Formulir Hospital Safety Index PDF Free
Formulir Hospital Safety Index PDF Free
Formulir
rumah (komentar
No Tingkat bahaya
sakit siap evaluator)
1.1 Bahaya Bahaya Rendah Sedang Tinggi
untuk
merespon
bahaya
ini?
Jika ya,
tandai di
kotak
Gempa bumi
geoteknistanah. Menentukan
pasien/korban).
berapi
khusus).
longsor
(berdasarkan paparanpopulasi
area tangkapan)
Tsunami
(berdasarkan paparanpopulasi
area tangkapan).
tanah/subsidence, puing-puing
dan lumpur)
(sebutkan)
(berdasarkan paparanpopulasi
area tangkapan).
Siklon/badai/topan
Tornado
Badai lokal
tersebut (berdasarkan
paparanpopulasi area tangkapan).
angin)
(sebutkan)
Banjir Sungai
tersebut (berdasarkan
Banjir bandang
Gelombang badai
tanah longsor
(berdasarkan paparanpopulasi
area tangkapan).
(sebutkan)
ekstrim – dzud)
(berdasarkan paparanpopulasi
area tangkapan).
Kekeringan
(berdasarkan paparanpopulasi
(sebutkan)
yang bermunculan
tangkapan).
Serangan hama
area tangkapan).
(sebutkan)
perbuatan manusia
radiologi)
industri).
gedung (berdasarkan
bakar).
radiologi)
tersebut (berdasarkan
paparanpopulasi area tangkapan
Pemadaman listrik
Kecelakaan transportasi
(misalnya transportasi udara,
(berdasarkan paparanpopulasi
area tangkapan).
reruntuhan, kontaminasi
makanan/minuman, nuklir)
(sebutkan)
teknologi lainnya).
Konflik bersenjata
bersenjata (berdasarkan
demonstrasi)
tersebut (berdasarkan
Populasi pengungsi
ledakan, terorisme)
(sebutkan)
lainnya (berdasarkan
sosial).
Pencairan
tanah jenuh.
Tanah Liat
sakit
diperbaiki
KOMENTAR
dan/atau diperbaiki
menggunakan standar
keamanansaat ini
yang baik.
5. Kondisi bangunan
dengan struktur
berdekatan.
TINGGI/MODERAT, BIARKAN
BERIKAN KOMENTAR
ortogonal bangunan.
11. Rincian dari struktur,
termasuk penghubung
terhadap kekuatanbalok
balok.
adanya kerusakan.
bangunan
Tingkat keamanan: Rendah =
lantai
yang besar.
pengurangan bahaya).
Pembuat
dr Aksa Akbar
Modul 3: Keamanan non struktural
nonstruktural
masuk
115 cm.
kategori kritis.
facing)
dan parapets
lainnya.
asap, tanda)
Tingkat keamanan: Rendah =
rumah sakit
terhadap elemendapat
mempengaruhi pergerakan di
mempengaruhi pergerakan di
mempengaruhi pergerakan
ditangguhkan
DITANGGUHKAN LANGIT-
KOMENTAR
sistem lift
lain.
BERIKAN KOMENTAR
lainnya.
KOMENTAR
penutup lantai
kinerja lainnya.
bahaya setempat
evakuasi
setiap bulan.
beberapaterlindungi sebagian;
dengan kinerjanya.
sakit
yang ada.
eksternal
dengan kinerjanya.
rumah sakit
bencana.
sumber alternatif
catatan pemeliharaan/inspeksi;
prosedur, catatan
pemeliharaan/inspeksi telah
prosedur, catatan
pemeliharaan/inspeksi telah
antena
terlindungi.
KOMENTAR
telepon)
telekomunikasi
dari bahaya.
rumah sakit.
sistem telekomunikasi
dengan kinerjanya.
pemeliharaan/inspeksi telah
prosedur, data
pemeliharaan/inspeksi telah
minimal 72 jam.
air
bahasa (misalnya:kerentanan
sistem).
MEMILIKI TANGKI
PENYIMPANAN AIR,
air
bencana.
prosedur, catatan
tersedia.
terhadap kebakaran
kebakaran
dan terbaru.
pemadaman api
kebakaran
catatan pemeliharaan/inspeksi
pemeliharaan/inspeksi telah
tersedia.
berbahaya
berbahaya
terjaga.
rumah sakit
catatan pemeliharaan/inspeksi;
pemeliharaan/inspeksi telah
prosedur, catatan
pemeliharaan/inspeksi telah
diesel)
jam.
kuat.
MEMILIKI LAYANAN-LAYANAN
KOMENTAR
KOMENTAR
otomatis.
KOMENTAR
bakar
prosedur, catatan
pemeliharaan/inspeksi telah
prosedur, catatan
pemeliharaan/inspeksi telah
gas medis
disebabkan oleh
penyimpanan terjangkau.
dan/atau silinder
penghubung)
hambatan utama.
gas medis
prosedur, catatan
pemeliharaan/inspeksi yang
prosedur, catatan
pemeliharaan/inspeksi yang
peralatan HVAC
perlindungan; Sedang =
bahaya.
sendi
parsial terhadap
bahaya/kerusakan.
keamananperalatan AC
bagus).
tekanan negatif.
prosedur, catatan
pemeliharaan/inspeksi telah
prosedur, catatan
gudang
terjamin isinya.
memadai.
ruangpemulihan
terlindungi.
terlindungi.
laboratorium
terdapat langkah-langkah
baik.
perawatan darurat
beberapa sudah
mendapatkanperlindungan; Tinggi
perlindungan.
menengah
Tingkat keamanan: Rendah =
terdapat perlindungan.
apotek
terdapat perlindungan.
langkah-langkah perlindungan;
perlindungan.
perawatan bayi
langkah-langkah perlindungan;
perlindungan.
luka bakar
langkah-langkah perlindungan;
perlindungan.
langkah-langkah perlindungan;
perlindungan.
KOMENTAR
berisiko.
rumah sakit.
105. Disterilkan instrumen dan
bahan lainnya
rumah sakit.
Minimal 15 hari.
Pembuat
bencana
pelatihananggota komite
mereka laksanakan.
melaksanakan kewajibannya
bencana
diimplementasikan; Tinggi =
rumah sakit
koordinator
kapasitas operasional.
lembaga manajemen
darurat/bencana lokal
beroperasional; Tinggi =
operasional.
beroperasional; Tinggi =
operasional.
atau bencana
ditinjau/diperbarui setidaknya
rencana.
rumah sakit
rencana terdokumentasikan
rencana lengkap,
ditinjau/diperbarui setidaknya
setiap tahun, dan sumber daya
rencana.
mengaktifkan dan
menonaktifkan rencana
setiap tahun.
sakit
terdokumentasi; Sedang =
meninjau/perbarui setidaknya
setiap tahun.
informasi
sahameksternal
pasien
Tingkat keamanan: Rendah =
untuk pelaksanaannya.
diperbarui.
atau bencana
setidaknya 72 jam.
dilaksanakan.
setidaknya 72 jam.
bencana
Tingkat keamanan: Rendah =
pasien
sepanjang waktu.
139. Kesinambungan layanan
sepanjang waktu.
digunakan
untukinsidenkorbanmasal
ruang.
bencana.
menerapkan langkah-langkah
atau bencana.
prosedur.
standar pencegahan
prosedur,standar tindakan
insiden kematianmasal
keamanan
radiologis
keadaan darurat
komputer
Pembuat