SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
NPK/NUPTK :
Pangkat/Golongan ruang :
TMT Pengangkatan Guru :
Jabatan :
Tempat Tugas :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa

Nama :
NIP :
NPK/NUPTK :
Pangkat/Golongan ruang :
TMT Pengangkatan Guru :
Jabatan :
Tempat Tugas :
Unit Kerja :

Telah melaksanakan kegiatan pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu dengan rincian sebagai berikut:

HASIL PENILAIAN
NO URAIAN
KINERJA

KATEGORI
NILAI
A Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
- menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
1 Tahun Pelajaran 2015/2016
2 Tahun Pelajaran 2016/2017
Melaksanakan Proses Bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan bimbingan , mengevaluasi dan
- menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
B
tindak lanjut hasil bimbingan
1 Tahun Pelajaran 2015/2016
2 Tahun Pelajaran 2016/2017
Melaksanakan tugas lain (tambahan) yang relevan dengan fungsi pendidikan
Madrasah/Sekolah
1 Kepala Perpustakaan
C 2 Wali Kelas
3 Wakil Kepala Madrasah/Sekolah
4 Atau tugas lain yang ada pada guru ybs

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Medan, 19 April 2017
Mengetahui, Kepala Madrasah,
Pengawas Sekolah Pada Madrasah/Sekolah

Nama
Nama NIP.
NIP