PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN BAYAN
DESA KRANDEGAN
Desa Krandegan RT 01 RW 02, Bayan, Purworejo Email: krandeganbayan.id@gmail.com
Kode Pos: 54224

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : S-09/097/IX/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Krandegan, Kecamatan Bayan,
Kabupaten Purworejo, Provinsi Jawa Tengah menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

I. Identitas dalam KK dan KTP

1. Nama Lengkap : SUCIYEM

2. No Kartu Keluarga : 3306081108084216
3. NIK : 3306084102600001
4. Tempat/Tanggal Lahir : Purworejo/01 Februari 1960
5. Agama : Islam
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat/Tempat Tinggal : RT 001 / RW 001 Dusun Krajan I Desa Krandegan,
Kecamatan Bayan, Kabupaten Purworejo

II. Identitas dalam SK KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

1. No SK : 130360785
2. Nama : SUGIYEM
3. Tempat/Tanggal Lahir : Purworejo, 01 Januari 1970

III. Identitas dalam BUKU NIKAH

1. No Buku Nikah : 256/8/1975

2. Nama : SUGIYEM binti KAMIDI
3. Tanggal Perkawinan : 04/07/1975

Adalah benar-benar warga Desa Krandegan dan merupakan orang yang sama namun
terdapat perbedaan seperti tersebut di atas.

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Krandegan, 30 September 2022

Kepala Desa Krandegan

DWINANTO, S.E.

Dicetak menggunakan aplikasi Portal Desa Digital Pemerintah desa Krandegan