SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN

DATA KELAHIRAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini *):
Nama : NUR
NIK : 1807181002840001
Tempat/tanggal lahir : NEGERI AGUNG, 10-02-1984
Anak ke **) :2
Alamat : Pogungkalangan RT 001 RW 001, Bayan, Purworejo

menyatakan bahwa :
Nama : NUR
NIK : 1807181002840001
Tempat/tanggal lahir : NEGERI AGUNG, 10-02-1984
Anak ke **) : 2
Alamat : Pogungkalangan RT 001 RW 001, Bayan, Purworejo

adaIah anak kandung dari :

Nama Ibu : BAIDAH
NIK : -
Tempat/tanggal lahir : NEGERI AGUNG, 10-02-1938
Pekerjaan : -
Alamat : -

Nama Ayah : UMAR (ALM)

NIK : -
Tempat/Tgl lahir : NEGERI AGUNG, 10-01-1936
Pekerjaan : -
Alamat : -

yang lahir dengan penolong kelahiran :

Nama : KOBSAH (ALM)
NIK :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen
yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.
Pogungkalangan, 30 Agustus 2022 ***)
Saksi I ****) Saya yang menyatakan

SYAMSUDIN NUR
NIK 3306082102930001 NIK 1807181002840001
Saksi II ****)

.............................................
NIK. .....................................

Keterangan:
Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa Surat Keterangan Lahir tidak terpenuhi.
*) Bapak/Ibu/Wali yang bertanggungjawab atau pemohon yang sudah dewasa
**) Ditulis urutan kelahiran anak.
***)Ditulis nama Ibu kota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun.
****) Saksi adalah penduduk yang mengetahui pada saat dibuatnya SPTJM ini