FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : ……………… Jam masuk : ……………….. Ruang/kelas : ……………… Kamar No. : ……………….. Pengkajian tanggal : ………….. Jam : ……………….. A. IDENTITAS Nama pasien : ……………. Nama suami : ……………… Umur : ……………. Umur : ……………… Suku/Bangsa : …………… Suku/Bangsa : ……………… Agama : ……………. Agama : ……………. Pendidikan : ……………. Pendidikan : ……………. Pekerjaan : ……………. Pekerjaan : ……………. Alamat : ……………. Alamat : ……………. Status perkawinan : ………...

B. RIWAYAT KEPERAWATAN : 1. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS : a. Mengapa ibu datang ke klinik …………………………………. b. Perseopsi ibuterhadap kehamilan/persalinan / nifas ………………………. c. Apakah kehamilan/persalinan/ nifas ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari – hari ? bila ya bagaimana …………………………… d. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/persalinan /nifas ……… e. Ibu tinggal dengan siapa …………………………………………………. f. Siapa orang yang terpenting bagi ibu ……………………………………. g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini ……………………………. h. Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : ( ) Ya ( ) Tidak

2. RIWAYAT OBSTETRI A. Riwayat Menstruasi : • Menarche : umur …………. Siklus : teratur ( ) tidak ( ) • Banyaknya : ……………….. Lamanya : ……………………… • HPHT : ……………….. Keluhan : ……………………… B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

P………. Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : • Breast care : ( ) Ya ( ) Tidak • Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak • Nutrisi : ( ) Ya ( ) Tidak .A……… H ………Mg Imunisasi : TT 1 – sudah – belum TT2 – sudah – belum ANC berapa kali ……………………………… Keluhan selama hamil : – mual – muntah – pusing Lainnya .. ………………………..Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak NO. Kehamilan Sekarang : Diagnosa : G ……. …………………………………… Pengobatan selama hamil – ya – tidak Pergerakan janin : – ya – tidak Sejak usia. TAHUN Umur kehamilan penyulit jenis penolong penyulit laserasi infeksi perdarahan Jenis bb pj C.

Mulai : Tgl …………. Persalinan Sekarang : 1.. Jenis Kelamin : L / P Apgar Score 1 : ……………….Lama kala II : ………..Cara mengatasi : …………………………… .. . Jumlah : ………………………………. 4. Pengeluaran Pervagina Jenis : – Lendir – Darah – Darah lendir – Air ketuban.• Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak • KB : ( ) Ya ( ) Tidak • Menyusui : ( ) Ya ( ) Tidak D. Periksa Dalam : Jam ……………………….Jam …………. Menit .. – teratur – tidak interval …………………………………… lama ……………………………………… Kekuatan ………………………………… 2. .Pengobatan yang didapat : ……………. Keluhan His Mulai kontraksi tanggal/jam ……………. Apgar Score 5 : ………………. Hasil ……………………… Effecement …………% Ketuban : + / Presentasi anak ………… Bidang Hodge …………. Jam ………….Penyulit : …………………. .Keadaan bayi : Lahir tgl : ……………… Jam ……………. Kala III .. b. Jam…………. .Lama kala I :……… Jam ………. 3. c. Kala I : . Oleh ……………………….Menit ...Mulai persalinan : Tgl …………. Kala II : . Kala Persalinan : a..Pengobatan yang didapat : ………………….

Perdarahan selama persalinan : …………………CC. Keadaan Bayi : a. Perawatan tali pusat : – Alkohol 70% – Bethadine – Lainnya :…………… e.Kontrakssi uterus : – baik – jelek .Keadaan Umum : ………………… .Tanda vital : TD : …………. PB : ………………CM c. .TFU : …………………………… . ..Cm.Perdarahan : – Ya – tidak Jumlah : ………CC .°C .Kotiledon : – lengkap – tidak . Pusat: – Normal – Abnormal d.. Suhu : …………°C g. .mmHg P : …………X/menit N : …………. BB : ………………gram b.TFU ………………….Pengobatan yang didapat : …………………………. .Jam …………..Lama Kala III : ……….Perineum : – Ruptur spontan – Episiotomi Jumlah Hecting : ………. Anus : – berlubang – tertutup f..kontraksi uterus : – baik – jelek .X/menit S :………….. d.. Menit. Lingkar kepala : Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : …………. Kala IV : .Selaput : – lengkap – tidak .Cara kelahiran plaasenta : – spontan – tindakan ebutkan …………….Mulai : Tgl ………………Jam…………………. 5. .

Cm Lingkaran Mento Occipitalis : …………. Riwayat penyakit keluarga ( ) Penyakit diabetes mellitus ( ) Penyakit jantung ( ) Penyakit hipertensi ( ) Penyakit lainnya : sebutkan …………………………………… . Jam 3. Riwayat Keluarga Berencana • Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak • Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant ( ) lain – lain. Kelainan kepala : – Caput succedanum – Cephal Hematoma – Hidocephalus – Microcephalus An encephalus Lain – lain :……………… Pengobatan yang didapat :…………………………………. Pos Partum sekarang Riwayat persalinan sekarang …………………………. Pengobatan yang didapat : …..Cm.……………………………………….. h.. • Masalah yang terjadi : ………………………………………… 4.Jam Kala IV : …………………. Tipe persalinan : Spontan / Bantuan ………………… Lama Persalinan : Kala I : …………………. Riwayat Kesehatan : Penyakit yang pernah dialami ibu : ……………………………….. Sebutkan …………………………………….. • Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ………………………. Jam Kala II : …………………...Jam Kala III : …………………..Lingkaran Fronto Occipitalis : …………. E.. .

. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS : 1.. Konsistensi : …………….kali b. Pola istirahat dan tidur • Lama tidur : …………. Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu . Frekwensi makan : ……………………. Keluhan : …………….. c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : …………… 1) 2) BAB a. Pola personal Hygiene a. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( ) tidak ada Bila ada sebutkan sebutkan : ……………………………………………………… 2. e. Cuci rambut • Frekwensi : …………………x/hari • Shampo : ( ) ya ( ) tidak 4. Warna : ……………... Pola aktifitas dan latihan • Kegiatan dalam pekerjaan : …………………………………………………… . Oral hygiene • Frekwensi :…………………. alasan ………………………………… c.5. Warna : ……………... Jam /hari • Kebiasaan sebelum tidur : …………………………………………………… Keluhan : ……………………………………………………………………. Mandi • Frekwensi : …………………x/hari • Sabun : ( ) Ya ( ) tidak b.. c. d. 3.x/hari b. d. Frekwensi : …………….x/hari • Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Setelah makan c. Pola nutrisi a. Frekwensi : ……………. Pola eliminasi BAK a. Jenis makanan rumah : …………………………………………………………….kali b.. Bau : ……………. 5.

( )Tidak ϖ 6.x/menit • Respirasi : ………………… Suhu : ………………x/menit • Berat badan : ………………kg Tinggi badan : ……………….. Sistem penglihatan • Posisi mata : ( ) simetris ( ) Asimetris • Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis • Gerakan mata : ( ) Normal ( ) Abnormal • • • • Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal Konjungtiva : ( ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah Kornea : ( ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik 2. ( ) Tidak ϖ Minuman keras : ( ) Ya . ( ) Tidak ϖ Ketergantungan obat : ( ) Ya . sebutkan ………………………. sebutkan ………………………………. PEMERIKSAAN FISIK • Keadaan umum : ………………… Kesadaran : ………………… • Tekanan darah : ………………… Nadi : …………….• Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Malam • Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak Jenisnya : …………………………………………………………………… Frekwensi : ……………………… • Kegiatan waktu luang : ……………………… • Keluhan dalam aktifitas : ……………………………………………………… 6...cm 1. Sistem Pernafasan • Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Sumbatan ( ) sputum ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah • Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak ( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas • Suara nafas : ( ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler ( ) Ronkhi ( ) Wheezing • Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak .. sebutkan ………………………………. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan Merokok : ( ) Ya .

3.Pola rutin : …………. Sirkulasi jantung • Kecepatan denyut apical : …………….. Dada dan Axilla • Mammae : membesar ( ) Ya ( ) Tidak • Areolla mammae : ……………………. Sistem Uro Genital : • BAK .. Sistem Pencernaan • Keadaan mulut • Gigi : ( ) Carries ( ) Tidak • Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak • Lainnya : ……………………………………….Lainnya : ……………………………………………………………….. 5.• Lain – lain : ……………………………………………………….x/hari ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol ..tusuk ( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat.x/menit • Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur • Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop • Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak • Timbul : ( ) Saat beraktifitas ( ) Tanpa aktifitas • Karakter : ( ) Seperti ditusuk.Jumlah : …………cc/24jam . 7. 6. 4. • Papila mammae : Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam ( ) • Colostrum : Keluar ( ) Ya ( ) Belum ..Warna : ( ) Kuning Jernih ( ) Kuning kecoklatan ( ) Merah ( ) Putih . Sistem Integumen/ Muskuloskeletal • Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk • Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan • Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( ) Tidak • Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak • Lainnya : ……………………………………………………………….

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL ANTENATAL & INTRANATAL POSNATAL a) Inspeksi • Membesar : ya/tidak • Arah : ……………….. • Linea : Alba/Negra • Striae : Albicans/Lividae • Luka bekas operasi : ( ) Ya ( ) Tidak b) Palpasi • Leopold I : TFU:………………….. Data Tambahan : ……………………………………………….berisi……………… • Leopod II ………………. • Leopold IV : Tangan konvergen/sejajar/divergen • Osborn Test : ………………………. • TBJ :…………………. • Kontraksi :…………… c) Auskultasi : DJJ :……………. • Leopold III : ……………. .. . ……….

• Linea : Alba/Negra • Striae : Albicans/Lividae • Luka bekas operasi : ( ) Ya ( ) Tidak PERINEUM • Utuh / laserasi Ya . Banyaknya : …………………………. I. 1. Warna :………………. 3. Oedem / Hematom : …………………. ………………………………………………. 4. PALPASI • TFU:…………………...………………………………………………... Rontgen : ………………………………………………………………………… Terapi yang didapat ……………………………………………………………… F. DATA PENUNJANG Laboratorium :…………………………………………………………………… USG :…………………………………………………………………………….. • Kontraksi :…………… • Kondisi vesika urinaria Distensi : Ya / Tidak E../ Tidak • Episiotomi : Ya / Tidak Jenis episiotomi : ( ) Medialis ( ) Lateralis ( ) Mediolateralis • Ruptur : Ya / Tidak • Tanda – tanda infeksi : ………………… • Lokhea : ……………………………….………………. DATA TAMBAHAN .. 2.. ……………………………………………… d) Inspeksi • Mengecil : ya/tidak • Arah : ……………….. Bau : ………………………………….

…………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Barabai.) ANALISA DATA NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF .……. …………………………2005.. Pemeriksa (……………………………….

Hari Rawat ke : ……… NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA INTERVENSI RASIONAL .RENCANA KEPERAWATAN Nama Klien :………………No Rekam Medis : ……………..

.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Klien :………………No Rekam Medis : ……………. JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI ( SOAP ) .. Hari Rawat ke : ……… NO DIAGNOSA TGL.

PENILAIAN PROSEDUR KEPERAWATAN .

Nama Mahasiswa : N. Kualitas alat(sterilitas. M : Prosedur Keperawatan : Hari / Tanggal / Semester : No. 10.kebersihsn sesusi dengan kebutuhan). I. 4. Jenis alat yang disediakan sesuai dengan kebutuhan.aseptik. 5. 9. 6. Penggunaan alat sesuai dengan fungsinya. Langkah tindakan sesuai dengan urutan yang benar. 3. 7. 8. . 2. ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN DALAM ANGKA 1234 1.

Langkah tindakan sesuai dengan prinsip. Langkah tindakan dilakukan secara efisien. . Komunikasi. Pendokumentasian tindakan keperawatan dengan benar. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan yang baru dilakukan. Langkah tindakan dilakukan secara efektif.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful