MR 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOLIBAGU
Jln.Veteran No. 02 Popodu 95774

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat :
Bukti Diri/ KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa …………………………………………………………………………

Terhadap diri saya sendiri/ Suami / Anak / Ibu/ Istri dengan :
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Bukti Diri/ KTP :
Dirawat Di :
No. Rekam Medis/ CM :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut, serta resiko yang dapat ditimbulkan telah cukup
dijelaskan oleh Dokter / Bidan / Perawat dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian persyaratan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Molibagu,
Dokter Yang Merawat Yang Membuat Pernyataan

Saksi I Saksi II
Bidan Keluarga Pasien
……
 MR 2
Ruang Perawatan : Status Jaminan :
Hari/ Tanggal : No. Rekam Medis/ CM :

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

A. IDENTITAS/ BIODATA
IBU SUAMI
Nama :
Umur :
Suku/ Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Telp :
Orang yang di hubungi : Hubungan : Alamat :

Nama Pengirim/ Instansi : Alamat Pengirim :

Nama Lengkap Ayah : Nama Lengkap Ibu :

1. Hari/ Tanggal Masuk : Bidan Penerima : Lamanya Dirawat :

2. Hari/ Tanggal Masuk Kembali : Bidan Penerima :

Diagnosa Masuk : Diagnosa Keluar :

B. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan Masuk :
a. Keluhan Utama : b. Riwayat Keluhan Utama :

2. Riwayat Operasi : f. Dismenorhoe : 7. Pola Pemenuhan Kebutuhan

3. Riwayat Menstruasi g. Sifat darah : a. Pola Nutrisi :
a. Menarche : h. Haid Terakhir : b. Pola Istirahat :
b. Siklus : i. Taksiran Partus : c. Pola Eliminasi :
c. Lamanya : 4. Riwayat Kesehatan Ibu : 8. Pola Personal Hygiene:
d. Banyaknya : 5. Riwayat Psikologi : 9. Riwayat Alergi :
e. Warna Darah : 6. Riwayat Perkawinan : 10. Lain-lain :
RIWAYAT KEHAMILAN/ PERSALINAN
Hamil L/P Tgl Cara Tempat Penolong Riwayat Imunisasi
Ke Lahir Persalinan Persalinan ANC TT
KET
Berap x/ Berap x/
Tempat Tempat

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum dan Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan Darah : b. Suhu Badan : c. Nadi : d. Respirasi :

2. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala : d. Mulut : g. Genitalis
b. Hidung : e. Mata Ikterus : - Perdarahan :
c. Rambut : f. Abdomen/Luka Operasi : - Bau :
- Nanah :
 MR 4
PERJALANAN PENYAKIT / INSTRUKSI DOKTER
No. Recam Medis / MC : Nama : Alamat :
Ruang Perawatan : Umur : Status :
Perjalanan Penyakit (ditulis Lab.
Tanggal Jam Instruksi Tanda Tangan
dan Tindakan yang di ambil
 MR. 5
RESUME MEDIS
No. Recam Medis / MC : Nama : Alamat :
Ruang Perawatan : Umur : Status :
Perintah Pengobatan
Tanggal Jam Perjalanan Penyakit Tanda Tangan
Tindakan yang Diberikan
 MR. 6
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOLIBAGU
Jln.Veteran No. 02 Popodu 95774

BUKTI PERAWATAN PESERTA BPJS

Puskesmas :
Status Jaminan :
Nama Penderita :
Peserta / Istri / Suami / Anak Ke :
No. Kartu :
Nama Penderita / KK :
Alamat :

CATATAN PELAYANAN PADA PESERTA

No. Medical Record :
Diagnosa : G P A + Persalinan Normal

Ruang /Tempat Tanggal Jumlah Hari Jenis Tanda Tangan dan Tanda Tangan dan Ket
Perawatan Pelayanan Rawat Pelayanan Nama Pasien Nama Bidan

PUSKESMAS Persalinan
MOLIBAGU Normal

PELAYANAN PAKET DAN LUAR PAKET YANG DIBERIKAN

Tanggal Pelayanan Uraian Pelayanan Tanda Tangan dan Tanda Tangan dan Ket
Pelayanan Paket Nama Pasien Nama Bidan

Pertolongan Persalinan
PUSKESMAS Persalinan IMD
MOLIBAGU Normal MAK III
Perawatan BBL
Pengawasan Kala IV

Keadaan Setelah keluar : SEMBUH DIRUJUK MENINGGAL

Molibagu,
Mengetahui Pelayanan telah diterima
Kepala Puskesmas Molibagu

Fadlun Gobel, A.Md.Keb (…………………………….)

NIP. 19710628 199001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOLIBAGU
Jln.Veteran No. 02 Popodu 95774
RESUME MEDIS

Nama Ibu :
Nama Suami :
Alamat :
Diagnosa :
Ket
Hari/Tanggal Uraian

Waktu/Jam
RESUME MEDIS
 RINCIAN KLAIM BPJS

Dengan ini benar kami mengajukan Klaim BPJS bulan FEBRUARI

ANC : Rp 100,000.00
PERSALINAN : Rp 2,100,000.00
PNC : Rp 200,000.00
: +
Rp 2,400,000.00

Bidan Penolong Persalinan Bidan Koordinator PKM Molibagu

( ) ( )
Mengetahui
Kepala Puskesmas Molibagu

( )
 KWITANSI
Pembayaran Klaim BPJS
BULAN : Februari
TAHUN : 2021

No Uraian Jumlah
Jasa Pertolongan dan Pelayanan Kebidanan
1 ANC 2 Pasien x Rp 50,000 Rp 100,000

5 Rp 100,000

Seratus Ribu Rupiah

Bidan Koordinator PKM Molibagu

( )