GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR RANTING KECAMATAN MALLUSETASI

GUDEP 04-003 / 04-004
PANGKALAN SD NEGERI 3 MALLUSETASI
Alamat: Jl. Poros Makassar-Parepare Kel. Mallawa Kec. Mallusetasi Kab. Barru 90753

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA

Nama : …………………………………………………………………………………..

Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan

Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………………………………..

Agama : Islam

Pekerjaan : Siswa SDI / SDN ………………………………………… Kelas ……………

Anak ke : …………………….………dari …………………………………bersaudara

Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………..

Nama orang tua

a. Ayah : …………………………………………………………………………………..
b. Ibu : …………………………………………………………………………………..

Pekerjaan orang tua

a. Ayah : …………………………………………………………………………………..
b. Ibu : …………………………………………………………………………………..

Golongan Darah : …………………………………………………………………………………..

Hobby : …………………………………………………………………………………..

Hal-hal yang perlu diperhatikan

a. Menderita penyakit : …………………………………………………………………………..

b. Alergi makanan : …………………………………………………………………………..

Mallawa,……………………….20…..

Mengetahui
Kepala Sekolah sekaligus Ketua Mabigus Yang bersangkutan

H. BURHAN, S. Pd. ( ……………………………………..)

NIP. 19641231 198511 1 032
GERAKAN PRAMUKA
 KWARTIR RANTING KECAMATAN MALLUSETASI
GUDEP 04-003 / 04-004
PANGKALAN SD NEGERI 3 MALLUSETASI
Alamat: Jl. Poros Makassar-Parepare Kel. Mallawa Kec. Mallusetasi Kab. Barru 90753

Mallawa,………………………….20….

Kepada Yth.
Ketua Gugus Depan 04-003 /04-004
Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Perkenankanlah kami,

Nama : …………………………………………………………………………………..

Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………..

Mempercayakan kepada saudara anak kami,

Nama : …………………………………………………………………………………..

Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………………………………..

Pekerjaan : Siswa SDI / SDN ………………………………………… Kelas ……………

Alamat : …………………………………………………………………………………..

Untuk mengikuti pendidikan kepramukaan dan menjadi anggota Gerakan Pramuka di Gugus Depan 04-
003 / 04-004 yang berpangkalan di SDN 3 Mallawa.

Segala tanggung jawab terhadap anak kami selama dalam lingkup kegiatan latihan di Gugus Depan kami
serahkan kepada para Pembina atau pihak-pihak yang terlibat.

Atas kesediaan saudara menerima anak kami, kami menyampaikan ucapan terima kasih.

Mallawa,
……………………….20…..

Orang Tua Siswa

( ……………………………………..)