CONTOH SURAT PERNYATAAN (UNTUK DISESUAIKAN --- TIDAK BAKU)

MOHON DISESUAIKAN DENGAN KEADAAN DAN HAPUS TULISAN INI JIKA SUDAH SESUAI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Hubungan : Orang tua / Suami / Wali (Tulis salah satu)

Alamat KTP :

Alamat Domisili :

No. Telepon :

Dalam pernyataan ini yang bertindak sebagai <orang tua / suami / istri / wali > dari <Anak / Suami /
Istri /Anak wali> saya / kami :

Nama :

Hubungan : Anak / Suami / Istri / Anak Wali (Tulis salah satu)

Alamat KTP :

Alamat Domisili :

No. Telepon :

Menyatakan bahwa kami sepenuhnya mengizinkan Anak / Suami / Istri / Anak Wali kami / saya
yang bernama ............. untuk bekerja di RS Hermina Pasteur sebagai ……. serta mendukung dalam
menjalankan komitmennya terhadap seluruh peraturan yang berlaku di RS Hermina Pasteur.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan bersungguh-sungguh, dan melalui pertimbangan yang
matang, serta tanpa paksaan. Apabila dikemudian hari ada ketidaksesuaian antara surat pernyataan
ini dengan tindakan yang dilakukan dilapangan maka kami bersedia mengikuti seluruh prosedur yang
berlaku.

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

........., .......,Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Ttd Anak / Istri / Suami / Anak Wali

(materai 10.000)

(Nama) (Nama)

Orang tua / Suami / Istri / Wali