tambm com nveis aumentados de AGL, insulina e HOMA-IR. Aumentos de IL-6 foram preditivos de DM e infarto do miocrdio, especulando-se favorecer a adeso de clulas ao endotlio, secreo heptica de brinognio e atividade pr-coagulante das plaquetas. A hiperexpresso de TNF- exerce papel-chave no desenvolvimento da RI. Condies associadas RI como o DM e a obesidade apresentam elevao dos valores de TNF-. O TNF- estimula o estresse oxidativo, a formao de citocinas inamatrias (IL-6 e IL-8), provocando disfuno endotelial e colaborando na instalao da SM. A adiponectina, produzida nos adipcitos, tem importante papel na homeostase energtica e sensibilidade insulina. Seus nveis encontram-se reduzidos em pacientes com obesidade, DM e doena cardiovascular. A hipoadiponectinemia tem sido apontada como fator de risco independente para DM tipo 2. Alm de ser sensibilizadora da ao insulnica, nveis elevados de adiponectina associaram-se independentemente a maiores valores de HDL e menores de triglicrides e possvel que seja dotada de propriedades antiinamatrias e antiaterognicas. Molculas de adeso celular (selectina-E, VCAM-1 e ICAM-1) mediam a ligao de leuccitos parede endotelial, desempenhando papel relevante nos estgios iniciais da aterognese. Nveis sricos aumentados foram vericados no DM, na hipertenso e na dislipidemia. Acredita-se que a selectina-E seja uma das primeiras expressas pelo endotlio em resposta s protenas inamatrias de fase aguda, aventada como preditor de eventos cardiovasculares. Apesar das evidncias da interface RI marcadores inamatrios, a literatura carece de estudos prospectivos de grande porte que denam a inuncia da interveno sobre o processo inamatrio e o desfecho cardiovascular.

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Avaliao do risco cardiovascular Condutas em pacientes diabticos na prtica clnica

Em 2006, a Associao Americana de Cardiologia e a Associao Americana de Diabetes publicaram documento procurando harmonizar suas recomendaes com relao ao risco de DCV no DM. Enfatizaram que muitos pacientes diabticos no sabem ser portadores de DCV e muitas vezes no sobrevivem ao primeiro evento cardiovascular, que pode ser um infarto do miocrdio. Alm disso, quando sobrevivem, sua mortalidade bem maior que a observada na populao geral. A m de facilitar a prtica clnica e diminuir os eventos cardiovasculares em pacientes diabticos, as Associaes zeram as seguintes recomendaes:

Realizar avaliao individual e acurada dos riscos de DCV em pacientes diabticos

Em indivduos diabticos muito jovens, recm-diagnosticados, a avaliao pode ser temporariamente dispensada. A avaliao do risco deve ser individualizada, utilizando alguns algoritmos que so melhores ferramentas do que as clssicas recomendaes das diretrizes utilizadas por especialistas. Trs destas ferramentas j foram testadas e podem ser instaladas e utilizadas em computadores. So elas: Clculo de Risco de Framingham encontrado no link: http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp?usertype Clculo de risco do UKPDS. O download pode ser feito no site: http://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine Clculo do PHD (Personal Health Decisions) encontrado no link: http://diabetes.org/diabetesPHD

Maior rigor no gerenciamento do estilo de vida

Vrios trabalhos revelam que mudanas no estilo de vida alimentao saudvel e prtica de regular de exerccios contribuem efetivamente para melhora do perl lipdico e reduo da presso arterial. Tradicionalmente, as intervenes clssicas j propem perda de peso, mas acredita-se que maior enfoque deva ser dado com relao preveno das DCV, especialmente no controle da presso arterial.

Maior ateno no controle da presso arterial

Estudos epidemiolgicos e clnicos j mostraram que o controle da presso arterial essencial na diminuio das complicaes micro e macrovasculares do DM. por esta razo que cada vez mais se argumenta que o controle da presso arterial o fator mais crtico nos cuidados com pacientes diabticos. O risco de eventos cardiovasculares e morte dobra a cada aumento de 20 mmHg na presso sistlica e de 10 mmHg na diastlica.

Sndrome Metablica: aspectos etiopatognicos, clnicos e teraputicos

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Melhor controle dos lpides

Grande nmero dos pacientes diabticos apresentam elevao dos triglicrides com reduo do HDL. Os nveis de LDL-colesterol podem estar normais ou discretamente elevados, sendo as partculas pequenas e densas as mais aterognicas. Assim, considerar exclusivamente a concentrao de LDL-colesterol pode dar uma falsa idia do risco cardiovascular. Estudos in vitro revelam que estas partculas sofrem glicosilao e oxidao, tornando-se mais deletrias. Embora os valores de LDL em indivduos diabticos nem sempre estejam elevados, sugere-se que deva ser alvo importante no tratamento, uma vez que vrios estudos mostram que sua reduo tem relao ntida com a diminuio de eventos cardiovasculares.
Para uma abordagem mais detalhada sobre dislipidemia no paciente diabtico, favor consultar o Posicionamento Ocial SBD 2007 n 5, Dislipidemia no Paciente Diabtico: Aspectos Etiopatognicos, Clnicos e Teraputicos, publicado em outubro de 2007 no Suplemento Especial n 5 da RBM Revista Brasileira de Medicina e disponvel online no Captulo 10, do Mdulo 4, do E-Book Diabetes na Prtica Clnica, publicado pela Sociedade Brasileira de Diabetes SBD. Link de acesso para o E-Book Diabetes na Prtica Clnica: www.diabetesebook.org.br

Agentes antiagregantes plaquetrios

O cido acetilsaliclico hoje reconhecido como a interveno de maior custo-efetividade na reduo de DCV no s na populao geral, como na diabtica. preciso lembrar que cido acetilsaliclico pode causar hemorragias, especialmente gastrointestinais, e que no deve ser usado preventivamente em populaes nas quais o risco cardiovascular menor que 1%.

Fumo
O fumo representa importante fator de risco para DCV tanto na populao geral como na diabtica. Este hbito deve ser constantemente combatido; todos os pacientes diabticos devem ser aconselhados a no inici-lo ou parar de us-lo imediatamente no caso de ser fumante.

Maior ateno no controle da glicemia

O controle glicmico reduz claramente as complicaes microvasculares de pacientes diabticos; entretanto, uma das questes mais debatidas pelos especialistas sua capacidade de reduzir a morbidade das DCV. Segundo a ADA, a meta de controle glicmico hemoglobina glicada (A1c) <7%, mas sugere que deva ser buscado um valor prximo a 6%, sem causar hipoglicemias recorrentes. Estas recomendaes so baseadas em estudos epidemiolgicos que sugerem que para cada aumento de 1% na A1c, o risco de eventos cardiovasculares cresce de 15% a 18% para os pacientes do tipo 1 e 2, respectivamente.

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Os estudos clnicos disponveis ainda no fornecem uma resposta denitiva para os nveis de A1c mais adequados para proteo cardiovascular. Resultados de estudo recente (ACCORD) abalaram as robustas evidncias dos benefcios cardiovasculares de um controle mais estrito da glicemia, inclusive ps-prandial, obtidas em numerosos estudos previamente publicados. As razes para as discrepncias entre os achados esto sendo discutidas e precoce contestar a validade da busca da normoglicemia em indivduos com DM.
Para uma abordagem mais detalhada sobre as recomendaes atuais para o controle glicmico do paciente com DM-2, favor consultar o Posicionamento Ocial SBD 2007 n 4, Novas Diretrizes da SBD para o Controle Glicmico do Diabetes tipo 2, publicado em setembro de 2007 no Suplemento Especial n 4 da RBM Revista Brasileira de Medicina e disponvel online no Captulo 1, do Mdulo 4, do E-Book Diabetes na Prtica Clnica, publicado pela Sociedade Brasileira de Diabetes SBD. Link de acesso para o E-Book Diabetes na Prtica Clnica: www.diabetesebook.org.br

O uso de medicamentos antiobesidade em pacientes com sndrome metablica

Qualquer que seja a denio de SM, o tratamento da obesidade leva a inegvel melhora do perl metablico e tambm da hipertenso arterial. As estratgias no farmacolgicas de controle do excesso de peso e da obesidade tm boa efetividade, porm, baixa eccia na prtica diria. Este fato, acoplado ao reconhecimento da eccia, tolerabilidade e segurana aceitveis dos medicamentos antiobesidade, fez com que hoje se admita que tais medicamentos sejam cada vez mais utilizados em indivduos obesos e, com certeza, so medicamentos bsicos para o tratamento de boa parte dos pacientes com sndrome metablica[8]. Os medicamentos ticos disponveis atualmente esto indicados na tabela 2, no havendo nenhuma necessidade de que sejam manipulados. Como exemplo, para pacientes com pouca saciedade ou com um quadro de compulso alimentar, sem hipertenso arterial descontrolada ou arritmia, a sibutramina o medicamento de escolha. J indivduos com alta ingesto calrica e contra-indicaes para o uso da sibutramina provavelmente devem se beneciar com a utilizao do orlistate. Quanto aos medicamentos catecolaminrgicos, so drogas de segunda linha no tratamento de pacientes obesos, particularmente pela possibilidade de poderem causar quadros psiquitricos e raramente causarem dependncia qumica. De qualquer maneira, h pacientes que se beneciam com sua utilizao. Ressalte-se que o rimonabanto que havia sido aprovado anteriormente na Europa e no Brasil foi retirado do mercado devido aos seus eventos colaterais na esfera psiquitrica.

Sndrome Metablica: aspectos etiopatognicos, clnicos e teraputicos

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Tabela 2 OPES DE MEDICAMENTOS ANTIOBESIDADE Princpios ativos

Catecolaminrgicos: Anfepramona Fenproporex Mazindol Sibutramina

Dose preconizada/dia

Local e mecanismo de ao

50 100 mg 25 50 mg 1 3 mg 10 20 mg

Central diminuio do apetite

Central aumento da saciedade Perifrico aumento do gasto energtico Intestinal bloqueio de 30% na absoro de gordura

Orlistate

240 360 mg

A utilizao de um ou outro medicamento no aleatria e depende, entre outras circunstncias, do perl do paciente a ser tratado, dos seus hbitos alimentares, das doenas associadas (clnicas e psiquitricas), do nvel de excesso de peso, entre outros. Saliente-se que ainda no h evidncias cientcas em grandes estudos por tempo prolongado, mas h arrazoado cientco para a associao de medicamentos com mecanismos de atuao diferente, como, por exemplo, um medicamento de ao central com o orlistate.

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Sndrome metablica em crianas e adolescentes: aspectos clnicos e teraputicos

Dr. Marcio Mancini

Definio e aspectos clnicos

Nas ltimas dcadas tem sido observado um aumento relevante da prevalncia de obesidade, principalmente nas sociedades urbanas ocidentais, tanto em pases desenvolvidos como em pases em desenvolvimento, caracterizando uma verdadeira epidemia, que vem acompanhada de outras doenas crnico-degenerativas, que so as suas comorbidades, como diabetes tipo 2, hipertenso arterial e dislipidemia, entre vrias outras doenas. Acompanhando este cenrio, a obesidade igualmente cresceu entre crianas e adolescentes. De acordo com dados epidemiolgicos norte-americanos, a prevalncia de crianas obesas dobrou entre 1976-1980 e 1999-2002[1]. A farta disponibilidade de alimentos com alto teor calrico associada ao sedentarismo decorrente de atividades ligadas a televiso, videogames e computadores so algumas das causas do aumento do nmero de crianas obesas. Com o crescimento da obesidade infantil, as complicaes associadas tornam-se mais comuns e mais facilmente identicadas[2]. Assim como no adulto, a obesidade na infncia e adolescncia leva ao aparecimento de doenas que levam a uma elevao do risco de eventos cardiovasculares, o que contrasta com um conceito relativamente novo, o de preveno primordial. Preveno primordial denida como um conjunto de medidas e aes dirigidas a pessoas sem fatores de risco ou doena cardiovascular, que inibem a emergncia e o estabelecimento de condies sociais e comportamentais e de padres culturais de vida que sabidamente aumentam o risco de doena. A preveno primordial inclui a preveno dos fatores de risco propriamente ditos, desde a promoo de mudanas nas condies ambientais nas quais esses fatores de risco so observados e se desenvolvem. A preveno primordial implica justamente que deve ser iniciada em idade precoce, na qual no existem ainda fatores de risco cardiovascular conhecidos, ou seja, na infncia, conforme mostra a gura 1. Um exemplo bastante representativo o acesso generalizado a dietas caloricamente densas acopladas ao comportamento sedentrio urbano, que cria um estilo de vida com tendncia a obesidade e doenas crnicas e que tem origem na infncia, uma poca de vida na qual os estilos de vida e os comportamentos de risco para a sade so formados.

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Figura 1 Conceitos de preveno primordial, primria e secundria

Adiposidade
Gordura total Gordura visceral Gordura ectpica

Perl lipdico
Colesterol LDLI Colesterol HDL Triglicrides Lipoprotena (a) cidos graxos livres

Presso Arterial

Dieta

Sensibilidade insulina
Glicemia

Risco de DAC

DAC

Inamao sistmica/ Funo endotelial

Infiltrao de macrfagos Citoquinas inflamatrias

Tendncia trombtica
Nvel de PAI-1 Nvel de homocistena

Estresse oxidativo

Preveno primordial Preveno primria Preveno secundria

nesse contexto que se insere de forma oposta a SM, cada vez mais comum em crianas e adolescentes. O uso de classicaes de SM elaboradas para adultos em crianas e adolescentes leva a resultados conitantes. Por exemplo, quando se aplica a denio da OMS e do NCEP com os mesmos pontos de corte usados em adultos para os fatores de risco com exceo da obesidade (denida como IMC > percentil 95 da curva de IMC ajustado para idade e sexo do CDC), a prevalncia encontrada foi de 4,2% usando-se a denio da OMS e foi de 8,4% aplicando a denio do NCEP em 1.513 indivduos. Alm da diferena encontrada entre os dois grupos, a prevalncia encontrada foi bem menor do que adultos, estimada em 24%. A provvel justicativa seria devido a uma prevalncia menor de obesidade em adolescentes comparando com adultos, alm de um tempo menor de exposio obesidade, sabidamente um fator importante no desenvolvimento das doenas associadas. Alguns autores propuseram modicaes dos critrios para adultos no intuito de se identicar crianas e adolescentes com SM.

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Um dos primeiros estudos analisando a SM em crianas foi realizado por Cook e colaboradores em 2003[3], utilizando dados do Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III, 1988-1994) de adolescentes de 12 a 19 anos. Os critrios aplicados foram os do NCEP/ATP-III com modicaes. Primeiramente, sobrepeso foi denido como circunferncia abdominal > percentil 90 para idade e sexo, condizente com o fato de ser a distribuio corporal de gordura um forte indicativo de correlao com risco cardiovascular. Alm disso, o ponto de corte da presso arterial foi extrado de valores publicados pelo National Blood Pressure Education Program e os valores de referncia para o perl lipdico foram retirados do National Cholesterol Education Report on Lipid Levels in Children. Os resultados mostraram uma prevalncia de 4,2% de SM. Quando estraticado pelo IMC, 28,7% dos adolescentes obesos (IMC > percentil 95 para idade e sexo) preencheram os critrios para SM. Esta prevalncia no surpreendente considerando que aproximadamente 7% dos adultos entre 20 e 29 anos so afetados pela SM. No ano seguinte, Ferranti e colaboradores[4] tambm empregaram os critrios denidos pelo NCEP/ATP-III[5] com modicaes em adolescentes de 12 a 19 anos, encontrando uma prevalncia de SM de 9,2% na amostra total, e de 31,2% nos adolescentes com IMC > percentil 85 para idade e sexo. Esta prevalncia consideravelmente maior do que a anteriormente documentada deveu-se ao uso de pontos de corte inferiores em relao circunferncia abdominal e ao perl lipdico. Um estudo avaliou somente crianas e adolescentes de 4 a 20 anos obesos (429 indivduos), denidas por IMC > percentil 95, encontrando para prevalncia de SM o valor de 38,7% no grupo denido como obesos moderados (IMC com z score de +2,0 a +2,5) e 49,7% no grupo denido como obeso grave (IMC com z score > +2,5). A obesidade foi avaliada atravs do IMC, que segundo o autor, est menos dependente de variaes decorrentes da puberdade ou da etnia e tem boa correlao com adiposidade visceral, presso arterial e perl lipdico[6]. A International Diabetes Federation (IDF) desenvolveu, recentemente, uma nova denio de SM para crianas[7]. Esta nova denio dividida em grupos de acordo com a idade pelo fato de haver diferenas de desenvolvimento entre crianas e adolescentes. As crianas menores de seis anos foram excludas devido falta de dados nessa faixa etria. Foram considerados trs grupos: de 6 a 10 anos, de 10 a 16 anos e mais que 16 anos. Com exceo da medida de circunferncia abdominal, os pontos de corte para os outros critrios como presso arterial, perl lipdico e valor de glicemia foram estabelecidos atravs de valores xos (no considerando, portanto, os valores de percentil para idade e sexo). Isto vai contra a tendncia observada nas outras classicaes em que os valores em termos de percentis tm sido cada vez mais usados, haja vista as alteraes corporais e metablicas que existem entre as diferentes faixas etrias (tabela 1).

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Tabela 1 CLASSIFICAO DA SM EM CRIANAS E ADOLESCENTES DE ACORDO COM OS CRITRIOS DA IDF

Critrios/ componentes Denio de adiposidade Metabolismo glicmico Idade

6 a <10 anos
CA > percentil 90 Sem valores denidos para diagnstico de SM Sem valores denidos para diagnstico de SM Sem valores denidos para diagnstico de SM

10 a 16 anos
CA > percentil 90 Glicemia de jejum >100 mg/dL Triglicrides >150 mg/dL ou HDL >40 mg/dL ou em uso de hipolipemiante PA >130 ou 85 mmHg ou em uso de anti-hipertensivo

>16 anos
CA > 90 cm (h) ou > 80 cm (m) Glicemia de jejum > 100 mg/dL Triglicrides >150 mgdL ou HDL >40 (h) ou >50 (m) mg/dL ou em uso de hipolipemiante PA >130 ou 85 mmHg ou em uso de anti-hipertensivo

Dislipidemia

Hipertenso arterial

IDF = Federao Internacional de Diabetes CA = Circunferncia Abdominal HDL = Colesterol-HDL PA = Presso Arterial

A despeito de parecer mais apropriado, um dos problemas do uso de percentis para idade e sexo nos critrios para SM o ajuste do valor de corte na transio para a fase adulta. No adulto, os critrios no so baseados em distribuio de percentis, mas sim em valores xos. Desse modo, enquanto na criana utilizado o ponto de corte do percentil 90 para a circunferncia abdominal, no adulto o valor xo (102 cm para homens e 88 cm para mulheres) representa um percentil situado entre 75 a 90 para homens e em aproximadamente 75 para mulheres. Assim, um indivduo de 18 anos poderia ser classicado como tendo obesidade central na denio de adultos e como no tendo na classicao de crianas e adolescentes. Como vemos, as discusses se aplicam a quais critrios utilizar e vo alm: como aferilos tambm ponto de controvrsia, principalmente no que diz respeito medida da circunferncia abdominal, apontada como extraordinrio indcio de obesidade visceral. Analisando os estudos citados previamente, observam-se diferenas no que concerne ao modo de medir a circunferncia abdominal. Enquanto um mediu a circunferncia abdominal no ponto mdio, entre o rebordo costal e o topo da crista ilaca, o outro no descreveu o modo de medio em seu artigo. Um terceiro passou a ta mtrica sobre a cicatriz umbilical e a crista ilaca superior, tendo em outro estudo sido usado o ponto mdio entre a dcima costela e a crista ilaca. Deste modo, crucial e importante a normatizao de uma medida no intuito de no haver discordncia de resultados, principalmente nos estudos epidemiolgicos[9].

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Aspectos teraputicos
A Tabela 2 sumariza as medicaes (sibutramina e orlistate) utilizadas para tratamento da obesidade representada pelo aumento da circunferncia abdominal, o elemento central da SM segundo a denio da IDF. Interveno sobre o estilo de vida constitui o tratamento bsico de crianas e adultos obesos, devendo ser institudo antes e mantido durante a farmacoterapia. Entre os objetivos dessa interveno, esto a lenticao do ganho de peso (mais do que a perda de peso), almejando uma reduo no IMC em 1 a 2 kg/m, eliminando bebidas adoadas, inclusive sucos; usando gua, bebidas sem calorias, leite desnatado ou semidesnatado; restringindo calorias para obter um leve balano energtico negativo, atravs de restrio de gordura saturada e de gordura trans, de alimentos com elevado ndice glicmico e atravs de incentivo ao consumo de verduras, legumes, frutas, gros integrais, carnes magras, peixes, laticnios pobres em gordura. As intervenes podem ainda visar o aumento de atividade fsica, atravs de exerccios que divirtam e sejam especcos para a idade, respeitando a aptido fsica e a habilidade da criana, que envolvam grandes grupos musculares para aumentar o gasto energtico, com freqncia, intensidade e durao preferencialmente aumentadas ao longo do tempo. Alm disso, uma ao importante a restrio ao comportamento sedentrio diante de telas de televiso, videogames e internet. Deve-se considerar acrescentar um agente farmacolgico se os objetivos clnicos estabelecidos no forem atingidos. O uso precoce de medicao pode, em teoria, prevenir a progresso para obesidade grave e complicaes metablicas e por outro lado, o incio de medicao muito tardiamente no curso da obesidade assume o risco de um descontrole exagerado no ganho de peso e nas morbidades em longo prazo[8]. A maior parte dos especialistas concorda que crianas e adolescentes com SM, disglicemia, dislipidemia, esteatose heptica e disfuno menstrual grave deve ser tratada farmacologicamente, principalmente se presente histria familiar de diabetes tipo 2. Em relao hipertenso arterial em crianas e adolescentes, deve-se reduzir a presso arterial sistlica e diastlica abaixo do percentil 90 atravs de tratamento no farmacolgico e abaixo do percentil 95 justicando-se o uso de medicaes, sendo as doses das medicaes ajustadas faixa etria[8]. No est padronizado um tratamento da resistncia insulina com metformina na criana no diabtica. No entanto, existem estudos randomizados com doses variveis de metformina, de 1 a 2 g por dia, em adolescentes de 9 a 18 anos, que demonstram uma perda de peso superior no grupo metformina, com reduo das concentraes de insulina[9]. O orlistate tem ao perifrica reduzindo a absoro de triglicrides no intestino. Existe pelo menos um estudo-piloto aberto de 3 meses de durao com orlistate em crianas obesas pr-pberes, de 8 a 12 anos, demonstrando tolerabilidade, capacidade de adaptao dos alimentos para minimizar os efeitos adversos gastrintestinais, perda de peso com efeitos bencos em lpides, resistncia insulina e enzimas hepticas, ausncia de prejuzo no crescimento, maior motivao em perder peso e melhora da auto-estima, das escolhas

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alimentares e da imagem corporal. As mesmas concluses foram documentadas em um estudo aberto de 3 meses em adolescentes obesos graves com doenas associadas e no principal estudo com orlistate em 539 adolescentes de 12 a 16 anos duplo-cego controlado com placebo de um ano de durao, que determinou sua aprovao para uso em adolescentes a partir de 12 anos de idade (tabela 2). O efeito colateral mais comum foi o mesmo observado em adultos e inerente ao mecanismo de ao do orlistate, que leva a esteatorria[9]. A sibutramina age atravs do aumento da ao serotoninrgica e noradrenrgica em neurnios hipotalmicos responsveis pela modulao da homeostase energtica. Existe um estudo em 60 adolescentes de 12-18 anos, de seis meses de durao, com excelente resultado em relao a tolerabilidade e perda de peso, em nosso meio. Berkowitz e colaboradores documentaram em um estudo inicial em 82 adolescentes com obesidade e comorbidades, de um ano de durao, bons resultados com terapia cognitivo-comportamental e uso de sibutramina, publicando mais recentemente um estudo de 12 meses de durao, com 498 adolescentes obesos de 12 a 16 anos (tabela 2). Tabela 2 DROGAS ANTIOBESIDADE USADAS PARA TRATAMENTO DE ADOLESCENTES Droga
Orlistate Sibutramina >12 anos >16 anos

Idade

Observaes
IMC > percentil 95 IMC > percentil 95

Os estudos demonstraram perda de peso signicativa, boa tolerabilidade e reduo da PA mesmo no grupo sibutramina, embora de magnitude menor do que no grupo placebo. Boa parte dos pacientes necessitou ajustes da dosagem da sibutramina devido a aumento da PA, mas os efeitos de melhora no perl lipdico e glicmico foram observados. Os efeitos adversos mais comuns foram os mesmos observados em adultos: taquicardia, boca seca, hipertenso, tontura, constipao e insnia[9].

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Referncias bibliogrcas
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