Dpartement fdral de justice et police DFJP Office fdral des migrations ODM Domaine de direction Immigration et Intgration Division

Entre et admission

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Solicitud de visado de larga duracin (visado D) Demande pour un visa de long sjour (visa D)

A. SOLICITANTE/ DEMANDEUR 1. Apellido(s) actual(es) / Nom de famille 2. Apellido(s) de nacimiento/ Nom de famille au moment de la naissance 3. Nombre(s)/ Prnom(s) 4. Fecha de nacimiento (da-mes-ao) / Date de naissance (jour-mois-anne) 5. Lugar de nacimiento / Lieu de naissance 6. Pas de nacimiento / Pays de naissance 7. Nacionalidad(es) actual(es) / Nationalit(s) actuelle(s) Nacionalidad de nacimiento (si difiere de la actual) / Nationalit la naissance (si diffrente) 8. Sexo / Sexe Varn / Masculin 9. Estado civil / tat civil Soltero(a) / Clibataire Casado(a) / Mari(e) Separado(a) / Spar(e) Divorciado(a) / Divorc(e) Pareja de hecho registrada / Partenariat enregistr Viudo(a) / Veuf (Veuve) Otros (especifquese) / Autres ( prciser) Visa D: Dlivr Refus Valable: 10. Apellidos y nombre del padre; localidad y pas de nacimiento / Nom et prnom du pre; lieu et pays de naissance du au Mujer / Fminin Demande dpose : l'ambassade/consulat au canton Responsable du dossier: Documents justificatifs: Document de voyage Attestation de l'employeur / de l'cole Documents d'tat civil Moyens de subsistance Autres: Assurance d'autorisation de sjour
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Date d'introduction de la demande: Numro de la demande de visa :

11. Apellidos y nombre de la madre; localidad y pas de nacimiento / Nom et prnom de la mre; lieu et pays de naissance

Nombre d'entres : 1 2 Multiples

12. Para los menores de edad: apellidos, nombre, direccin (si difiere de la del solicitante) y nacionalidad de la persona que ejerce la patria potestad o del tutor legal./ Pour les mineurs: Nom, prnom, adresse (si diffrente de celle du demandeur) et nationalit de l'autorit parentale/du tuteur lgal

13. Tipo de documento de viaje / Type de document de voyage Pasaporte ordinario / Passeport ordinaire Pasaporte oficial / Passeport officiel Pasaporte diplomtico / Passeport diplomatique Pasaporte especial / Passeport spcial Pasaporte de servicio / Passeport de service Otro documento de viaje (especifquese) / Autres documents de voyage ( prciser) 14. Nmero del documento de viaje / Numro du document de voyage 15. Fecha de expedicin / Date de dlivrance 16. Vlido hasta / Date d'expiration

17. Domicilio postal del solicitante /Adresse du domicile du demandeur

Nmero(s) de telfono / Numro(s) de tlphone 18. Residente en un pas distinto del pas de nacionalidad actual / Rsidence dans un pays autre que celui de la nationalit actuelle No / Non S. Permiso de residencia o documento equivalente Oui . Autorisation de sjour ou quivalent 19. Profesin actual / Profession actuelle 20. Nombre, direccin y nmero de telfono del empleador: para los estudiantes, nombre y direccin del centro de enseanza / Nom, adresse et numro de tlphone de l'employeur. Pour les tudiants, nom et adresse de l'tablissement d'enseignement No. No. Vlido hasta Date d'expiration

B. FINALIDAD DE LA ESTANCIA / BUT DU SEJOUR 21. Finalidad de la estancia en Suiza / But du sjour en Suisse Actividad lucrativa / Activit lucrative Reagrupacin familiar / Regroupement familial Estudios - Formacin / tudes - Formation Razones mdicas / Raisons mdicales Otras (especifquese) / Autre ( prciser) 22. Duracin de la estancia / Dure du sjour Indquese el nmero de meses / Indiquer le nombre de mois 23. Fecha prevista de llegada / Date d'arrive prvue 24. Domicilio probable en Suiza / Adresse probable en Suisse

25. Nmero de entradas solicitadas / Nombres d'entres demandes Una entrada / Une entre Dos entradas / Deux entres Mltiples entradas / Entres multiples 26. Estancias anteriores en Suiza / Sjours prcdents en Suisse No / Non Si. Desde Oui. De hasta

27. En caso de reagrupacin familiar: vnculo de parentesco con el familiar que reside en la Confederacin Suiza / En cas de regroupement familial: lien de parent avec le membre de famille en Suisse Cnyuge / Conjoint Hijo(a) / Enfant Ascendiente a cargo / Ascendant charge Apellido(s) / Nom Fecha de nacimiento / Date de naissance Nieto(a) / Petits-enfants Nombre(s) / Prnom (s) Nacionalidad / Nationalit

Si el familiar no es ciudadano de la Confederacin Suiza: indique el tipo y el nmero de su permiso de residencia. / Si le membre de la famille n'est pas ressortissant suisse: indiquer le type et le numro du permis de sjour Domicilio postal del familiar / Adresse du membre de la famille

28. Nombre y direccin del empleador del centro de formacin del centro hospitalario en Suiza / Nom et adresse de l'employeur, de l'tablissement de formation, de l'tablissement hospitalier en Suisse

29. Descripcin del empleo de la formacin del tratamiento mdico que se prev realizar en Suiza / Description de l'emploi, de la formation, du traitement mdical envisags en Suisse

30. Los gastos de viaje y de residencia durante su estancia en Suiza sern cubiertos / Prise en charge des frais de voyage et de rsidence durant le sjour en Suisse por el(la) propio(a) solicitante / par le demandeur lui-mme por un patrocinador (especifquese si se trata del anfitrin, empresa, organizacin) / par un garant (hte, entreprise organisation), veuillez prciser

Consiento en que se registren mis datos biomtricos (huellas digitales y foto de la cara) para fines de identificacin. J'accepte, des fins d'identification, la saisie de donnes biomtriques me concernant (empreintes digitales et photo du visage). Declaro que a mi leal entender todos los datos por m presentados son correctos y completos. Je dclare qu' ma conaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et compltes. Lugar y fecha / Lieu et date Firma / Signature