SPJ KUBE KUMPAI KELURAHAN TALANG MANDI KECAMATAN MANDAU KABUPATEN BENGKALIS PROVINSI RIAU TAHUN 2021KELOMPOK USAHA BERSAMA KUMPAI KELURAHAN TALANG MANDI KECAMATAN MANDAU KABUPATEN BENGKALIS - PROVINS! RIAU KodePos 28784 Duri, 07 Desember 2021 Kepada Yth > BUPATI BENGKALIS Nomor: /Kumpai/X1/2021 a, Kepata Badan Pengelolaan Keuangan dan ire * ae se ; ‘Aset Daerah Kabupaten Bengkalis pas pimp UbKepala Dinas Sosisal Kabupaten Bengkalis Tahun 2021 . i. Bengkalis Schubungan dengan belanja bantuan social tahun 2021 yang telah kami terima, maka bersama ini kami sampaikan laporan penggunaan dana dengan rincian sebagai berikut : 1. Realisasi Penerimaan Bantuan Sosial Realisasi penerima bantuan sosial tahun 2021 adalah sebesarRp. 40.300.000,-(Empat Puluh Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah). Dana bantuan tersebut diterima melalui : Nama Rekening : KUBE KUMPAI Nomor Rekening _: 122-20-04489 Bank : BANK RIAU KEPRI 2, Realisasi Penerima dan Penggunaan Dana Realisasi Penerima dan Penggunaan Dana Bantuan Sosial Tahun 2021 ‘Dana masuk + Rp. 40.300.000,- Dana yang digunakan : Rp. 40.300.000,- Saldo Rekening = Rp. 0 Laporan penggunaan belanja bantuan social telah disusun dengan fakta Kejadian serta bukti-bukti yang dapat dipertanggungj awabkan. Bulci-bukti pengeluaran yang asli disimpan oleh kami selaku penerima bantuan sosial ‘Untuk tujuan transparansi dana kunbilitas penggunaan belanja bantuan sosial, kami lakukan pemerikasaan oleh instansi pengawasan fungsional serta bersedia dan siap untuk ‘peraturan perundang-undangan yang berlaku Demikianlah kami sampaikan,atas perhatian dan bantuanya kami ueapkan terimakasih PENERIMA: TANDA TANGAN NAMA Ketua :JUMAIN Sekretaris : ARAHMAN.S Bendahara : MARSWAN ‘Anggota — : MUHAMMAD SALIM Anggota ‘NONGSURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Nama KUBE ; KUBE KUMPAL Ketua :JUMAIN Sckretaris —: A.RAHMANS. Bendahara : MARSWAN ‘Anggota MUHAMMAD SALIM Anggota — : NONG Alamat + JL Gajah Mada Kelurahan Talang Mandi Kecamatan Mandau Kabupaten Bengkalis - Riau Jenis Usaha: TERNAK SAPI Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana bantuan sosial telah menggunakan dana bantuan sosial tersebut sesuai dengan proposal bantuan sosialserta pelaksanaanya telah memenuhi Peraturan Bupati Nomor 72 Thun 2017 tentang tata cara penganggaran, pelaksanaan, dan penatausahaan, pertanggungjawaban dan pelaporan serta ‘monitoring dan evaluasi pemberian hibsh dan bantuan sosial Pemerintah Kabupeten Bengkalis, saya akan bertanggungjawab mutlaktethadap penggunaan dana bantuan sosial dimaksud, ‘Apabila dikemudian hati diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunsanya sehingga xemudian menimbulkan Kerugian dacrah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku. ‘Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan ras tanggung jawab serta untuk dipergunakaan sebagai mestinya. PENERIMA: NAMA TANDA TANGAN Ketua sJUMAIN Sckretaris : ARAHMANS Bendahara: MARSWAN ‘Anggota— : MUHAMMAD SALIM ‘Anggota. — : NONGBali Halikeiag 1/001 10:47:39 ELA RK tgs. Re COAT OOAL OSABA THK, RUBE KOMBAT Folie FORMULIR PENARIKAN WITHDRAWAL FORM Tapas Jere astsrorscin ype: totatcca) 1] amarcabanglnntaren 3o_Apuemecn _d08! ee oe a tinea nbn: cht A <= ee sake [aaa é Dy dear Kreticrece Co EX -PENARIKAN / CUSTOMER: ‘Terbsangin Wot aes nie aie EmpoT PU Juba Liga “hes iby upfel assets, (compa i iri CARE, = 3 soa fo ae Ha | tau rgoin das AT era aIN KELOMPOK USAHA BERSAMA KUMPAT KELURAHAN TALANG MANDI KECAMATAN MANDAU KABUPATEN BENGKALIS - PROVINSI RIAU Kode pos 28784 a BULAN : NOVEMBER No | KeGIATAl a N ‘VOLUME | SATUAN | Sarvan JUMLAH 1 | saPt 5 Kor | Rp. 7,900.000,- | Rp. 39, 500.000,- : — 2 |rauisapi s | Ke | Rp. 50.000, | Rp. 250.000,- 3 | vrramin 5 BH | Rp.30.000,- | Rp. 150.000,- | [OBar cAcING 10 Bit | Rp. 10, 000,- Rp. 160. 000,- S| PLANK NAMA KUBE ee Rp.300.000,- FERBILANG : EMPAT PULUH JUTA TIGA RATUS RIBU Sarr RUPIAH, Penerima se TD ‘Nama Ketua. —- SUMAIN - cies ana Bendahara MARSWAN aeons ‘Anggotal MUHAMMAD SALIM ‘Anggotall NONG.[KUBE KUMPAT |Alamat :J.GAJAH MADA KM 10 SEBANGA KWITANS /BUKTI PEMBAYARAN [Telah terima dari: KUBE KUMPAL Purmloh Uang Rp, 2.700.000, Terbilang ‘Daa pull tiga juta ru rates bw ropa [BuktiPembayaran —: Pembelian sap (ebony Teas Ral Taras Biba Tanga 30 Novena endaara habe Kamboja JUMAIN MARSWAN lBarang Tersebut telah diet dengan lengkap dan baik pendamping KUBE KUMPAL SRIHANDAYANI S. — lah terima dni WBE AMO _ _ Dus pulul Tika gure TusuH Retus Yaw wept uve enfayren Eroe Cae : tang Seu Feng By DB FOO. O08 =KUBE KUMPAT |Alumat :JLGAJAI MADA KM 10 SEBANG KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN Telah terima dari: KUBE KUMPAL Huma Vang. 00.000 Terbilh uta deta ratus riba rua Pembelinn sap Bukti Pembayaran (2ebor sop) Bengkalis, 30 November 2021 ‘Lamas Dibayar Tanggal 30 November bendahara kube Kumpai Tretua Kum JUMA MARSWAN Barang Tersebut telah diteliti dengan lengkap dan baik pendamping KUBE KUMPAI SRI HANDAYANI S.Psi No, ——_— ‘Tela teviun deri Vang sejunleh[KUBE KUMPAT |Alamat :J.GAJAH MADA KM 10 SEBANGA KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN Telah terima dari: KUBE KUMPAL JJumiah Uang —_: Rp, 250,000 |Terbitang Dan rats ima put sib rupiah Bukti Pembayaran = Perlengkapanternak sap (5 kg tal opi) Deengkalis, 02 Desember 2021 ber ete Kumpal MARSWAN SJUMAIN Blarang Tersebut telah diteliti dengan lengkap dan baik pendamping KUBE KUMPAT SRIMANDAYANI, S.Psi [___SRLANDAYANI, S.Pst_ NOTA NO. pawraroa] __ NAMA BARANO. Beg Tals epee [2.Steae: shaiah Rp, 20,(KUBE KUMPAT |Alamat :JLGAJAH MADA KM 10 SEBANGA KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN Telah tema dari: KUBE KUMPAL Liumlah Vang. [Terbitang ma ima pull ib rupiah lBuktiPembayaran —: Perlengkapan sapi " ( S bh vitamin, 10 bh obat cacing spi) Bengkalis, 30 November 2021 if Tunas Dibayar Tanggal 30 November Teiua Rampart i, ‘bendahara kube Kamboja SJUMAIN MARSWAN Barang Tersebut telah diteliti dengan lengkap dan baik pendamping KUBE KUMPAL wm 20° Ne 2 SRIHANDAVANI Sits yun J NOTA NO. ———— pe sun e BIO. 05).TAHUN ANGGARAN : 2021 KUBE =: KUMPAI ALAMAT : JL.KESUMA BHAKTI KM 10, SEBANGA RT.01 RW.08 KEL. TALANG MANDI KEC. MANDAU KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN SUDAH TERIMA DARI: KUBE KUMPAI JUMLAH UANG : Rp. 300.000,- TERBILANG : Tiga Ratus Ribu Rupiah UNTUK PEMBAYARAN _ : PAPAN PLANG NAMA KUBE BENGKALIS, 2021 MENERIMA LUNAS DIBAYAR TANGGAL KETUA KUBE BENDAHARA KUBE KUM} KUMPAI IN) ge Barang Tersebut Telah Teliti / Dengan Lengkap Dan Baik Pendamping Kube (SRI HANDAYAND) NOTES: 1. Belanja diatas Rp.1.000.000 dikenakan materai 10,000 2, lampirkan foto barang belanjaan 3. lampirkan bon belanja dan stempel tokoTuan Aube feumpsy Tako NOTA No. BANYARNYA 1 NAMA BARANG Pembuasan Prang nama Ruse 5953DOKUMENTAS! Sopi Pak A. Rahman. 5