PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMITAU
Jalan Raya Suhaid-Semitau, Kec.Semitau Kab.Kapuas Hulu 78771
Email : rsudsemitau2019@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMITAU

KABUPATEN KAPUAS HULU
NOMOR : TAHUN 2022

TENTANG

PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SEMITAU NO 26 TAHUN

2022 MENGENAI PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH SEMITAU KABUPATEN KAPUAS HULU

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMITAU,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan maka perlu

untuk melakukan akreditasi rumah sakit, Rumah Sakit Umum
Daerah Semitau Kabupaten Kapuas Hulu merencanakan
terakreditasi pada tahun 2023;
b. bahwa pemenuhan standar mutu dari perumusan Standar
Prosedur Operasional (SPO) terdokumentasi secara lengkap
dan benar merupakan syarat mutlak untuk pelaksanaan
akreditasi rumah sakit;
c. bahwa untuk pelaksanaan seperti yang dimaksudkan pada
poin b di atas harus dilakukan secara komprehensif, untuk itu
perlu dibentuk Tim Akreditasi yang dilengkapi dengan
Kelompok Pokja (POKJA) akreditasi rumah sakit;
d. bahwa untuk mencapai hal tersebut di atas perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Semitau Kabupaten Kapuas Hulu;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431);

2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
 Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072); Permenkes Republik Indonesia
Nomor 159/Menkes/Per/II/1988 tentang Rumah Sakit, Pasal
26 mengatur tentang akreditasi rumah sakit;

5. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5256);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 56 Tahun 2005 tentang

Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan
Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4502);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik Kedokteran;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SEMITAU TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD
SEMITAU NO 26 TAHUN 2022 MENGENAI PEMBENTUKAN
TIM AKREDITASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SEMITAU KABUPATEN KAPUAS HULU;
KESATU : Membentuk Tim Akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah
Semitau Kabupaten Kapuas Hulu Tahun 2022 beserta
uraian tugasnya sebagaimana tercantum pada Lampiran
Surat Keputusan ini;

KEDUA : Tim akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah Semitau

Kabupaten Kapuas Hulu bertanggung jawab langsung
kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Semitau
Kabupaten Kapuas Hulu;
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten Kapuas Hulu Tahun Anggaran
 2022;
KEEMPAT : Keputusan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan dilakukan perbaikan sebagimana
mestinya.

Ditetapkan di : Semitau
Pada Tanggal : 9 Mei 2022

Plt. DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMITAU

dr.YULIANA YULHELMIN TJAWAN

Pembina Utama Muda IV/C
NIP. 19691205 200502 2 006

Lampiran I : Keputusan Direktur Rumah

Sakit Umum Daerah Semitau
Nomor : Tahun 2022
Tanggal : 9 Mei 2022

SUSUNAN POKJA AKREDITASI

RSUD SEMITAU KABUPATEN KAPUAS HULU
1. Penanggungjawab : dr. Yuliana Yulhelmin Tjawan
2. Ketua : Enny Trisanti, S.ST.,M.Tr.Keb
3. Sekretaris 1. Hendri Suka, A.Md.Kep
2. Maria Widya Rosita, A.Md.Kep
3. Mita Melinda, A.Md.Keb
4. Antar Al Husni, S.E
5. Winarko, S.E
6. Fidelis Sopian Hadi, A.Md.Kep

4. Koordinator Standar Manajemen

a. Pokja Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
Ketua : Ns. Riza Firdaus, S.Kep.,M.K.M
Anggota 1. Winarko, S.E
2. Raisa Altingia, S. Ak
3. Maria Hariatna, A.Md.KG
4. Kristoforus Edwin, A.Md.Kep
5. Kosmas Kasianus Oeriang, S.E
6. Hendri Suka, A.Md.Kep

b. Pokja Manajemen Fasilitas dan Keselamatan Pasien (MFK)

Ketua : Alam Satria, S.Kep.,Ners
Anggota : 1. dr. Maria Supriati Sinde
2. Irma Cerianda Mupida, A.Md.Kep
3. Syeh Asnawi Hadi
4. Raisa Altingia, S.Ak
5. Antar Al Husni, S.E
6. Winarko, S.E
7. Abang Dedi Wahyudi, A.Md.Kep
8. Ambar Nirwana, S.K.M
9. Feri Indirwan, A.Md.Kep
10. Arif Rahman, A.Md.Kep
11. Ade Nanda Setia Negara, A.Md.Kep
c. Pokja Kualifikasi Pendidikan dan Staff (KPS)
Ketua : Kosmas Kasianus,Oeriang, S.E
 Anggota : 1. Maria Hariatna, A.Md.KG
2. Hendri Suka, A.Md.Kep
3. Antar Al Husni, S.E
4. Kristoforus Edwin, A.Md.Kep
5. Juliani Nirmala Wulandari, A.Md.KG
6. Ns. Riza Firdaus, S.Kep.,M.K.M
d. Pokja Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan (PPK)
Ketua : Dwi Sartika, A.Md.Kep
Anggota : 1. Irma Cerianda Mupida, A.Md.Kep
2. Ns. Deka Saputra, S.Kep
3. Henny Haryati, A.Md.Keb
4. Dayang Desy Nindy Putri, S.Kep.,Ners
e. Pokja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Ketua : dr. Citra Ayu Dystira
Anggota : 1. Melisa, A.Md.Kep
2. Sadam Husein, A.Md.Kep
3. Elly Nurfiawati, A.Md.Kep
4. Henni Haryati, A.Md.Keb
5. Henny Destiana, A.Md.Keb
6. Dedit Wahyuni, A.Md.Kep
7. Ns. Ratisa Sari, S.Kep
8. Linda Haryani, A.Md.Keb
9. Ns. Dayang Desy Nindy Putri, S.Kep
10. Thomas Andri Irawan, A.Md.kep
11. Endang Sri Vidiani, A.Md.Keb
12. Juliani Nirmala Wulandari, A.Md.KG
13. Frengky Adyatma, A.Md.Kep
14. Yuni Minarti, A.Md.Kep
15. Yuliana Fitri, A.Md.Kep
f. Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Ketua : Ns. Hardiansyah, S.Kep
 Anggota : 1. Abang Dedi Wahyudi, A.Md.Kep
2. Frisca Octavin, A.Md.Kep
3. Yuni Minarti, A.Md.Rad
4. Veronica Yuliana Jati, A.Md.Kep
5. Marselena Wenny, A.Md.Gz
6. Stefanus Tan Hardi, A.Md.Kep
7. Endang Sri Vidiani, A.Md.AK
8. Olivia Wheni Angraini, A.Md.Keb
9. Linda Haryani, A.Md.Keb
10. Taufiq Hidayat, A.Md.Farm
11. Ambar Nirwana, S.K.M1
12. Kristina Anjela
13. dr. Maria Supriati Sinde
g. Pokja Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (MRMIK)
Ketua : Susanto, A.Md.RMIK
Anggota : 1. Maria Widya Rosita, A.Md.Kep
2. Merya Selfa Susanti, A.Md.Keb
3. Edeng, S.Kep.Ners
4. Hariyati, A.Md.Kep
5. Roby Syamsuri, A.Md.Kep
6. Kosmas Kasianus Oeriang, S.E

5. Koordinator Standar Pelayanan Keberlangsungan Berorientasi Pasien

a. Pokja Akses dan Kontinuitas Pelayanan (AKP)
Ketua : Dayang Desy Nindy Putri, S.Kep,Ners
Anggota : 1. Dwi Sartika, A.Md.Kep
2. Amalul Ahli, A.Md.Kep
3. Alfrillia Veleria, A.Md.Kep
4. Theresia Titin, A.Md.Keb
5. Habibah, A.Md.Kep
6. Ade Nanda Setia Negara, A.Md.Kep
7. Edeng, S.Kep, Ners
 8. Fidelis Sopian Hadi, A.Md.Kep
9. Trifornia Hariyati, A.Md.Ke
10. Arif Rahman, A.Md.Keppy;aaass
b. Pokja Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
Ketua : Deka Saputra, S.Kep.,Ners
Anggota : 1. Paradita Safitri, A.Md.Keb
2. Utin Nurul Hidayah, A.Md.Kep
3. Alfrillia Veleria, A.Md.Kep
4. Endang Sri Vidiani, A.Md.AK
5. Bernadeta Ermawati, A.Md.Kep
6. Adi Putra, S.Tr.Kep
7. Marselena Wenny, A.Md.Gz
8. Tiara Putri Prayunda, A.Md.Keb
9. Susanto, A.Md.Kep
10. Hariyati, A.Md.Kep
11.Dominika Sena, A.Md.Kep
12. Irma Cerianda Mufida, A.Md.Kep
c. Pokja Pelayanan Anastesi dan Bedah (PAB)
Ketua : Thomas Andri Irawan, A.Md.Kep
Anggota : 1. Susanto, A.Md.Kep
2. Adi Putra, A.Md.Kep
3. Roni Setiawan, A.Md.Kep
d. Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Ketua : Yustina Dwi Kurniasih, A.Md.Keb
Anggota : 1. Roby Syamsuri, A.Md.Kep
2. Christoforus Sulistian, A.Md.Kep
3. Elly Nurfiawati, A.Md.Kep
4. Olivia Wheni Angraini, A.Md.Keb
5. Trifornia Hariyati, A.Md.Kep
6. Tiara Putri Prayunda, A.Md.Keb
7. Endang Listiyani, A.Mf
e. Pokja Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
 Ketua : Apt. Harziyana, S.Farm
Anggota : 1. Susilawati, A.Md.Farm
2. Taufiq Hidayat, A.Md.Farm
3. Wawan Darmawan, A.Md.Farm
4. Clementia Nova, A.Md.Farm
f. Pokja Pengkajian Pasien (PP)
Ketua : Ns. Ratisa Sari, S.Kep
Anggota : 1. Stefanus Tan Hardi, A.Md.Kep
2. Yuni Minarti, A.Md.Kep
3. Nova Apriyanti, A.Md.Keb
4. Kistini, S.Tr.Kes
5. Marselena Wenny, A.Md.Gz
6. Irma Cerianda Mufida, A.Md.Kep
7. Veronica Yuliani Jati, A.Md.Kep

g. Pokja Manajemen Komunikasi dan Edukasi (KE)

Ketua : dr. Afdhal Setiawan
Anggota : 1. Ns. Arifin Surya, S.Kep
2. Feri Indirwan, A.Md.Kep
3. Theresia Titin, A.Md.Keb
4. Kristoforus Edwin, A.Md.Kep
5. Bernadeta Ermawati, A.Md.Kep
6. Intan Kasturi, A.Md.Kep
7. Yuliana Fitri, A.Md.Kep
8. Paradita Safitri, A.Md.Keb
6. Koordinator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
Ketua : dr. Maria Supriati Sinde
Anggota : 1. Mita Melinda Alfionita, A.Md.Kep
2. Dedit Wahyuni, A.Md.Kep
3. Apt. Harziyana, S.Farm
4. Ns. Arifin Surya, S.Kep
5. Intan Kasturi, A.Md.Kep
 6. Roni Setiawan, A.Md.Kep
7. Linda, A.Md.Keb

7. Koordinator Program Nasional (Prognas)

Ketua : dr. Maysarah
Anggota : 1. Irma Cerianda Mupida, A.Md.Kep
2. Abang Dedi Wahyudi, A.Md.Kep
3. Kistini, S.Tr.Kes
4. Linda, A.Md.Keb
5. Marselena Wenny, A.Md.Gz
6. Bernadeta Else Purnamasari, A.Md.Keb
7. Nurlelawati, A.Md.Keb
8. Nova Aprianti, A.Md.Keb
9. Alfrillia Veleria, A.Md.Kep
10. Merya Selfa Susanti, A.Md.Keb

Ditetapkan di : Semitau
Pada Tanggal : 9 Mei 2022

Plt. DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMITAU

dr.YULIANA YULHELMIN TJAWAN

Pembina Utama Muda IV/C
NIP. 19691205 200502 2 006

Lampiran II : Keputusan Direktur Rumah

Sakit Umum Daerah Semitau
Nomor : Tahun 2022
Tanggal : 9 Mei 2022
 URAIAN TUGAS POKJA AKREDITASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMITAU KABUPATEN KAPUAS HULU

Uraian tugas pokja inti, pokja manor, dan pokja minor sebagai berikut.
i. Kepada POKJA inti ditugaskan:
1. Melakukan sosialisasi tentang akreditasi di seluruh lingkungan RSUD Semitau
secara berkesinambungan
2. Menyusun dan menyampaikan rencana kerja kepada Direktur RSUD Semitau
3. Melakukan pendampingan POKJA manor dan POKJA minor yang bertujuan
sebagai fasilitator, evaluasi, monitoring terhadap pencapaian standar akreditasi
4. Memfasilitasi proses penilaian akreditasi dari tim KARS pusat
ii. Kepada POKJA manor dan POKJA minor ditugaskan:
1. Melakukan sosialisasi secara berkesinambungan di bagian/bidang, instalasi,
ruangan yang terkait dengan POKJA masing-masing
2. Menyusun dan menyampaikan rencana kerjanya kepada Direktur RSUD
Semitau melalui tim inti akreditasi
3. Melakukan self assessment dan identifikasi terhadap standar dan parameter
akreditasi
4. Penyusunan SPO, kebijakan dan dokumen lainnya sesuai dengan standar dan
parameter akreditasi
5. Mempersiapkan POKJA masing-masing dalam rangka penilaian akreditasi dan
tim KARS pusat
6. Melakukan evaluasi dan monitoring terhadap pelaksanaan standar dan
parameter akreditasi

Ditetapkan di : Semitau
Pada Tanggal : 13 Agustus 2022

Plt. DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMITAU
dr.YULIANA YULHELMIN TJAWAN
Pembina Utama Muda IV/C
NIP. 19691205 200502 2 006