PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN BAYAN
KEPALA DESA KRANDEGAN
Desa Krandegan RT 01 RW 02, Bayan, Purworejo Email: krandeganbayan.id@gmail.com Kode Pos: 54224
Telp. (0275) 6451066, Website : https://krandeganbayan.id

No. Kode Desa : 33.06.08.2007

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Nomor : 045/043/IX/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Krandegan, Kecamatan Bayan,
Kabupaten Purworejo, Provinsi Jawa Tengah menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : SUCIYEM
2. Tempat/tanggal lahir : Purworejo/01 Februari 1960
3. Umur : 62 Tahun
4. Warga negara : WNI
5. Agama : Islam
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Tempat tinggal : RT 001 / RW 001 Dusun Krajan I Desa Krandegan,
Kecamatan Bayan, Kabupaten Purworejo
9. Surat bukti diri
KTP : 3306084102600001
KK : 3306081108084216
10. Keperluan : Mohon keterangan yang akan dipergunakan untuk .
11. Berlaku : 30 September 2022 s/d 30 Oktober 2022
12. Keterangan : Orang tersebut di atas benar-benar warga Desa
Krandegan, Kecamatan Bayan, Kabupaten Purworejo .

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Krandegan, 30 September 2022

Pemegang Surat Kepala Desa Krandegan

SUCIYEM DWINANTO, S.E.

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa Pemerintah desa Krandegan