RM.18/dePB.NT-FIUMUM wy SUD KARELSADSUTUBUN UANGGUR CATATAN PERKEMBANGAN |*°®™ ‘(71 [Yl] 4) PASIENTERINTEGRASI | Nana 5 (Dokter; Perawav/Bidan, Nuutrisionis, Fisioterapis, fi NO Soins TD Ube ‘Apotkar, anPegss Kuss anys). Te Labi th 1) Tat. [PROFESIONAL] HASIL PENGKAJIAN PENATALAKSA INSTRUKSIPPATTERMASUK | VERIFKASIDPIP nam |” PeMBERI | NAAN PASIEN (TULIS DGN FORMAT PASCABEDAH (INSTRUKS) | ( TUL NAMA, asunian | soap OISERTAISARAN, THIS NAMA, DITULIS DENGAN RINc! | BER! PARAF, BER! PARAF PADA AKHIR CATATAN) DAN sE.A5) TSLDAN JAM) fointa | Pre vane Aasten> Runes Amalen. | ———— — is [yam $+ Gotoh + Behan sean |. WED RL oe wma gwasa Cpeseng os L adhd amt berck pag gam 06 wit) ane s. Pvara molat pub 0420 tt. meh 4. Antibiehls propilakar loys As Asa sual Herapyy ar Gt OG Pe Rencana Anette SAB |S Berd’ e Mass i ihr var £ Daya tg ik oat 1 te | Lsher pend: yor Mant yo 7, Batak yor 2 Swsthkencing vor Sek nafs ver Kejang yo te ‘Bar sna mendes infest yor Sefang ham yao ‘aluran asa Pings aor Pisode monroe dak normal; YOO T-21” Obssias yee Stoke yorg- Gigi Psa YO te- " “Tens Yo Te = yer: ta, Oya: Staaf0.20),_ oka : Jens: tut, Ckeont Frekwensinyert:Cjorang Chiang timbul Cterus menerus ama met Menisae Dida ae oo[RSUD KAREL SADSUITUBUN LANGGUR “Yang manyebabkan nye bertambah ‘Yang menyebaban nye berkurang ns Kualitas avert: Ceri ®ajam Cl nyer tumpal Cae 5 bedasurka ASA: "ASA | Pasion nora yang seat ‘ASA 2 Pasion dngan penyakitsstemik ingan ‘ASA 3 Pasion dengan penyakit siteik beat ‘ASA 4 Pasion dengan penvakit sistem beat yung mengancam ny [ASA 5 Pasion dengen ponakit ute bart, dipekiakan dalanwakts 74 jam bia mecinggal 4 5. lal (Masalah perkawinan 7 Latidak ada ‘Clas : coral /istri baru / simpanan [Laka 3 emo | irengaiar’Kekerasan Ta 7 Dida ads | Clade Mencadera diforang isin: Clpemah —Ciidak pemah “Trauma dalam kehidupan TEadakads | Cada, _Jelasian nase a angpon ior = Grads —| Cae ‘Konsulasi dengan pilologV/piaier > Edakada Clad SIAL KONOW DAN SPIRITUAL Sia pariah Cisafe i [ Ciberert Cina aoa Oridak ada ida, jumiah anak Senden ea os Came Towa Tieton [erie [Oia Warnaneas an Wi, Pekernen Tins [Cisne 7 onITFonr Denar Pembiayaniesehatis | Bigasendid | Cason | Cersahasn Tinggal bersama Tscannlatt TiAnak [Cloranstua Dienst [Binion Teoiaaar Tan er (Biting akonot | moh pr Bobsnfogsrtin | Suma pr | earn ind “| Ciaiee | Per Reheat Oye ek THASIL PEMERIKSAAN PENUNIANG = To a iets PuAPrT EG. Tecktonik ype Kee Kal ae con Ue, ren Tete SiAGNOSS FED N) asl ENCANA OTERVERST ane | % wast OND YANG DIKARAPEAN) | Belws & tr Rebycud Aresten | q. | | | | | | | | { | aT ake dy. EKTIRSUD KAREL SADSUITUBUN LANGGUR: RM.6.3/IC/An_| PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOI ERAS! / TRANSFUS! DAI / ANASTES! PEMBERIAN INFORMASI Pemberi informasi Bu AM\nupPin, ST ep Dokter Pelaksana Tindakan Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan Pasion No Jenis informasi {sl Informasi (oleh dokter) Bi Diagnosis (WD & DD) Diagnosis ( Working Diagnosis & Deferensial Diagnosis Grp Ao 4 Bekar seax Dasar Diagnosis - Aromness — Pameriksaan Dotter Paraf 3 | Tindakan Kedokteran Repioval Amesteni (Crary ) fost 4 | Indikasi Tindakan Failtart Operas! fut aac \dentrpreast Lanmarle L3-l4 — Depngees ~» \neera arm spinal —> fed \wjelet chat spinal > kur ebmgoranbbp| 6. ae. lek SemortlS don Bek Moone Area opoae ppt 7_| Risiko Gagal Blok » Blok Tinggy / : | Komplikasi Bradikard, Hipoleni, ent digar Henke Jantuny, oma, Menngga | fut 9 | Prognosis - Berdo'a L Didolalan rme paras nye, ber} Aut Ro eer 10 | Alternatif & Risiko Femua biaya Aiglewnkan di karii all ——— Es Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan | Tanda tangan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskust dokder POW andleas ‘Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri paraf di | Tanda tangan Kolom kanannya dan telah memahaminya (Pasien/wali) Hoof Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat. PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN / OPERASI / TRANSFUS! DARAH / ANASTES! Yang bertanda tangan dibawah ini % a SWAB TEM. TANYA Umum / Jenis Kelamin 24 Thy Laki-laki []Perempuan UN, @ Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan Pertbiersatr ‘ ‘Alamat Terhadap dirl saya*/Anak* (tq) /Suami*/Ayah*/IBU*/ srennmennrren SY Noma Umur: Jenis Kelamin Alamat Dd cecare ‘Saya memaharai perlunya dan manfaat tindakar tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadarai bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka| keberhasilan tindakan kedokteran bukaniah keniscayaan, melaikan sangat tergantung kepada izin Tuhan yang Maha Esa. Langgur, %/5-/2a/4... pukul.L3..20 Yang membuat pernyataan tek SMARTEN TANYA Tanda tangan dan Nama Lengkap Saksi Saksi Tanda tangan dan Nama Lengkap ‘Tanda tangan dan Nama Lengkapi) pRSUD KAREL SADSUITUBUN LANGGUR: "Saeol M.S 4 = —— ra yes Ubm | ©) | CATATAN PEMINDAHAN PASIEN | jus (7-0. | (8) KE RUANG OPERAS! Pe i I - Lembar ke: a SITUATION — ee 3 rr el Indikasi Pindah: Akan 8 lakukan hndaiar op | Pemindahan Pasien: Tanggal 71/5204) puteul: Dari Ruang: io KeRuang_0{¢ | Dokter yang merawat: 1. dr. c- Geta BOE 2dr. 3.dr. | Diagnosa Medis: 1._©3°P2,A© 2 ME. erm 3, Pekas Sc 2x | Pasien/keluarga sudah dijelaskan mengenai diagnosis: [4Ya__[ ] Tidak | f a Prosedur pembedahan/invasif yang dilakukan: Masalah keperawatan utama saat ini BACKGROUND Riwayat alergi/reaksi obat: [] Tidak [ ] Ya,nama obat: (IGelang Alergi:{ Ya [Tidak Riwayat reaksi @rervensi mediy keperawatan Hasil investiga: bnormal: Kewaspadaan/ precaution: standart/ contact/ airborne/ droplet M1 __[ ] Depresi_ [ ] Demensia{ | Confuse GCS:E__V__M___ Pupil & Reaksi cahaya: Kanan__@? Kiri_© | 10: NOf®/ ommbg, N: By x/mnt, Teratur/tidak teratur, RR: 22_x/mnt, Subu: Leila, Skala nyeri: © — Ble go) Diet / Nutrisi: BB___Kg TB:____em Diet:[ ] Oral [J NGT [] Puasa (Ya, mulai Jam 04-0 wira [ ] Tidak Batasan cairan: ce, [] Diet khusus,jelaskan BAB: [] Normalf ] Ileustomy colostomy [ ] Inkontinensia alvi BAK: (4 Normal [ ] Inkontinensia urin [ } Kateter, nis Kateter: No Kateter: ‘Tal. Pemasangan: Mobilisasi:[ ] Jalan [ ] Tirah baring [ ] Duduk ‘Transfer/ mobilisasi: { ] Mandiri [ ] Dibantu sebagian { ] Dibantu penuh Alat bantu yg digunakan: [ ] Tanpa alat bantu [ ] Gigi palsu [J Kaca mata J Alat bantu dengar Lain-lain;___ Luka/Perawatan Decubitus: [ ] Tidak [ ] Ya Kondisi juran | Infus/CVC PIVAS Score 0° \ AV 60 fPTanggal Pemasangan: le 'S, we - 06-00 wit ip el Tindakan/kebutuhan khusus: [ ] Protokol resiko pasien jatuh [ ] Protokol Restrain Perawatan Luka Hygiene -@ Peralatan khusus yang diperlukan: 1.____Lama penggunaan: 2. Lama penggunaan: 3 Lama penggunaai Hal-hal istimewa yang berhubungan dengan kondisi pasien : |Dlagnosa Keperawatan? 1 63 * Pa Am 7 ; a a | 2 Atrem 3 si Belum teratasi a Q | o a Z = RECOMENDATIONS Rencana Tindak Lanjut keperawatan_ Akan Slalcalcary Oprast bah de. Sehr or Tran Peppa — Bip Parrot ai 6 Not jarang,, Obat dan Dokumen yang disertakan: r rit + PRE OPERAST Perawat | Perawat Kamar No Hal-hal yang diserahkan oleh petugas ruangan Ruangan__| __Operasi c at Ya_| Tidak | Ya_| Tidak 1 | Tdentitas pasien Gelang pasien v Nama Le No RM “ a abe "gl Lahie 2 | Inform consent Bedah 7 [anestest 3_| Site Marking e 4 | Evaluasi pre operasi | Pra Anestesi Pra Bedah Laboratorium v PA ‘Thorak Fotolain || 7] Hasit Konsut Penyakit dalam ‘Anestesi Bagian lain: Ket \N\ \AAAAA NN | 8 | Transfus Persiapan transfusi ea Ze Persetujuan transfust 9 | Prothesa Implant Pace maker ‘lat bantu dengar | Tensa kontak/ kacamata 10 | Gigi Gigi palsu ‘Gigi goyang/ Tepas Ti | Persiapan khusus | Mandi besar v z ‘Cucl rambut Potong kuku Hapus make up, cat kuku Pakaian khusus | Urus-urus Huknah Tinggi jam Rendah, jam AAA AAAE SANS @ 12 | Barang:barang milik pasien 13 | Pendamping selama transfer: Udokter _Wparamedis TiPOS 1 Diserahkan Diteri Pay, esue Jon kasy ‘Nya - | rawat Tuangan) (Perawat Kanlar Opetas!)jsjseuy yomelog ope fo a vatsed vejeneiod uevs6ueve up fvenco01 fes01d nun snanuy uewjeo epe Yexedy © Hemesed upp 1se}s0ue Jepy0p “Yepeq 4er40p AMUN) ™ ee a edjequnyp ned Buek oxteereq uejpefey, ve, eumnstig vest vp R eersre see ey eae ieee ea Gite 4-6 U(weou0e0 uo! ) UEXMEHD eye Buek sipout ueyepuy uenimesied ‘pe uep ‘se[o{ Yepns UeyepuR eueoUE) seueq Yepns veised seyjuep! yexedy JeyepUS BWENSS ‘ueySeweus Jemeled jeqien B1eDeS yoped se190p epen up wojsoue Jonop eneied uebB ued 4Jexop ep is9)s0uB 0/0p Jenesed vebUeg rsayseue seyep uep oneied epe uy | __ yno ubis PRade! “et! ered Buen hg PSS, uy Bis ig Leyje661ueUs Uaised wnjeqes we psisul unjoges € pseyseue isynpUs wryeqes ie FCS shy) MUON | wn Soy he anwn | ISvuadO NaISVd NVLVINV1aSay LSM 4OSHo yogn Tash Gy ewe 7297 ae] rR BNOONVTNNENLINSGVS THU GNSY3 Nana: AG. Giwirh MaueATT ing | : ® CHECKLIST KESIAPAN ANESTES! Toblahie: 9 = 10 9p © _ i NoRM Ruangan deer Tol [Tenis Operasi Terni | cbs dowae » Y- oF 20 | Teknik Anestesi: ae 7 ra = i Regional Anoster Listrik ner G2. ae i D-“Mesin anestesi terhubung dengan sumber listrik, indikator (+) menyala. ‘Dayar pemantauan terhubung dengan sumber istrik, indikator (+), _D- Syringe pump terhubung dengan sumber listrik, indikator (+). _X Defibriiator terhubung dengan sumber istrik,indikator (+) Gas Medis _D~ Selang oksigen terhubung antara sumber gas dengan mesin anestesi "2 Flow meter O, di mesin anestesia berfungsi, aliran gas keluar dari mesin dapat dirasakan. e 2 Compressed air terhubung antara sumber gas dengan mesin anestesi. _ZX” Flow meter" Air di mesin anestesi berfungsi, aliran gas keluar mesin dapat dirasakan. Sranctanibine sence casieetnmsnencten A Flow meter NO di mesin anestesi berfungsi, aliran gas keluar mesin dapat dirasakan. Mesin Anestesia 2 Power ON Self callibration : DONE [Sr Tidak ada feaneraqesinirte fs Zat volatil terist _2=Bosorber CO; dalam kondisi baik ‘Manajemen Jalan Nafas (2-Sungkup muka dalam ukuran yang benar. “L-Oropharygea! airway (Guedel) dalam ukuran yang benar. ‘D—Batang laringoskop berisi baterai. e (D> Bilahlaringoskop dalam ukuran yang benar “2—Gagang dan bilah laringoskop berfungsi baik. (2OETT atau LMA dalam ukuran yang benar, tidak bocor. ‘Piet (introduser) D> Semprit untuk mengembangkan cuff. D- Forceps Magill Pemantauan (0 Kabel EKG terhubung dengan layar pemantau. . _27 Blektroda EKG dalam jumlah dan ukuran sesuai. _2ONIBP terhubung dengan layar pantau, ukuran manset sesuai /2Sp0, terhubung dengan layar pantau, berfungsi bak. ‘Kapnografi terhubung dengan layar pantau, berfungsi baik.{RSUD ARE, SADSUTUBUN LANGOU Lain-lain ae D-Stetoskop tersedia. Suction berfungsi baik. 2 Selang suction terhubung, kateter suction dalam ukuran yang benar. 2 Plester untuk fiksasi Blanket roll/ hemotherm/ radiant heater terhubung sumber listrik, berfungsi Blanket roll ditapisi alas. Lidocaine spray/ jelly. Defibrillator jelly. Obat-obat DFpinefrin Btropin 2% Sedatif (midazolam/ propofol/ etomidat/ ketamin/tiopental 2 -Spiat/ opioid 77 Pelumpuh otot PAntibiotika Tainan Tanda tangan Pemeriksa Tanda tangan (Penata/Perawat Anesthes) Dokter trast Des? ° dr. EKTII— [RSUD KAREL SADSUITUBUN Ce RM.5.9.1/0K CATATAN ANESTESI rai. [315 ofc} Pfft] jam tba di ruang penerimaan 9-20 wit ‘Nama Pasien ‘Tgl, bin, thn lahir Kelamin No RM AY. yours. trawan. Ung 19 ~10~983 L® iy [4 Fle Ruang persiapan: oT OK IBS. Spesialis Anestesi Penata Anestesi: Perawat Anestesi = BR. Amnisopin. Sir Kep W.tansa_t BN-WvTIA. Diagnosis prabedah_ hebas Jenis pembedahan Keadaan praanestesi: {Awake [Anxious [JUncooperative Alergi O ya Lcam []tethargic [unresponsive EF Tidak VAS: TB: BB Wao VITAL SIGN yap subu| x | w | Status Fisik ASA a ‘(piers 43° 28} 220) W 2 3 4 $ 42° 20] 200) Penyulit Pra anestesi Ale 16] iso} _| | 40° | 13] 160} | | 30° | _s|_180] 140] 38° 160| 120] [Ea al Catatan Penting 37. 140] 100} 36° 120} __ 80) i a2 100] __ 60 4 24° 0| _4o] cl 6o| _ 20] d Nyse "Ds = Se |OBAT PREMEDIKASI YANG DIBERIKAN lOral Dosis Jam lM Dosis Jam IV Dosis rey 2 Dosis Jam 3 Dosis : Jam IREKOMENDASI TINDAKAN ANESTESI YANG DIPILIH: ; LDasesesitimem —— [_Jimmvens [JSonckop Maka [ssinge Mask Airway] Pipe Eade Tate Feditoene: — Yareenszin [psites [onion pat sgitent E]otieat eve Bost Anestesi Umum + Regional Anestes! ‘Tekaik Khususnfs eerifee: Tempat akuron 1 Tonga Kis 086) Titogn? 2 z Eeqe 4 5 onlaaen Posts} vole 0 Terlentn (Supine) Benaanel oy ian Litto cbadaiole Saray JProne Tyrac vy aterat = CK IK Dar Wale 1 Devic Eusiain EPPertindungan mata een Penllian Pralodubah — (PKI) ‘Suu °C Nadi: 90%) [| Tensi 16 /0_wmH}5 Respirasi : Vo \//_ tT Sami: 0% yan H HKG: ‘ ok Indukel ‘Waktu Otntravena s ptiet (Gee) yeti aie inhale i Jalan nafas (tulis wkuran) ) Hanya tce mish ETT Lewpl abbr On! Nest LM | “Teakhcostomt 140 | 108 Lainlain 3 120) 80 {atubast 3 100 | Jsesudah dur — []Biind 3 #0 [40 om! CpNasal ke Ki real FJrratneostomi — []Giidescone f i tr rrotsigeniss INET Tes exe a Muah mask ventas -N vss 4s YR Esa ar rem jsut p02 ra FEJoengan site, froma Pda ni FEfiekanan iar gs awe Hin wl [Jack Pesdrahan ml Yeats raga [}Spontin dak Pad: IG __ wits + pers vlna PAI: (2.00 Wit, Exot = Prsicn Siap insisi PH: (°° _Wite ——~ Fhstubasi Phi: _ Wita [_Jvent Ty ORR = tnsisi mulai PkI=_\GD Wita - Pasion Keluar kamar operasi Pkt _Wita Sainte 2 = Lady Eayt dams We wit ke @ hammers C+) ‘Telulk Rexdonal Cota Tine: Cpinal Aneoler T[ietipren Lanark et-<4 Dennen eerih poitemnget. US- U4 incret jarm Spal Copwocdyn ae FETS CH Gan) Jarum No: Spmecain 2° Kater: (Z]¥a Co)Tidak |Obat-obat Buywncain nc AS mp haat: [Tota Blok CTPanial gatJuma Jumiah orsp Dokter sma Ot. EKTIN, Sp.0G ramCATATAN RUANG PEMULIHAN Data masuk am st Jalan Nafas Bersih dan npang Pemafasn:—F}Spontan_[]Dibantu Bila spontan JAdelot bersuara — [JRenyunbatan_ []Membunuhkan bantuan slat Kesadaran Sadarbetul [JBelumvsaderbetol — (}Tr dalam (-] VAS Skor ALDRETTE Avitss Sila Pemafsan _—Kesadaran _Warpaklit__ Total _obat-obatan infu — Jumilah T+ sap eT Too “Firat — er no [Ags 1 (a saa TPS, RN TD rT a Fa 220 j220 Ey 20) 20 200 ar 16] 180} [180 a 2 isi 160 a a 199 1a] 0 38° 160] 120] ee se 35 Taal oo co 3a" | 29 0] — 20 so 35 1s| Loo} 60] fu 3a 10] 80] 40] is 5 so ° 7 lo “Nye De RTS Kelwar kama pal Tam = BROMAGE SCOR ae aH OMAGESCO Skoe ALDRETTE =| = Aaivitas 7” Siekulasi_~ Pema _~“Kesadaran_~Warnailit_“Total__ Rael * a ft = + + 1 Ke: CRumeRavt [Ticu Juangsing Putang Ss = - + 2 Catan Khusus Ruang Pemlihan DPIP Anests ae = : . a Toalteanpense 22 Pad i jee INSTRUKSI PASCA BEDAH. Joe fv > 2 Rae [ila kesakitan iy Fetomlec 20m 16) Digs “TWamedel teow alm Naciea?, hay feiemoal frmmeals = yn Orcaneatrom Ary / Byam /v = \horl eye a Shane JObat-obatan fain Rarnectmel teiblek hor /Ayaor /p-0 nfs Habutan cura dort ok aut —y baxgeh Dr tonya 10's ofr }Minum Bue mnulai wna seed gow 20% wit —» Wand Alek cml gam 22% OTT [Pemurauan Tesi Nad, Nafts sip ___'F "eM _Selama_di_PACU_ Tah Yorny gaw pect op CbRsCk pagh gam Ob" WHT Peler dike ) raw “Hae wiring Ee dam Yona sth ppyp ae Ser Nant F008 pyr ER ye an Deke rakei, [SU KAREL sabsuiTuBUN LANGGUR TRM.53/0K my Nama NY Youira. 1 Vena i | ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF wun Ah -o-0a, NoRM lie 26 { DATA UMUM _ - | TANGGAL : 1/05 [019 KAMAR OPERAS! KB ‘Alergi Obat: WAKTU OPERAS! NO KAMAR OPERAS! : 2 Ya, Jenis Obat : [Mask Ruang Persiapan DIAGNOSA PRE OPERAST 2 Tidak 2 | ‘Masuk Kamar Operasi JENIS OPERASI 1 Mast Karner Opetaste a Ss “Anestesi Maal een I Bektit Emote ‘Anestesi Selesai DIAGNOSA POST OPERASI ()_One Day Care Reoperasi_| ‘Operas Mula JENIS ANESTES! | B ‘ Operasi Selesai elias Keluar Kamar Operasi TINDAKAN | Masuk RR Keluar RR = TIM OPERAS! Dokter Bedah Penata Anestesi 1 Perawat Sirkuler | eo Erin Po Bn. Amnupoin S-Tr Rep Aan. eur | Dokter Anestesi PenataAnestesi2 Perawat Instrumen cs x 2h Mama ETHA Asisten Bedah Perawat Anestesi | Petugas Lain “I bn pant 2k. Manra + Br. NTAR PENGKAJIAN [DATA FOKUS) DATA SUBYEKTIF Pasien mengeluh: _2-Cemas ar Tiveri 0 Pusing 0 Haus D Mual a. O. Elbe oe o DATA OBYEKTIE Vital Sign TD <@pYBO _mmhg | Nadi: OO w/mnt | RR: 16 wmnt | suhu: 2G “C [sac: © % 8B: kg | 18: em i Bi Breath) 82 Blood) 33 (Brain) ZXormal 0 Batuk/pilek — [Normal 0 Kelainan LE-Rormal 0 Asma CO Terintubasi CO Hipertensi jantung Beces: Ir Napasdibantu 1 Perdarahan bawaan [DE Y.VCMG o | 'B4 (Bladder) BS (Bowel) 'B6 (Bone) © Normal CO Gagal Ginjal lormal OTerpasang NGT | [] Normal ‘Kateter Urin ow v0 CO Hepatitis o.. O Fraktur o.. O Puasa o.. U. DATA PENUNJANG LABORATORIUM | RADIOLOGI DATA PENUNIANG LAINNYA KETERANGAN LAIN‘Cemas berhubungan dengan (BE Laksanakan protap interaksisosia + Ancaman terhadap status kesehatan. 2D— Laksanakan orientasi pre operasi + Kurangnya informasi tentang prosedur tindakan, “D— WE prosedur operasi . St Sact “ZH Kolaborasi pemberian premedikasi. . “Z- Monitorefek pemeberian premedikasi o 7 Nyeriakut/ironis berhubungan dengan D> aii skala nyert + Cedera 2— Memberikan posi yang nyaman “2 Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi 27 Kolaborasi dokter untuk pemberian obat analgetika a Disko cedera berhubungan dengan = Cok Kelengkapan dokumen pre operas +) Efek obat anestes. % (2 Menyiapkanmesinanestsi. + Tindakan pembedahan T Menyiapkanalatdanobatanestesi ae 3G- Menyiapkan alat dan obat sesuat pembedahan 22 Melaka sign in oO > Resiko gangguan keseimbangan cairn dan elelarolt 27 Obsorvas vital sign dan keadaan uum pasien berhubungan dengan: 2X kolaborasi pemasangan caran intra vena © Perdarahan intra operatif “27 Observasi intake out put E o a < “TINDAKAN KEPERAWATAN ‘VALUASI REPERAWATAN Molakukan handover dan mengevaluasi kelengkapan dokumen pre operasi | D~ tengkap a Emer dir petugas kamar operasi pada pasien Ya a Memberikan orientasi dan informasilingkungan Pasien mengeri__[ 0 ‘Memberikan H.E tentang prosedur operasi Pasien mengerti__[ 0 Mengobservasi vital sign (hasil ada pada catatan anestes}) ‘a a a 4 Memasang / evaluasi akses intra vena o 7 Mengatur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan Menylapkan mesin anestesi Menyiapkan alat dan obat anestest “ZMembantu pemberian premedikasi Memonito efek pemberian premediasi [= ennan in ct sep Menyiapkan lingkungan kamar operas [2 Melakukan sign in [27 Memierikan antibiotika sesval instruks dokter slololals|olels ‘Nama Perawat 2h. mann FBR Nya Tanda Tangan: £ :lendampingi dan mengantar pasien pindah ke mela mbar dukungan psikologls, mergkomunikasian satiap tindakan yang akan dlakukan dan menjaga privacy pasien jemazang bed side monitor dan melakukan observasi vital sign menyatakan siap menjalani operast [DPasien masih cemnas | Zed side monitor terpasang dan berfungsi balk [Polaborasi dalam pemberian anestesi [2¥emberian anestes berjalan lancar SSI 1 pation a pa prt fr crete reas Peg re ro epee oh ome pet east Saas, | Do: diatur,cedera tidak terjedi Ada cidersakibat possi pernbedshan | PRerusakan integritas kult tidak terjadi ‘DAda Kerusakan integritas kulit akibat posisi pembedahan [Baenckur daerah operas | 2rflakukan prosedur septik aseptik pembedahan (ocrubing, owning, gloving, penataaninstrumen bedah) Baereh operasi bersih OTidak diperlukan pencukuran daerah operasi | A rosedur terlaksana sesual standar yang berlaku [ 2xfelakukan penghitungan intra operat (sesuai cellist alat) jelakukan/memfasilitasitindakan skin preparation dan draping inghitungan benar sesuai cekist Preparation solution yang digunakan = Tuidone iodine Alkoho ‘Chlorhexidine alchohol Slainnya | 2sfelakukan/fasitastindakan penggunaan ESU (datermi) ‘7Biatermi berfungs balk Tidak diperlukan | Memasang dan memonitor pengunaan torniquet DiTerpasang dan termonitor Tidak diperlukan felakukan time out TTeiaksana dengon baik cesual ceklct por enggunaan Anestesi Lokal Nama Obat aa alse J & TSI LEiiglakukan instrumentasi teknik dan kolaborasi pembedahan rumentasi berjalan lancar L2Rolaborasi pencucian luka Jenis Cairan yang digunakan Kondisi Hangat Total Valume a aya ‘oTdak raw a aya Tidak : : | atekakan Penutupan lula dan perawatan drain Lokasi Luka Tipe Oressing Ukuran Drain No: [27 pedouw— | 0 Tulle grass o Lokast Drain o 0 Tulle grass 0 | o 0 o [CiMengobservasi Keutuhan Kult deerah pemasengan plate | o Utuh 0 Tidak, Jelaskan.. sae diatermi (1 Menyiapkan bahan pemeriksaan jaringan patologi anatorni NO_| NAMA BAHAN TIPE FIKSASI | felakukan Sign out ferlaksana dengan balk sesuai ceklist time out |A~Glaboresi dalam pengakhiran anestes! 2 Pengakhiran anestesi berjalan baik | jluasi Kondisi Pasien sebelum meninggalkan kamar Operas | KU: (suas yrowh4- | Respirasl Voce wD 33/8 wm Suu: eC | Nadi: Gdn cena Jumlah Cairan infus:122% ce | Jumlah Perdarahan: ce Jumiah Tranfusi ce | Jumiah Urine wt |ZRiengantar pasion pindah Ke RR IE Pasien sudah di AR, dllakukan handover dengan petugas BR ITEM YANG SENGAJA DI TINGGAL DIDALAM TUBUH PASIEN ITEM YANG HARUS DISERAHKAN KEPASIEN/KELUARGA/ (SEMENTARA) PETUGAS LAIN | KETERANGAN TAMBAHAN : PERAWAT ANESTESI PERAWAT INSTRUMEN | PERAWAT SIRKULER | Nama Ap. We beruab0es | ama el Nama Prue Lew Tanda Tangan : fy Tanda Tangan Tanda Tangan \n. [Jam ty f° Jam 7 Jam - .[ea ore "PENGKAIAN (OATA FOKUS) | Data Subyektit Pasien set tuksi Anestesl: F TD =.119 rment ‘i e ‘Data Obyentif Sahu OK Kelembaban OK = | Suhu: 2... °C Sa LID tree er yg Sisto _ [Altos yong dpion tei aciad apa Set Dasar SR jas operas 0 Mikroscope — Na 0 GA ane Se Kousus...% set rapping O Gam ce am | Ce 5. ele ow [81 (Breath) ‘82 (Blood) 163 (Brain) 4 (Bleder) | Paps Spontan erodnamkstab Oo 1 Normal nape arte ipo! Compose Ment |r re Terni tbe is roe [85 Bowel eles a % = | ma ese) ost aien rons | 26iasa | Brhioemal | Dscpinasi utotomi | c1selimut/matras penghangat | Gterpasang nor (i Terpasang Gips Citateralkii —CTrendelenberg | CiCairan hangat | tatrattanan [FESS | = pre ere Hy | Pemasangan/ EvaluasiKateteru Diatermy L Ner TerpatPemasangan arde plat aya Ne esa WW [isay cigersiercer nese sae Penegunasn Torque Ta task Pen (ola sam aia Datel siege Mead Rng oa ' Sonal seeps : Arm Box one DIAGNOSA KEPERAWATAN ws il RENCANA KEPERAWATAN. eran on var al ey berbunea ena Sapa pan eset oy Seatac rafal 0 boestonfen raat ef 1 eran dye sera tebutshan 1 Observes pemesanean packing teazookan 5 eee [Fiésike hypothermy berhubungan dengan: [-D> Sesvallan suhu kamar operas dengan kondls pasien > Fenajsnanpralngturean Yang oo [bern smut ange pad pation pee “Ober val sn 22 canlan ene ka dengan con hangs. pal [AGsiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan: + Imobilisas! sik == Possikan pasion dengan tenatsesvalKebutuhan pembedahan [2 Pasane pengalas lembut didaerah kulit yangtetekan, “2 Lakukan pengikatan, perhatikanrsko kerusakan kui dan saat “2 Monitor keutuhan kult yang tertekan o sea injury berhubungan dengan = ‘© Penggunaan diathermy TD Periksa kesiapan diatermi plat (0. Periksakeutuhan kult yang dipasang plat later OTerpatianplatdiatermiditerpatyang berotot an ering. = 1 Evaluasi tempat plat diatermi pasca operas 2° Lakukan penghitungan intra-operatif De takukan time out ~sign out '5_Monitor pemasangan toriquet. i Riko karang volume cairan berhubungen dengan : ‘+ ehilangan volume caran ati ‘Observasl intake dan output (Z Catatjumlah perdarahan o ">AGsiko Infeks berhubungan: ‘+ Dayatahan tubuh primer tidak adekuat [akan generlprecuton. [22 Siphan alt operas sears tr |_27Lakukan desinfeksi area operasi. |-2Kolaborasipemberian antbiti ‘atakan pentupanapangan operas dengan ster Nama Perawat Pongal | 2e-mama ror. Var l “Tanda Tangan Perapat Pengkaji1 Kebersihan jalan nai © Sekresi trakheobrone berhubungan dengan O]_Bersihkan selretpada jalan nafas. | DP Nyeri akut/kronisberhubungan dengan [Te Cedera LEP Kaji skala nyeri [-EY Memberikan possi yang nyaman |B Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi Or Kolaborasi dengan dokter * Efek obat anestesi, * Tindakan pembedahan: Fr Risiko gangguan keseimbangan cairan dan ele berhubungan dengan: AF Risiko cedera/ Kecelakaan berhubungan dengan | Sa Kaji resiko jatuh cat BP Laksanakan protap resiko jatuh EP Pantau efek penggunaan obat anestesi trolit—|-EF-Dbservasi vital sign dan keadaan umum pasien De tolaborasi pemberian cairan intra vena + Perdarahan post operatif ‘BrObservasi intake out put ‘DhObservasi tanda-tanda perdarahan. TINDAKAN KEPERAWATAN ‘Melakukan handover pasien lengatur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan EVALUASI_KEPERAWATAN [Leriaksana dengan baik | Le Fosisi pasien ... o - ‘Memberikan therapi oksigen jengobservasi vital sign LEY, nd |[BPasien terobservasi terdokumentasi pada catatan anestesi) [27 Mengobservasi intake dan out put [Dra [Tidak ‘Ja Mengobservasikondisi luk operasi dan drain [Tidak ada tanda perdarahan aktif | Di Ditemukan tanda perdarahan aktif | 2 Welakukan kolaborasi dalam pemberian analgetik [Brra, DTidak ia] [2 Melakukan kolaborasi manajemen mual muntah O Tidak | ‘D> Melakukan pencegahan/penanganan pasien hipothermi/menggigil O Tidak ‘Melakukan penilaian Bromage score O)_Melakukan penilaian aldrete score Nila. jemfasilitasi pemenuhan kebutuhan ADL selama proses recovery Evalunsi Koni Pasien sebelum pindsh Keruang erawatan /pulang karumah Kesadaran: Osupos weve Nadi: Sx Saturasi: (00 & TD: 123 /e wet Suhu: 30 Bromage score : () RR: Keluhan lain : — eee ch | Handover dengan petugas ruangan L = KETERANGAN LAIN , Nama Perawat : Dh.manwae PBA. NOK Tanda Tangan,nyeng dinieung_ Keil esa’ rr ie [—- Te ¢ | ee | eee | a= enghitngan Awal Fenghitungan Pertarna Penghitangan Air Reterangan Nama & Tanda Tangan PerawatInstrumen Tama & Tanda Tangan Perawat Skuler [ear Rengnean Ta OH Ha WH sepengetahaan doe ow ae @ \ Dilakukan X-tay Ov Tidak POST OPERATIE PENGKAJAN (DATA FOKUS) ‘DATA SUBYEKTIF Pasien mengeloh a Maal [A Wer Posing 7 Haus [Sreatginan o oO o a irnetins DATA OBVERTIE Vital Sign Dr[ea Go mmng [Nadi WO xlmant TAR: UG want [Suhu: “3G °C | sah: Y_% kala Nye: Bi (Breath) 32 (Blood) (rin) 2 Riapas spontan Ty TemasangoTT | -—-tormal Prviesens | 5-Normal D_Napas Dibantu A Mendapat Therapi [1 Hipertensi 0 DP coksigen 0 erda 4 (Bladder) ae 36 (one) ‘O Normal De - ‘Normal Terpasang NGT | C.-Normal a | 2-Kateter Urin o 1D Puasa © Froktur ie a DATA PENUNIANG [ABORATORIUM DATA PENUNIANG LANA S TETERANGAN ANNama Ny. Yuuira - Ror Prosedur pembedahan/invasif yang dilakukan:_Guéo-\n Masalah keperawatan utama saat ini: _+— ieaauaes: BACKGROUND Riwayat alergi / reaksi obat: {Tidak Riwayat reakst: [1 Ya, nama obat: Kewaspadaan/ precaution: standart/ contact/ airborne/ droplet Intervensi medik / keperawatan: (@ 25:1 investigasi aonormal [celangAlerg:{ Wa []Tidak Observasi teralhir Pukul: 19-0 ‘Tingkat kesadaran:_C”” ccse_Y v5 Mm 6 Pupil & Reaksi cahaya: Kanan__VOA™4(_ TD: 5 15° mmig,N:_So_x/mnt, Teratur/tidak teratur RR:_\b_x/mnt, Suhuz_%b oc Skala nyeri: BAK:£4Normal [ ] Inkontinensia Urin {TKateter, No Kateter: Infus/CVC :{] Tanggal Pemasangan: 3 Alderet Score: Bromage Score: Diagnosa Keperawatan : 1, Awe Aku /krons peng 2, BSiho Goend/pecelrknan Wo Fe O97 any, 3 ka: Kondisi____Lokasi__Ukuran [1Depresi [] Demensia [ ] Confuse Nonms. Doe wi Sudah teratasi: o ong, D DD oo o fa. Tidak { ]. Jenis:_Oesa5> PASIEN ee CATATAN PEM eee te cee PASKA OPERASI [noma E26 Lembar ke: 1 inca . SITUATION aie | Indikasi Pindah: 8&2 Os%9nKaw _ Bremage Scone | Pemindahan Pasien: Tanggal’°°/2219 Waktu: pk. (3°62 _~ pari Ruang:_P® Ke | Dokter yang merawat: 1. dr, "AT -spoe 2dr. 3.dr. | Diagnosa Medis: 1,_ Tas _ 2, 2 3 | | Pasien/ keluarga sudah dijelaskan mengenai diagnosis: F}¥a ] Tidak Belum teratasi | | |Konsultast Rencana Pemeriksaan lab /radiologi. | Sesurt put OeP | Therapy. Rencana tindakan lebih lanjut | Note: Bayang, Obat dan Dokumen yang disertakan: I F POSTOPERAST are | % Perawat ee No| Hal-hal yang diserahkan oleh petugas kamar operasi Operasi Ruangan | Ya_| Tidak | Ya_| Tidak | 7] Blanko Catatan keperawatan peri operatif | — = Cek list kesiapan a = Cek list keselamatan pasien = = Catatan anestesi Fr oo Laporan operasi TE = | | Pemakaian alat = = “a || Kitir tindakan eZ = {| Blanko 1LO a = {| Catatan integrasi Ea a ) 2° | Bahan PA a —_ } | pemeriksaan_| Kultur - Ze 13 | Rontgen Thorak ead 7 a} | | Foto lain lia a | | Barang-barang milik pasien Za | |/5__| Pendamping selama transfer: Tdokter faramedis COs Diserahkan en un Moxa - berm Perawat Kamar operasi Perawat ruangan[[RSU KAREL SADSUITUBUN TP IPA UEKe| Tallatie | IL top ¢ (POST ANESTHESIA CARE UNIT) | 1 oeHO NORM: TIMT2& exo TH St fyfag sm: [hte wep Jenis roa Carn Tol tindakan: | “3 y Is fai wy) Takreer Pewee Pm (a5) _ 1. Bromage Score - i anie - KRITERIA SKOR 1. | Dapat mengangkat tungkai bawah @ | 2. | Tidak dapat menekuk lutut, fetapi dapat mengangkat kaki ia 1 3. | Tidak dapat mengangkat tungkai bawah, tetapi dapat 2 menekuk lutut i 4. | Tidak dapat mengangkat kaki sama sekali 3 ‘Score <2, pasien pindah ke ruangan O 2._Modified Aldrete Scoring System No | INDEX KRITERIA SKOR 1. | Kesadaran |- Tidak dapat dibangunkan 0 - Dapat dibangunkan Sadar, Orientasi baik 2) 2. | Oksigen |= SpO2 <92% dengan fambahan oksigen 0 Saturation |- SpO2 >90% dengan tambahan oksigen 1 = _Sp02 >92% dengan udara ruangan 2 3. | Aktifitas —|- Tidak ada ekstremitas bergerak Sw - 2 ekstremitas bergerak ~ 4 ekstremitas bergerak ® 4, [Respirasi_[- Apneu atau obstruksi vw Napas dangkal, sesak napas 1 Dapat napas dalam, batuk a 5. | Kardiovask |- Berubah >50% dari nilai sebelumnya e uler - Berubah >20-50% dari nilai sebelumnya Berubah <20% dari nilai sebelumnya 6 jika nilai 9 atau 10 (dipindahkan ke ruang perawatan) Jika nilai <8 (pasien dipindahkan ke ICU) setelah dirawat 24 jam_ Menyetujui, ‘Tanda Tangan Tanda Tangan Penata Anestesi