CATATAN PERKEMBANGAN |N°®™ (TUT ypa SUD KARELSADSUTUBUN FASIENTERINTEGRAS! —|am toy Erreflolip LANGGUR (Dake, PrawayBidan, Nutisons, Fs, “Apoeker, dan Pots Khusus ins) E Tel Lahir:g (oy hy L/P) TGt | PROFESIONAL HASIL PENGKAJIN PENATALAKSA INSTRUXSIPPATERMASUK | VERIRASIDRP saxst |" peweeRi | NAAN PASI (TUUIs DoN FORT ASCABEDAH (WwsTRUKS! | ¢ TUUIS Natne ASUHAN | Soap DISERTA SARAN. TUL nan, Drruus oeNGan ninc: | emi panne BERI PARAF PADA AKHIR.CATATAN) an seuss ToL 04W ia) A] wena i ae | = “yet yout @) |e: Homi in over or | ony o | oom 1.28 O Ww: que | S- Jorotis: ome As Xeritonitis generaliscta | We | @ oe | tree E p62 soe Qheup ra | \ iigon a conrent © 1 Puc jenukan 3 ney RL totin 4 lone @ ore | & Benduy . | al 4 $: fosten merge ne an] Pert ‘aso br al Ko) f tea epeross | ae ay re | eo; (em pest as | tah aI a | @ oe BS | ie buat | A eat seek - ket | ue | rite 4 | 9: fs b oe | pasate 3: é e - | Ab Wrsaloh ry ole fart hee Uageten aes a a. Fb 9 te " or Carper ioe wereya RSUD KAREL SADSUITUBUN LANGGUR PERSETUJUAN TINDAKAN OPERAS! RM. 6.6/1C/An| PemberlInformasi PEMBERIAN INFORMASI gies Deke Fars Tein ee formas 5 rent tr SDrGbo No Jenis Informasi {si informasi (oleh dokter) 1 | Diagnosis (wo & DD) (Working diagnosa & Diferential diagnosis ) Loritonitis generalisota 2 | Dasar Diagnosis Vemeritsaon dobter % foto Kontyen 3. | Tindakan Kedokteran Operas logarotomn’ — explorasy 4 | indikast Tindakan Foritonity Pt Souat —prsedar yy rewtbinkan urvum Bae Dioorostie 3 Fontol —tnfeen 7 | Rsk infers Verlanyut —- ston = eur digotone, Nd ada yee) # [Konia > = infews lula operas, oferty Woerwlong -sonsi —-harmia —- Merineppl dunia 9. | Prognosis Auloion 10 | Alternatif & Rsiko fer At day teimbedalann Sudan Aijolaseony ba a Qs @ Os i MU Ts he 11_| Perkiraan Biaya "Tindal pemberian obt-obatan don rafal dash temunekinan| ‘iperikan dan sea kan i mengandang ko * opera atau tindalan tambahanlamughinan diperutan ja dot reer ests Yak rigs * Opers/Tindakan in emngnan isk merberkan hl yan “seat harapan waaupun sudah lohan esl andar prosedur vane braDengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri paraf di kolom kanannya dan telah memahamninya PERSETUJUAN TINDAKAN OPERAS! ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Su prapre Umum /Jenis Kelamin Werk al tes lal ny Fe ee Alamat Dengan ni menyatakan persetujuan untuk dilakykan tindakan .. Terhadap dirt saya*/Anak ists) /Suami*/Ayah*/lbu*/ Letnalel fet y9o inn Nama Jenis Kelamin = Alamat Saya memahaml perlunya dan manfaattindakan tersebut sebagaiman telah dielskan sepert di atas kepada saya, termasuk risiko ddan komplikasi yang mungki9n timbul. Saya juga menyadarai bahwa oleh Karena jimu kedokteran bukanlah ilmu past, maka eberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melalkan sangat tergantung kepada izin Tuhan yang Maha Esa. — ty: “Ee, eee Saksi Saksi ae Wer Tanda tangan dan Nama Lengkap ‘Tanda tangan dan Nama LengkapPEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAREL SADSUITUBUN LANGGUR Jin, Merdeka Raya No. 03 Ohoijang - Langgur® (0916) 21612-21613 Fax. (0916)21614 Email: rsudkarelsadswitubwn@gmail.com Kode Pos 97611 a FORMULIR PENANDA LOKAS! OPERAS! (WANITA) Nama Tanggal lahir No.RM RM 5.10b/OK Of en onsayposrenion Catatan: Penandaan lokasi operasi dengan menggunakan tanda atau (0)._ PEMERII \BUPATEN MALUKU — "RUMAH SAKIT QHIIMIOAERAH KAREL SADSUITUBUN LANGGUR lan Merdeka Raye No, 3 Ohang Wate (0016) 20612-20619 & 21614 ‘Eri: sudkarelsadsultubun@amallcom Kode Pos 97611 LEMBARAN KONSULTASI RM.1-11/dr/UMUM Nama Konsulen & Unit yang diminta: gp, Vivi Pmaein, SpAN a No. Reg.: || A 45 Nama Pasien: 8) EY shal unggat | SMF: belay aaa t x a Masuk SRW Diagnosis: Poritonitis goneratitata, 492-0409, iy one fn Ye Ikhtisar Klinis, Pemeriksaan Penunjang Singkat, Terapi dan tindakan yang dilakukan serta konsul yang diminta : mH, Nokon Forsutast pion dy eritonitic gerentiiota exp oyeMOn" Angoretors’ ex ploray fu. Tanda Tangan & Nama Dokter gt Samm: AENEID. ye Catatan : Konsultasi 1x / Konsul Ulang/ Rawat Bersama/Alh Rawat / Rujuk ke Luar RS Yay oH \ JAWABAN KONSULEN (jika ruang jawaban tidak cukup, menggunakan halaman sebelah) : Teena kath oto} Vantaa Reson po nar 22 SWpms , ahorHor ’ Rasen ae ctiapkon optear cto Plus Suva? Cpr Bik Tanda Tangan & Nama Dokter fly Catatan : ‘Setuju untuk Rawat Bersama /Alih Rawat‘RSUD KAREL SADSUTUBUN LANGGUR [RMSEIIOK > Nama Ty aus L* @ PENGKAJIAN PRA ANESTESI Ti ar, hou hoay worm : S43 “RRWATAT KESEHATAN hn re: Hig Pout eric Dat, nis Felons myer: Carane. ila tbl =e Bisyat Peat 7 pata pte porn mendeTia pona bwah in?) erderan yng fk or: Yara Semon mucins YEE Pembckuan darth dak noma YET eat king ee ‘Sakit mang: yor as Hipertensi: yor! pont yore Sumi aan natesat YETI Sek naps ‘arg Tuntengr we. = vor ae pepeki he lew we Diabetes: yOT Pingsan yOr a . Aaah sen ea endpan on ai) YD he er ‘pais psen era pein unk iagnong3tV7 YEARS thun Bera? — His pemerianan HV: () Psi". eat ‘path pen mem Sento 9 TKcaman, CITE Fico YT yor nhwayt operas! hyn 0,0 yo jean tatu dat eis oper nn ° Seni ensestyng duran darshan Komp ess yang ila Aner ea-kompiaeak ~ Aresti regra opts eis Areisia tar ampli 4. Riwnyat Transtar Rake Transfus Olah Ova reas yang tint. | _Rwoyat Pena kelarea iApaah Klurga mendapat pemasltan sep awa) | Perdarahan yang tidak normal: YQ TE ‘Serangan jantung. yor o- Pembetuan dh isk nomal: YQ TE Hip ‘or Ferman aan pent: YO) T Teer: ‘at & | Ope farnngkooner Peryai ber Inn: ¢ Diab te- i 4. Rwayat Nes ye Mak, Jha nen Miwoytengtatan—:Chye Erk tan dos an mb pl pe at) 3d jum pi pe ‘ow dan ence p Dore dan tue ——— “Tanga dan as eh Tieiang Cena Cia GE ings Gieipau:_ ‘Tanda vital: Tekanan darab:J2UG2.mm/Hg — Respirsid.. sunubec Tinggi: Berat_ Papas Semang Abdomen Ehime Nevolgi (is dpa prt) slang i veto Sot ad: vote ‘Masia motile. yor Dent jung tak roma ye tg Later pene vor ura YB 1 Ban yor Sesh Lensng yor Sek nats ‘Bt Kome yor ‘Barwa mend inks yor Sedan bam YO To ‘slr tas Pian vor Pevode mena idk noma: YT Obssias yo ray ‘Stoke yoro~ Gigi Patsw yO To Seas Yora ‘PAAR AT > ter: Buea CFs r0,_— vane PEAdMei — SUD KAREL SADSUTTROW AWGGUR [RMSa/0K | Kualitas nyert ‘tajam Clayeri tumpul Cl Rasa panas/ terbakar | Deen | Yang menyebablan nyeri Berkurang. § nny ose same | oc ite it + Waiah pariwinar i ee a ieee ae fe See ee ee ee | aS Daeg [ Cees hini eee Canggu tidar 7 Opgikeee—f Cao j onsultas dengan paolog/paMiater 7 Utidekade Clad | / DISOSIAL EXONOWI DAN SPIRAL = ([Sranaepernanan’ Ding Diels [bare Dijandafaoda tae raat ie ‘(Pendidikan terakhir ‘Osy iP TGsma, DiAkademi —T OSerjana ‘Dainnya oan Ea TH 1 nase NE a ora rae aE Dene “Tinggal bersama sesmifistr [CiAnak Dlorengtus Disendid —T Ditainnya i es | Weta Tivo Ta pera ‘Ditnam ost ona pata Cem asc” | nmr pr Chun Teun per | | fo om That Src | a eee | gamma Dikinds m= Tisudha | Citeisten ] Ciketoik Cong hace Clana) | etter ove Ba ‘nie, e SL a ARIAS fom Rontge | Seabee ie | Teketntes oer | eas oe ba eatin (ete Suan ROH Rinna Gran ASA ASA Pececcranl yng abet © 984 2 Pann dong pnp eit ing ASA Pee degen pepe bet 1 2841 Pate apn apa sen tg zmengasan mea 5. ASASRuim dnbn peut ben tvs pein sawn 2 jr im eninge | SS TRENCANA INTERVERSI TARGET | | (WAKTUS ISI YANS DHARAPEAN) | Pentonirs Gencorlitah| Ceuerrd Preston (whoa ) 4 7 | | | |_—— RM. 7. 4.2/ADM/UMUM] RSUD KAREL SADSUITUBUN LANGGUR- is Nama: #4. Eni Sosteliy CATATAN INFORMASI & EDUKASITERINTEGRAS! | UN © Noo Shu [RSUD KAREL SADSUITUBUN LANGGUR No. RM. (ts, wedtak Paraf / Nama | Paraf / raga vaca | tigen | Met! | TInt | ame Durasi | (HasilVerifkasi) | Pemberl )ma eutasi_|editas| 2 web ip & bhe © alee Page Pe g1\] a page : S PTX Seales ‘ x é & > wd app 41 ees ~Tu al D te Lp ble por és = 3 tobe fey << [jo Buprp” Wtwath)— Honing tare mr | ome ce Ego! loge de ee Iota eae J- Memberiicon peqyelasoav. eas ‘tentang, ees a ie ketuarga L emiberivan pengetazan a mengerk Tentang Reso dan Komputer» pembrurau hey ’, + edo. fF edulees ‘ Chabon teumplen || TY fama we Powat Ges gq | S| went, J Jo Renageeen (€0° fy ( Rede fetoter ft» PMHereg, | Hpi [trae 8 Posy rat ctor Komen he +7.) Apt 1, leek sto oh Wenpogs Levan (ete ‘ a elo |etatean dt = >t Ie Foeam feng fr oy Bir . + 2. feneek Ree 7 Pempe ter ‘Metode : @ Diskusi(D) Demontrasi(Demo) @ Ceramah {C) @ Simulasi(S) © Observasi(S)_@ Praktet langsung PL)— RSUD KAREL SADSUITUBUN LANGGUR RM. 6.1/1C/An) PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI PEMBERIAN INFORMASI ember Informasi Dokter Pelaksana Tindakan ember nformas ys Penerima Informasi/Pemberi & lnformasi a tos No Jenis Informasi Isi tnformasi (oleh dokter) Paraf Pasien/Wali 1 | Diagnosis (wo & DD) (Working diagnosa & Diferential diagnosis) Pertrombr governed sake 2 | Dasar Diagnosis SnaMrese, pemorloan dh” 3 | Tindakan Kedokteran Cenepol ores 4 | incites tnd Lentitosr epenan 5 | Tata cara Sedaw , avalgehl, velabsay 6 | Tujuan Renbruiaw tool, oom! nyer 7 | Risiko Alen91, rhaylabin 8 | Komplikasi Tipaenss, vrodikarch | Conde _arrer 9 | Prognosis dubia. 10 | Alternatif & Ristko = 11 | Perkiraan Biaya \ adm Praca, mey 22 | Lain-tain_ ic Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan habhal diatas secara benar dan jelas dan memberikan | Tanda tangan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi dokter epee ‘Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri paraf di | Tanda tangan olom kanannya dan telah memahaminya (Pasien/wali) ie Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wall atau keluargd térdekat. PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Sypr af Po ‘Umum /Jenis Kelamit r Jmum /Jenis Kelamin ia to febem tes mie BOL -2- poi Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilaMikan tindakan f fem biuson : Terhadap sp (anak ft 5am ah) Cay. Ladiabesh..cetefec Gur: Ui Ctakitaki C)Perempuan .saya Nama JenisKelamin : Peremfruce. ‘Saya memahami perlunya dan manfaattindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadarai bahwa oleh karena imu kedokteran bukanlah ilmu past, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melaikan sangat tergantung kepada izin Tuhan yang Maha Esa. ‘Saksi ‘Saksi ‘Tanda tangan dan Nama Lengkap ‘Tanda tangan dan Nama LengkapRSUD'KAREL SADSUITUBUN LANGGUR r i RM.64.1/0K | ; [Wana fg Cur Srfedts @) | CATATAN PEMINDAHAN PASIEN yun. 545 a KE RUANG OPERAS! Beene Rent Tembar ke: 5 SITUATION a m3 Indikasi Pindah :_ OPI Pemindahan Pasien: Tanggal 4/4 _ Pukul: Dari Ruang: 25. Romie Dokter yang merawat: 1.dr. Vl Sf- 6 2.dr,_Udr__4p- PD adr, HAY Pa. Diagnosa Medis: 1. leur hitrvesi 2, 3. ie Pasien/keluarga sudah dijelaskan mengenai diagnosis: {Ya [ ] Tidak Prosedur pembedahan/invasif yang dilakukan: Tanggal: aes Masalah keperawatan utama saat ini: BACKGROUND Riwayatalergi/ reaksi obat: [YTidak [ ] Ya, nama obat: (UGelang Alergi:{]¥a_ [Tidak Riwayat reaksi: Intervensi medik/ keperawatan: Hasil investigasi abnormal: Kewaspadaan/ precaution: standart/ contact/ airborne/ droplet ASSESSMENT Ck []Depresi [] Demensia [ ] Confuse Observasi terakhir Pukul: Tingkat kesadaran: Gcs:E4 Vl M4 Pupil & Reaksi cahaya: Kanan. Kiri ‘TD: yo /_&2 mmHg, N: 02 x/mnt, Teratur/tidak teratur, RR: 20 x/mnt, Suhu:_2°C, Skala nyeri:___ } Diet /Nutrisi: BB:_Kg TB:___em Diet:[JOral_ [J NGT [ ] Puasa [ ]¥a, mulaiJam_03-"_WITA [ } Tidak Batasan cairan: ¢,[ ] Diet khusus, elaskan BAB:[ ] Normal[ ] lleustomy/colostomy [ ] Inkontinensia alvi ae ] Normal { ] Inkontinensia urin { ] Kateter, Jenis Kateter: No Kateter:___Tgl. Pemasangan: Mobilisasi: [Jalan { ] Tirah baring [ ] Duduk ‘Transfer/ mobilisasi:[ ] Mandiri [4YDibantu sebagian { ] Dibantu penuh ‘Alat bantu yg digunakan: (4 Tanpa alat bantu [ ] Gigi palsu [ ] Kaca mata [ ] Alat bantu dengar _Lain-I Luka/Perawatan Decubitus: Tidak [ ] Ya Kondisi Lokasi Ukuran Infus/CVC PIVAS. score_(@_ Tanggal Pemasangan: Tindakan/kebutuhan khusus: { ] Protokol resiko pasien jatuh [ ] Protokol Restrain Perawat~n Luka Hygiene | Peralatan khusus yang diperlukan: 1, ‘Lama penggunaan: 2________Lama penggunaan: ae Lama penggunaan: Hal-hal istimewa yang berhubungan dengan kondisi pasien :Diagnosa Keperawatan: iL Sudah teratasi: ~Belum teratasi_ Preteen eies a ai, | 2. : fa a 3. o o RECOMENDATIONS Rencana Tindak Lanjut keperawatan. Terapi Note: Barang, Obat dan Dokumen yang disertakan: PRE OPERASI Perawat | Perawat Kamar _ No Hal-hal yang diserahkan oleh petugas ruangan Ruangan Operasi Ya_| Tidak |~Ya_| Tidak —| 1 _| Tdentitas pasien Gelang pasien v Nama Z No RM Z "gl Labi v7 eZ 2_| Inform consent Bedah i Anestesi 3_| Site Marking Zz 4 Evaluasi pre operasi_[ Pra Aneste e Pra Bedah 3 | Hasilpemeriksaan | Laboratorium PA @ | Rontgen Thorak a Foto lain v Zz - 7_| Hasil Konsul Penyakit dalam z “Anestesi Za Bagian lain: EB @ | Transhusi Persiapan transfusi Zz Persetujuan transfusi Z 9 | Prothesa Implant z Pace maker = ‘lat bantu dengar Lensa kontak/ kacamata 10 | Gigi Gigi palsu ‘Gigi goyang/ lepas TT | Persiapan khusus | Mandi besar z = e Cuci rambut S Potong kuku = Hapus make up, cat uk a Pakaian khusus, re Urus-urus; z= Tinga ra Huknah | [ Rendah, jam 2_| Barang-barang milik pasien 13 | Pendamping selama transfer: Udokter /paramedis POS Diserahkan Ditepima omni Nar: (Perawat ruangan) (Perawat Kamar Operas)vsised usyemesed ueuedeled uep ‘sesoid yun snsnipy ueyeqeD Usp 1seysoue Jao “yEpeq JeP{OP AMUN, as rod ak veeeied WHeseu ape wsedy © | (curruturp vowed urcep | veurseds jee] B0eq) vewroeds UBjeqeieg/® | wrvel uep esey uejun| Yeye UedeySuaiey < | pomareia uegrowe ne wan ne e pe) eku-veseyuons-o4 uexised Yopns yeyedy ‘yemesod wn yun, guy uased yun san sa Jueyeented eedsnue Yepns Yeyedy uereloyp veye 1 ueyepun ewe} ederog2 ipedanuepp ned Bvekoxsaieg uepeon | epne spew wn eo66e enuss enyeq ueyjsewen 2 npedyeRL© ex& Lefuunogos uel} ueyuegp yepne oyjqque smyenord uyedy ‘eyepuy ‘uased eweu Buen 20eq UEP LeMEUON A (vere uep eues) up ueyeueyeduou pywews versed yeyedy A 2 leq 1s6unpieq Yepns ep ,UIeWLIsyo ‘5d, jeyeweu Yepns Uaised YEedy Ao édexBue| yspns Lsjeqo-1eq0 Uep Isojsoue Uisow YEedy vernuedip ¥epLL © BAO ¢ epuehueRIP eps isezedorp eye Ouek eave Yevedy BA 2 e(weou00 uHoyU! ) UEYMENP eye Buek sipew ueyepi ‘pe Usp ‘seI9f Yepns UE 4eueq Yepns Uojsed seinuep) yeyedy | depeq ser10p 4yep09 |___vep eorsove sep)0p yenased vebved . “Lev{op vep Ise}seus Jeyep ‘yoneved webveC ‘eejsoue 1030p uep joneved ope foul | ae ea Ta | 3No uBIS wer wer er yseedo Sueny Rhy ean Gg uy uBIS Tvl |___uewessuruew Ueised uinjoges me psisui wnjeqes 1 Le seyseue 'synpul wnjeqes 61 SN HON typ Sha aU S>9KS 600°C 2URN a ISvVaadO N3ISVd NVLVINV1SSay LSM MOSHO wOrVs'S WY ia UNOONVINNGNLINSGYS THEW GASHRMSBIOK - Nara = NY ENY, SosiAUS © CHECKLIST KESIAPAN ANESTESI Tolbahir 04 /04 1974 @ Norm: 02549 = Ruangan? | peony To aaveq20g Janel 00 wit Jenis Operasi al ‘Tol indakan: — | eon 2A /od /2019 | “Teknik Anestesi: a. | General Aneslest ~~ Listrik 2 Meesin anestesi terhubung dengan sumber listrik, indikator (4) menyala. = Layar pemantauan terhubung dengan sumber lstik, ndikator (+) Z Syringe pump terhubung dengan sumber lisrik,indikator (+) XX Defibrilator terhubung dengan sumber listrik, indikator (4). Gas Medis SY Selang oksigen terhubung antara sumber gas dengan mesin anestesi 2% Flow meter Os di mesin anestesia berfungsi aliran gas keluar dari mesin dapat dirasakan. e 2 Compressed air terhubung antara sumber gas dengan mesin anestes 2 Flow meter“Air di mesin anestesi berfungsi aliran gas Keluar mesin dapat dirasakan. 2X N.0 terhubung antara sumber gas dengan mesin anestes A Flow meter N.O di mesin anestesi berfungs,aliran gas keluar mesin dapat dirasakan. Mesin Anestesia 2 Power On X Self colibration : DONE Z Tidak ada kebocoransrkuitnafas Z Tatvolatiltersi Z_ Aesorber CO, dalam kondlsi bik Manajemen Jalan Nafas Z._ Sungkup muka dalam ukuran yang benar, Z Oropharygea! airway (Guedel) dalam ukuran yang benar. Z Batang iaringoskop berisi batera. © 7 aishriaingostop data ukuran yang benar Z Gagang dan bilah laringoskop berfungsi baik. 7 ETTatau LMA dalam ukuran yang benar, tidak bocor. 2 Stilt (introduser) Semprit untuk mengembangkan cuff. Forceps Magi Pemantauan Kabel EKG terhubung dengan layar pemantau, Y Elektroda EKG dalam jumiah dan ukuran sesuai. 20 NIBP terhubung dengan layar pantau, ukuran manset sesuai. pO; terhubung dengan layar pantau, berfungsibaik. AL Kapnograf terhubung dengan layar pantau, berfungsibaik. A Pemantau suhu terhubung dengan layar pantau.= aT [ RSUD KAREL SADSUITUBUN LANGGUR [ Rw-sa1oK Lainlain 3 ® Stetoskop tersedia. 1% Suction berfungsi baik. Selang suction terhubung, kateter suction dalam ukuran yang benar. Plester untuk fiksasi IX Blanket roll/ hemotherm/ radiant heater terhubung sumber listrik, berfungsi baik. 2 Blanket roll ditapisi alas. € Lidocaine spray/ jelly. A Defibrillator jely. Obat-obat Epinefrin A Atropin 12 sedatit(midazolan/ propofol etomidat/ Ketami/topental YL, opiat/ opioid Pelumpuh otot Antibiotika Zaintain Tanda tangan Pemeriksa Tanda tangan (Penata/Perawat Anesthes’) Dokter Anestesi ah. [or wspe [7m Maria *———— [RSUD KAREL SADSUITUBUN RM59.4/0K CATATAN ANESTESI ra 24) wT Blot Liam tba di ruang penerimean - {CO | ‘Nama Pasien Tal, bin, thn lahir Kelamin No RM Ny. BNy. Sosiauts 04 104 (OW L/® if ne Ruang persiapan YW ok 1ns ‘Spesialis Anestesi Penata Anestesi Perawat Anestesi arena _A-Span _— TA MANIA (oR. NOAR / 20a Diagnosis prabedah fentonrhs Qrrerb ER is pembedahan lapandooi _ehypterr © Keadaan praanestesi: _[}Xwake [JAnsious []Uncooperative _Alergi oO [calm [JLetharsic [JUnresponsive E] Tidak VAS. 1B BB WAETU rat GR = suta| x | N | 1 Status Fisik ASA we | axl | oad 1@3 45 42° | 20] 200] Penyulit Pra anestesi Ae 16} 180] 2000s 40° 1] 160) 30° |__| 180} 140] - sales _————— Catatan Penting ar 140} 100 36° 120} __ 80} 35° a) 34° 80} 40} 60} __20} 9 [Nyse = 7B Sake |OBAT PREMEDIKASI YANG DIBERIKAN: Oral: Dosis Jam lm Dosis Jam L Dosis Jam 4. Dosis Jam 3. Dosis : Jam fee TTINDAKAN ANESTESI VANG DIPILIH: iim [J tscmvem []songkap Mats [Jasnget Mes Airway [] Pipa Ect Tube [Cine Aoment pint Asse ck [Joye ]catins Sp tant] Pep Neve Bit [_JAnestesi Umum + Regional Anestesi Tektik KiasusBe es erarsiiiasionest stack Dba bata Talos a y h Teaser 4 2 Rarauyt wee If a Vreporol sot I] ‘Basia Radlax wo 1H Fentang (Supine) Sho fom Taaarnd ov fat peWouakan= A fest Ke Ce aan sFauSe Tey Eveins Pash coy Fiizsron mn Terror 304 a an) Poceaselan Suh Wan adol bap. Nadi oo. ‘ Tensi vee 1 ‘Saturasi D> EKG jas Flier, Saasaas NT si Wako Fees e Va Sign We Coinhatasi = Rin] Mm 1 Taian nafs (tls uur) a 20 Hanya face mask 20 20 ETT HO Level dibibir $3" 16 180. ead, eee 12 160 [eo 0. 1 160 | 120 149 | 100 36 12090 1 t 3s" {100 [oo 4 H Lt tidor hind ue 0 [0 al Nast [ke [Ki oo |_20 Finseton Clown amare A =] ()Mudah mask ventilasi PX 7a ee ae em eect ca entauan TEs intubasi ispo2 4] [Ejengan stiet h ni ‘Vekanan Iwas lanngs: fUrin ml Pack eesaahan al Ventas leatga [Jspontan permit [EJventiaor: TV RR tsa Tipe DDacrah pema aru / No Katcter bat-obat fe Cyto asi Tout Blok [—]Paniat inks ad: OF? wie Prien pss PI _ wie tia ul Ps (IS Wie Catatan Operas sles Put: "40 _ wita -stubasi Pel: J50D_Wita Para op PA Wita Perubahan Tehnik AnestesiEEF PE Dokter Anestes uma= CATATAN RUANG PEMULIHAN Data masuk Jam Jalan Nafes Bersih dan lspang Pemafasan: FASpontan []Dibenta Bila sponta JAdekuat bersuara— []Penyumbotan fembunubkan bantuan at Kesadaran dar betul [SPBelumsadarbetul = (]Tidurdalem =] VAS Shor ALDRETIE Aiivias Sitkulasi_—Pemafasan _— Kesadaran _Warna elit_Total aa waite Tomah ef Up rome dre Fa Te TT Lt ae SWS, RN] a5 a 729 1220 a 20 300 00 a i Tad] 180 a0 1] 160 160 3 [Tao] 20] 140 aa 60 13 120 3F [aI Tso| I i 00 36 — 29] 130] — a6] 80 35°15 00] — <0] 60 34°] — 10] 30] 0 40 3 60] 20] po 7 o vp(B yam Wy hon, DM favucrumal (v7a feu Chan, [ila moal mana + (4 Won ean Gry Mya V Coarcterntsin «KAP tromedel (wy data Wom bow o9:/ poe Mae t Phe Lujan IMinum OF ph m © elec hh mi phe {9 Ree Xs hanya mnie Sa byole a dr. Vee ob |Pemantauan Tensi Nadi, Nafas setigp _(¢! Selama_th ints vad bur 0 ies eePasien mengeluh: _2”Cemas ao DATA OBYEKTIF RSUD_KAREL SADSUITUBUN LANGGUR Be RM.5.3/0K me Nama NY. ENy. Sostaus ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF |reluhe 04/04 2974 1D) NoRM Wosqa DATAUMUM = i i TANGGAL : 24 /0§ 72019 KAMAR OPERAS! Tae “Alergi Obat WAKTU OPERASI JAM___| NOKAMAROPERASI : 2 Ya, Jens Obat © nan | MasukRuangPersiapan [11.00 _| DIAGNOSA PRE OPERASI 2 Tidak i | ‘Masuk Kamar Operasi tayo | PERTONITIS Gene nalisata JENISOPERAS| SS | ‘Anestesi Mul W358 O Blektit 0 Emergeney ‘Anestesi Selesai DIAGNOSA POST OPERAST _OneDayCare (0 Operasi Mul Peritomht Queralicatn - JENIS ANESTESI . Operasi Selesai WY CAoe lib hG.f Keluar Kamar Operasi TINDAKAN ] oO AA... Masuk RR Sey rons ow Keluar RR Repro +4 tomy TIM OPERASI Dokter Bedah Penata Anestesi 1 Perawat Sirkuler Qe v6 Sp = tr Pry L- Dokter Anestesi Penata Anestesi 2 ~—_| Perawat instrumen de. Rite’ 4-Gan oh or ~ put Rs Asisten Bedah Perawat Anestesi Petugas Lain zl AR. tania fan-1igan. / RANE tye: Dawiel - D | PENGKAJIAN (DATA FOKUS) DATA SUBYEKTIF. Z Wer O Pusing 0 Mual ae ee Vital Sign [7D 182 76% rome [ Nadi: Fo _wmnt [RR: U6 w/mnt | Suhu: 26 °C [Sao: [OD % (ap: kg | TB: em Bi ( Breath) 2 (Blood) 83 (Brain) Pwormal 0 Batuk/Pilek | J2-Normal Kelainan. IF Normal Asma (0 Terintubasi [0 Hipertensi jantung Ie acs: Napasdibantu Cl (0 Perdarahan bawaan D BAW EME o | 'B4 (Bladder) 85 (Bowel) 86 (Bone) Normal 1 Gagal Ginjal jormal DTerpasang NGT |-2Normal Pikateter Urin O ssesneine Hepatitis o.. O Fraktur 0 Puasa o. o DATAPENUNJANG LABORATORIUM | RADIOLOGI DATA PENUNIANG LAINNYA. KETERANGAN LAIN ee—— . ~TDIAGNOSA KEPERAWATAN | RENCANAKEPERAWATAN Z Cemas berhubungan dengan | 2? Laksanakanprotapiterasi sosial ‘© Ancaman terhadap status kesehatan, |Z Laksanakan orientasi pre operas. rire es Fae org orcsedir dake (ast. prowedloperia : 7 Kolaborasi nemberian premesikas. aes 27 Monitor efek pemeberian premedikasi o [ar Nyerinkuhrons berhubungan dengan HF kajskala yer | © Cedera 2 Memberikan posisi yang nyaman : ‘SE. sirkan tek elaksas dan distros! ZH kolaborasi dokter untuk pemberian obat analgetika o PF sks cedera berhubungan dengan ek Klenglapan dokamen pre operas! Sree : Fee ‘+ Tindakan pembedahan 2, Menyiapkanalatdanobatanestesi | . ZC Menviapkan alat dan obat esual pembedahan | 2% Melakukan sign in. | O | Zeke ganeavan keseimbangan caren dan elltrole D7 Observasi vita sign dan Keadaan umum pasien berhubungan dengan: 1 Kolaborai pemasangan caran intra vena © Perdarahan intra operatif & Observasi intake out put | a a 7 a | i 2 | “TINDAKAN KEPERAWATAN ‘VALUASI KEPERAWATAN ‘lakukan handover dan mengevaluaikelenglapan dokumen pre operast_| ‘tengkap Tidak. Memperienalkan dri petugas kamar operasi pada pasien Lav Tidak [27 Memberikan orientasi dan informasi lingkungan [2 Pasien mengerti__ | O Tidak. (2 Memberikan HE tentang prosedur operas [427 Pasien mengerti__| O_Tidak... ‘Mengobservasi vital sign (hasil ada pada etatan anestest) an | 7 Memasang /evaluasl akses intra vena Zane D Tidak. | Lokasi | Ukuran Nama Pemasang | D7 Mengatar possi pasien sesial dengan kebutuhan 7 Supine T tteral cm ZH Menyiapkan mesin anestsi a = 27 Menyiapkan alat dan obat anestesi a [2 Membantu pemberian premedikast a "Memonitorefek pemberian premedikasi O (tena : ‘Menyiapkan lingkungan kamar operast o ZZ Melakulan sign in o 2 Memberikan antibiotika sesualinstruksi dokter a Weterangan Lain Nama Perawat UW waa /On yan Ie-YanePENGKAMAN (DATA FOKUS) ‘Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan: ‘+ Sekresitrakeo bronkial Slapkan peralatan resusitasi ‘Bebaskan jalan napas Berikan oxygen sesuai kebutuhan CObservasi pemasangan packing tenggorokan lsocao ‘Dath Subyektif: ‘Kondisi Pasien sebe Induksi Anestes! : : p ie ee a ae Data Ob ah OF cn Rao Fes ee aah iol | Setinsraren ster yang daplan Tata jag dpa Tons Anata yang dorian fee amore TF Mikrosco een, Bes Sethe peeebe®” Ose roping cewncertos Bm : ime a & ou Bi (eet) BjBlood) lpr Heder) nies rfemodinanik tbl ‘ 1D Nomal | (ONapas Dibantu OHipotensi U.Compose Mentis | 2Kateter urine Brera OMperens 3 r pe eee ries a peer 1 ‘BS (Bowel) ~~ | B6 (Bone) Posisi Pasien ‘Kontrol Suhu | pRiasa Pormal PSepinasi U Utotomi | 2Sclirnut/matras penghangat ‘DTerpasang NGT (OTerpasang Gis. Dtateralkii —CTrendelenberg_ | Cicairan hangat nee ne : Otateratkanan Difuswarnier Dn OPronasi_——_O. o es Fame anee eae rer Daten i cana fectlemeetect™ npeokr —_COsnopalr r ner Panee erkstneet saul Ay hfs No. NamaPemasang =! A Faking Terggecken sla able aes | Penggunaan Torniquet ‘Alat Bantu Posisi Pasien Rea sam Mul label iepet Mead ing ame fam Sls anal straps am Board One DIAGHOSA KEPERAWATAW ENCANA REPERAWATAN [Resiko hypothermy berhubungan dengan: ‘+ Pemajananpadalingkungan yang dingin [a7 Sesuatansubu Kamar opera dengan Kondl asin Berkan slut angst pada pasien FF Observes vial sign 2 Gunakan pencucian luka dengan cairan hangat. [;résiko ganaguan Integritas kulit berhubungan dengan’ ‘+ Imobilisasifisk “D7 Posi pasion dengr tepat esl ebuthan peribedaan De Pasangpengalas lembut aera lt yang tertekan. Lakwkan penta, pehatian so kervslan klt dan saa. 2 Menitor keutuhan Kalyan tertekan 0 : \Resiko injury berhubungan dengan : 's Penggunaan diathermy “ZT Periksakesiapan diatermi plat DE Periksa keutuhan kulit yang dipasang plat diatermi ‘ Tempatkan plat diaterm dl tempat yang berotot dan kering ‘97 Evaluas tempat plat diatecmipasca operas Tehukan penghitungan intra-operai 2 Lakukan ine out-sign out Monitor pemasangan orniquet. “Rezko kurang volume cairan berhubungan dengan = ‘Observasi intake dan output ‘= Daya tahan tubuh primer tidak adekuat ehllangan wumecalran at 2 catatpmiahperdarshan cea a al ‘Resiko infeksi berhubungan: |Z \akukan general precaution. Z Siapkan alt operas secara ster. AP akukan desinfksi area operas. ‘BT Kolaborasigemberian antbiotk Lakukan penutupan lapangan operasi dengan ster ‘ama Perawat Pengkall UMania (OR NEAR / wn Yae Tanda Tangan Perawat Pengkaji| KEPERAWATAN | zMendamping dan mengantar pasienpindah ke mela operas “EVATUASIREPERAWATAN 2 asien dimeja operasi didampingi tim operasi “ZMemberi dukungan psikologis, mengkomunikasikan setiap tindakan yang akan dilakukan dan meniaga privacy pasien_ -ZPasien menyatakan siap menjalani operasi OPasien masih cemas Thlemasang bed side monitor dan melakukan observes vital sgn (2Bed side monitor terpasang dan berfungsi baik claborasi dalam pemberian anestesi 2¥emberian anestesi berjalan lancar “PMtergatar posi pasien untuk pembedahan seria rencegah [P teriadinya cidera akibat posi pembedahan Pheatakan pencegahankerusakan integrtas Fut yang teralan engan member! alas lembut, mengikat dengan balk dan pengabservasl keutuhan kult yang tertekan ‘DF sisi diatur, cedera tidak terjadi Ada cidera akibat posisi pembedahan “PKerusakan integritas kulit tidak terjadi J Ada Kerusakan integritas kulit akibat posisi pembedahan | | Ztencukur daersh operasi | ‘Piserah operasi bersih Tidak diperiukan pencukuran daerah operasi [Drtelakukan prosedur septik aseptik pembedahan (scrubing, ‘gowning, gloving, penataan instrumen bedah) ‘DNfelakukan penghitungan intra operatif (sesuai ceklstalat) "_DProsedur terlaksana sesuai standar yang berlaku _DPenghitungan benar sesuai cekiist (7Wfelakukan/memfasilitasi tindakan skin preparation dan draping Preparation solution yang digunakan : 2POVidone iodine 0 Alkohol ‘Chlorhexidine alchohol lainnya PMflelakukan/fasilitasi tindakan penggunaan ESU (diatermi) [_DDiatermi berfungsi baik Tidak diperlukan Ci Memasang dan memonitor pengunaan torniquet (Terpasang dan termonitor (Tidak diperlukan | Bifelakukan time out Triaksana dengan baik sesualceklist T Memfasiitas:Penggunaan Anestesi Lokal Nama Obat Lakasi Total Dosis CS | ZMielakukan Instrumentasi teknik dan kolaboresi pembedahan | Cinstrumentasi berjalan lancar | 2folaborasi pencucian luka Jenis Cairan yang digunakan Kondisi Hangat Total Volume EEN TIe aya ‘OTidak Ow aya: Tidak ae ‘Diflakukan Penutupan luke dan perawatan drain Tokasi Luke Tipe Ore Ukuran Drain No a Mar ~ | aTullegrass o Lokasi Drain o (0 Tulle grass o o 0 ‘Difengobservasi Keutuhan kulit daerah pemasangan plate | D-Utuh 0 Tidak, Jelaskan... dlatermi TD Menyiapkan bahen pemerikssan jaringan patologi anatomi | NO_| NAMABAHAN TIPE FIKSASI Drfelekukan Sgn out 2 Terlaksana dengan baiksesualcekist time out [xelaborasi dalam pengaihirananeste ‘D-Pengakhiran anestes berjalan baik [--ealuasikondisiPasensebelum meninggalian amar Operas | KU Yared So Resa: ge “oo f D Awl |Subu Bey Jumlah Cait IMS nue8 | Jamia Perdarahancs.nee Jumlah Tranfusi__ i... .ce | Jumlah Urine ‘ifengantar pasien pindah Ke RR fasien sudah di RR, dilakukan handover dengan petugas RR = "TTEM YANG SENGAJA DI TINGGAL DIDALAM TUBUH PASIEN | ITEM YANG HARUS DISERAHKAN KEPASIEN/KELUARGA/ (SEMENTARA) PETUGAS LAIN VETERANGAN TAMBAHAN PERAWAT ANESTEST PERAWAT INSTRUMEN PERAWAT SIRKULER Nama ih Mana. B Nama 2B Det I Nama sly Res. Tande Tangon ¥ Tanda Tangan 4 Tanda Tangan YY Jam Bp Jam Fao Jam 7 Wye‘Nyeri akut/kronisberhubungan dengan © Cedera 1 Bebaskan jalan napas 1 Berikan oxygen sesuai kebutuhan T_Bersihkan sekret pada jalan nafas. Kaji skala nyeri SEF Memberikan posisi yang nyaman “EF Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi EF Kolaborasi dengan dokter (JW Risiko cedera/ kecelakaan berhubungan dengan ‘© Efek obat anestesi. ‘© Tindakan pembedahan EF Kaji resiko jatuh (& Laksanakan protap resiko jatuh. EY Pantau efek penggunaan obat anestesi ZT Risiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan: + Perdarahan post operatif DF Observasi vital sign dan keadaan umum pasion ‘Ef Kolaborasi pemberian cairan intra vena A Observasi intake out put & Observasi tanda-tanda perdarahan. oe TTINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI_KEPERAWATAN Melakukan handover pasien |.ATerlaksana dengan baik [ZT Mengatur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan [Bf Posisi pasien .... AMAL. Oo . Memberikan therapi oksigen, errs... om LET Mengobservasi vital sign [EF Pacien terobservasi(terdokumentasi pada catatarlanestesi) 7 Mengobservasi intake dan out put Dre [Oi Tidak [MengobservasiKondisilukaoperasidan drain (Tidak ada tanda perdarahan aktif Ditemukan tanda perdarahan aktif spon (er igen (6 ase [J2-Melakukan kolaboresi dalam pemberian analgetik D Tidak a | |B Melakukan kolaborasi manajemen mual muntah Dtidak [ZT Melakukan pencegahan/penanganan pasien hipothermi/menggigil Dtidak I Melakukan penilaian Bromage score Nila O_ Melakukan penilaian aldrete score Nilai # ‘Memfasiitasi pemenuhan kebutuhan ADL selama proses recovery Da Ditiaak 1 Evaluasi Kondisi Pasien sebelum pindah keruang perawatan / pulang kerumnah Kesadaran: Nadi: Goze saturasi: 107) % Skala Nyeri: S| TD: [22 suhu: 46°C Bromage score : — Aldrete score: 10 RR tb, Keluhan lain :— Handover dengan petugas ruangan KETERANGAN LAIN | Nama Perawat : Tanda Tangatnna / Rees reat Foat] Pensicnesn item yang gihitung ‘wal item | Tambahan | _pertama edua | tambahan | Air sa Kea uo 4O Yo. [an Besar t T 7 2 Yasareyieg Deepers ‘Needles ctraumatic i ut = ¥ ao z ie Teedles ordinary I Syringe needle “are Kiem Penghitungan Awal Fenghitngan Pertama Penghtungan Air | _ Reterangan Nama & Tanda Tangan Paretethruren ae Pete | ote oy | DAY 1 Nama & Tanda Tongan 7 o Perawat Suter or tap. tetas Ot | bre Reo. teh IT | O05 tens! ‘enar Penghizungan va 0 Tidak. ka tds, sepengetahuan doker a ve Tidak l Dilakukan X-Ray Ov O_ Tidak POST OPERATE PENGKAIIAN (DATA FOKUS) ‘DATA SUBYEKTIF aslen mengeluh = 7 Mal Wye O Pasing Wows 7 kedinginan| cee 5 cae os DATA OBYEKTIF Vital Sign Ds12afBe mmig | Nadi: 60 _xmont [RR: 16 wit [Suhu; 76 “Cc [Sao USF % Skala Nyeri: 5 i Beath) B2(Blood) (ein) TP” Napas Spontan TD Terpasang OTT ormal Fi ipotensi S-tormal Uae. 5 NapasDibantu (0 Mendapat Therapi | Hipertensi 1 bP sigan _Perdarahan Ba (Bladder) 35 (Sowel 35 (Bone) T Nogmal come [Normal TerpasongNGT|.2-ormal a 2a urn a. © puasa : Pratt Dist a o z o a DATA PENUNIANG LABORATORIUM RADIOLOG! DATA PENUNIANG LAINNYA RETERANGAN TAINRSUD KAREL IN LANGGUR 0: pale acl Nama WY.Eyy. SoSIaUS . CATATAN PEMINDAHAN PASIEN oe ca on ruygy PASKA OPERASI NORM 1254% pe =i ~Tembarke: | - ; ae SITUATION i | india Pindah;_SeTUal_Alerel emus * | pemindahan Pasien: Tanggsl 24/4 [© Waktu: pk 7? Dari Ruang f° __ Ke Ruang_ F<“) | Dokter yang merawat: 1.dr._VICt_Spb 2.ér. 3.4. | Diagnosa Medis: 1, PeRITDONNS Generauisma 9, a | Pasien/ keluarga sudah dijelaskan mengenai diagnosis: [a [] Tidak | Prosedur pembedahan /invasif yang dilakukan: Sabo ‘Tanggal ately. | Masalah keperawatan utama saat ini: pee eee | soe ions ‘ BACKGROUND a Riwayat alergi /reaksiobat: [YTidak [ ]Ya,namaobat;_____[JGelangAlergi{]¥a []Tidak | Riwayat reaksi: Intervensi medik / keperawatan: Se (@ sil investigasi abnormal: be Kewaspadaan/ precaution: standart/ contact/ airborne/ droplet atl aly as gh ASSESSMENT. | Observasi terakhir Pukul:_[9-0© ~ Tingkat kesadaran: _C™ []Depresi [] Demensia [ ] Confuse Gcs:—_4 vy © Mm 6 | Pupil & Reaksi cahaya: Kanan Nonmac Kiri__Nonaac 10: 192/%_mmiig.v: 80 _x/mne,Teratur tidak teratur | Rr: _[6 x/mnt, Suhu:_38 o¢ Skala nyeri:_ | BAK: [ ] Normal [ ] Inkontinensia Urin [4'Kateter, No Kateter:__Tgl. Pemasangan: ura: Konaisi Be Lokasi_AbI0MEY _Ukuran Drain: Infus/CVC :[] Tanggal Pemasangan: ‘Tranfust :[]¥a. Tidak []. Jenis: Bromage Score :_——~ Alderet Score: _10_* Diagnosa Keperawatan : Sudah teratasi: Belum teratasi_ 1, NWeRr Akut /knoms ro CeDEKs 2 a o E a o | Si o oKonsultasi Rencana Pemeriksaan lab/radiologi | Therapy, Sesuat A0uie | Rencana tindakan lebih lanjut. | | Note: Barang, Obat dan Dokumen yang disertakan: | on — -- $$$ | Perawat Kamar | Perawat mas | No. Hal-hal yang diserahkan oleh petugas kamar operasi Operasi Ruangan__| _ IE Ya_| Tidak | ¥a_| Tidak (1 | Blanko Catatan keperawatan perioperatif | 7 a Ceklist kesiapan A a \| Cek list keselamatan pasien eA Ze, | Catatan anestesi | ea Va | Laporan operasi va ea | Pemakaian alat aN ca Kitir tindakan a a | Blanko ILO Z “ | Catatan integrasi saa x Ze 2 | Bahan PA rE = pemeriksaan_| Kultur a Ze 3. | Rontgen Thorak = Za Foto lain = ea 4 | Barang-barang milik pasien = eZ 5_ | Pendamping selama transfer://dokter Yparamedis Pos Disetujui Disprahkan_ Diterima_ caste Pal Dokter Anestesi Perawat kamar operasi Perawat ruanganesos $a Nama =f. iy $eS US, SCORE PACU (POST ANESTHESIA CARE UNtT) |" O4/y{1774 ‘O tt, Ru ee Tenis Operasi = Becpay Tesh Tot as 134) REC Fe Cone 1._Aldrete Score [NO INDEX - KRITERIA SKOR Tidak dapat dibangunkan 7 0 1 Kesadaran |- _Dapat dibangunkan Sadar, Orientasi baik a2 ‘SpO2 <92% dengan tambahan oksigen 2. | Oksigen Saturation |- SpO2 >90% dengan tambahan oksigen - _Sp02 >92% dengan udara ruangan © ~ Tidak ada ekstremitas bergerak TT 3 Aktfitas - 2ekstremitas bergerak d -_ 4.ekstremitas bergerak @ = Apneu atau obstruksi 6 4 Respirasi _|- _Napas dangkal, sesak napas -_Dapat napas dalam, batuk @ = Berubah >50% dari nilai sebelurnnya | 0 5. | Kardiovaskler |- Berubah >20-50% dari nilai sebelumnya 1 Berubah <20% dari nilai sebelumnya | @ "ka tial 9 atau 10 (eipindahian ke ruang perawatan) |_- _Jika nilai <8 (pasien dipindahkan ke ICU) setelah dirawat 24 jam { (ox | 2._Modified Aldrete Scoring System NO | INDEX KRITERIA Es 1. | Kesadaran |- Tidak dapat dibangunkan = Dapat dibangunkan a ~ Sadar, Orientasi baik 5 3. | Oxsigen _|- SpO2 <92% dengan tambahan oksigen Saturation |- SpO2 >90% dengan tambahan oksigen =_ Sp02 >92% dengan udara ruangan 3. | Aktifitas = Tidak ada ekstremitas bergerak - 2ekstremitas bergerak - 4 ekstremitas bergerak %, | Respirasi _|[- Apneu atau obstruksi - Napas dangkal, sesak napas = _Dapat napas dalam, batuk %._| Kardiovask |- Berubah >50% dari nilai sebelumnya uler - Berubah >20-50% dari nilai sebelumnya - Berubah <20% dari nilai sebelumnya KETERANGAN: kriteria pindah dari PAC ika nilai 9 atau 10 (dipindahkan ke ruang perawatan) = _Jika nilai <8 (pasien dipindahkan ke ICU) setelah dirawat 24 jam i Menyetujui, ‘Tanda Tangan Tanda Tangan_ Dokter DPJP/ Operator Penata Anestesi 2) MILE L. tepntekoe! twos