PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

RSUD PROF.DR.W.Z.JOHANNES KUPANG

LAPORAN IDENTIFIKASI, ANALISIS DAN EVALUASI

RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN
BULAN JANUARI – SEPTEMBER 2019

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RSUD PROF.DR.W.Z.JOHANNES KUPANG
2019
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Setiap upaya medik diberikan kepada pasien yang dirawat di rumah sakit
umumnya mengandung risiko, baik risiko ringan sampai dengan risiko berat. Risiko
didefinisikan sebagai kemungkinan sesuatu terjadi atau potensi bahaya yang terjadi
yang dapat memberi pengaruh kepada hasil akhir. Demikian pula dengan risiko infeksi,
setiap harinya, pasien, pengunjung, petugas/karyawan rumah sakit dihadapkan pada
risiko penularan infeksi.
Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan sebuah tantangan di lingkungan
fasilitas kesehatan. Kenaikan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan menjadi
keprihatinan bagi pasien dan petugas kesehatan. Secara umum, infeksi terkait
pelayanan kesehatan terjadi di semua unit layanan kesehatan, termasuk infeksi saluran
kencing disebabkan oleh kateter, infeksi pembuluh darah /aliran darah terkait
pemasangan infus baik perifer maupun sentral, dan infeksi paru-patu terkait
penggunaan ventilator.
Sehubungan dengan hal tersebut komite PPI telah melaksanakan identifikasi,
analisis dan risiko infeksi terkait layanan kesehatan, serta rancangan kegiatan untuk
menurunkan angka infeksi di RSUD Prof.DR.W.Z.Johannes Kupang.
B. Maksud dan Tujuan
Dalam proses identifikasi dan analisis risiko infeksi) terdapat maksud dan tujuan dari
proses kegiatan tersebut yaitu:
1. Rumah sakit melalui komite PPI secara proaktif melakukan identifikasi dengan
menelusuri risiko, tingkatan dan kecenderungan dari infeksi terkait layanan
kesehatan.
2. Informasi pengukuran yang didapatkan digunakan untuk identifikasi risiko infeksi
dan meningkatkan kegiatan dalam bentuk program pencegahan dan pengendalian
infeksi untuk mengurangi angka infeksi yang terkait pelayaan kesehatan ke level
yang serendah mungkin
 3. Meminimalisir risiko yang mungkin terjadi di masa mendatang. Dengan adanya
antisipasi risiko, apabila terjadi insiden sudah terdapat alternatif penyelesaiannya
4. Melindungi pasien, staf/karyawan/peserta didik/pengunjung atau tenaga out
sourching serta pemangku kepentingan lainnya.
C. Pelaksanaan Kegiatan
1. Komite PPI telah melakukan sebuah identifikasi dan analisis sederhana terkait
risiko infeksi RSUD Prof.DR.W.Z.Johannes Kupang. Detail kegiatan dapat
dideskripsikan sebagai berikut:
2. Jenis kegiatan : Identifikasi, analisis, dan evaluasi risiko infeksi
3. Waktu : Bulan Januari – September 2019
4. Tempat : RSUD Prof.DR.W.Z.Johannes Kupang
5. Kegiatan yang dilakukan:
a. Identifikasi risiko infeksi rumah sakit
b. Analisis risiko rumah sakit
c. Evaluasi risiko rumah sakit
d. Penanganan risiko infeksi rumah sakit
e. Pengawasan dan monitor penanganan risiko infeksi rumah sakit.
 BAB II
IDENTIFIKASI RISIKO

A. Defenisi
Identifikasi risiko adalah proses menemukan, mengenal, dan mendeskripsikan risiko.
Hal pertama yang perlu dilakukan untuk mengelola risiko adalah mengidentifikasinya.
Kita tidak dapat berbuat apapun terhadap sesuatu jika kita tidak dapat
mengidentifikasi/mengenal/mengetahuinya. . identifikasi risiko terbagi menjadi dua yaitu
identifikasi risiko proaktif dan identifikasi risiko reaktif.
Identifikasi risiko proaktif adalah kegiatan identifikasi yang dilakukan dengan cara
proaktif mencari risiko yang berpotensi menghalangi rumah sakit dalam mencapai
tujuan. Disebut mencari karena risikonya belum muncul dan bermanifestasi secara
nyata. Metode yang dapat dilakukan diantaranya: audit, inspeksi, brainstorming,
pendapat ahli, belajar dari pengalaman rumah sakit lainnya, FMEA, analisa SWOT,
survey dan lain-lain.
Identifikasi risiko reaktif adalah kegiatan identifikasi yang dilakukan setelah risiko
muncul dan bermanifestasi dalam bentuk insiden/gangguan. Metode yang dipakai
biasanya adalah melalui pelaporan insiden. Rumah sakit perlu memaksimalkan
identifikasi risiko proaktif karena belum menyebabkan kerugian bagi rumah sakit. Cara
paling mudah dan terstruktur untuk melakukan identifikasi adalah lewat setiap unit.
Setiap unit diminta untuk mengidentifikasi risiko infeksi di unitnya masing-masng,
serlanjutnya data dikumpulkan menjadi satu.
B. Identifiksasi Risko Infeksi Rumah Sakit
Pada kegiatan proses identifikasi risiko infeksi rumah sakit yang dilakukan oleh
komite PPI , telah diambil dua metode identifikasi yaitu secara proaktif dengan
menggunakan cara inspeksi langsung pada ruangan/unit dan secara reaktif dengan
menggunakan data pelaporan insiden kejadian infeksi dari IPCLN dan penanggung
jawab setiap ruangan/unit pelayanan yang ada di RSUD Prof.DR.W.Z.Johannes
Kupang. Identifikasi dilakukan pada bulan Januari sampai dengan Juni 2018
1. Identifikasi Risiko Infeksi Pro Aktif
Pada metode ini setiap unit yang berisiko infeksi (IPCLN/Penanggung jawab unit)
diminta untuk mengidentifikasi risiko infeksi di unitnya masing-masing (self
 assesment). Identifikasi risiko infeksi dilakukan pada sumber risiko, area risiko,
prosedur/proses serta penyebab dan potensi terjadinya risiko infeksi. Selanjutnya
data dikumpulkan menjadi satu, dan melalui brainstorming, pendapat ahli serta
belajar dari pengalaman rumah sakit lain ditetapkanlah daftar risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan di RSUD Prof.DR.W.Z.Johannes Kupang yaitu:
a. Prosedur dan Proses Asuhan Invasif ( risiko infeksi pada proses pencampuran
obat suntik, pemberian suntikan, pemberian terapy cairan dan prosedur punksi
lumbal)
b. Prosedur dan Kegiatan Penunjang pelayaan
1) Sterilisasi (CSSD)
2) Pengelolaan Linen (Loundry)
3) Pengelolaan Limbah
4) Penyediaan Makanan (Gizi)
5) Kamar Jenazah
2. Identifikasi Risiko Infeksi Reaktif
Pada metode ini data didapatkan melalui pelaporan insiden Infeksi terkait pelayanan
kesehatan yang terjadi di bagian masing-masing yang telah diinput melalui SIMRS
yang terkoneksi dengan ruang komite PPI dan melalui pengisian form laporan
kejadian HAIs oleh IPCLN serta form laporan pajanan/tertusuk benda tajam oleh
penanggung jawab ruangan masing-masing.
Hasil identifikasi risiko infeksi yang dilaporkan adalah sebagai berikut:
a. Insiden HAIs (IDO, ISK, VAP, IADP, PLEBITIS)
b. Insiden Pajanan/tertusuk jarum pada petugas
Dalam proses identifikasi, data yang telah dikumpulkan dibuat menjadi daftar risiko.
Daftar risiko dilengkapi dengan deskripsi risiko termasuk menjelaskan kejadian dan
peristiwa yang mungkin terjadi dan dampak yang ditimbulkan.
C. Analisis Risiko Infeksi RSUD Prof.DR.W.Z.Johannes
Setelah mendapatkan data laporan risiko rumah sakit, komite PPI melakukan
penilaian terhadap konsekuensi risiko dan memberikan peringkat risiko yaitu sebagai
berikut:
1. PROSEDUR ASUHAN INVASIF

No Jenis Risiko Peluang/ Frekuensi/ Dampak/ Skor

Probability Frequency Consequences Risiko
1 Proses Pencampuran Obat Suntik 3 6 3 54
2 Pemberian Suntikan 3 6 3 54
3 Pemberian Terapy Cairan 3 6 3 54
4 Punksi Lumbal 3 1 3 9
5 Pemasangan Catheter 3 6 3 54
6 Pemasangan Catheter Vena Central 3 3 3 27
7 Pemasangan Ventilator 3 3 3 27
8 Pemasangan Infus 6 6 3 108
9 Prosedur Operasi 3 6 3 54

Selanjutnya risiko yang telah diidentifikasi di skoring dan didapatkan hasil sebagai
berikut:
Tanggung
No Jenis Skor Kriteria Jawab STRATEGI
Risiko Risiko Risiko pengelolaan
Risiko
1 Pemasangan 108 Substantial Direktur  Pemantauan periodik untuk
Infus memastikan secara dini,
risiko tidak terjadi
 Kolaborasi dengan
Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) untuk pencegahan,
deteksi dan penanganan
2 Proses 54 Menengah Kepala  Pemantauan periodik untuk
Pencampuran Ruangan/ Inst. memastikan secara dini, risiko
Obat Suntik Farmasi RS tidak terjadi
 Kolaborasi dengan
Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) untuk pencegahan,
deteksi dan penanganan
3 Pemberian 54 Menengah Kepala  Pemantauan periodik untuk
Suntikan Ruangan/Unit memastikan secara dini,
risiko tidak terjadi
 Kolaborasi dengan
Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) untuk pencegahan,
deteksi dan penanganan
4 Pemberian 54 Menengah Kepala  Pemantauan periodik untuk
Terapy Cairan Ruangan/Unit memastikan secara dini,
risiko tidak terjadi
 Kolaborasi dengan
Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) untuk pencegahan,
deteksi dan penanganan
5 Prosedur 54 Menengah Kepala  Pemantauan periodik untuk
Operasi Ruangan/Intalasi memastikan secara dini,
risiko tidak terjadi
 Kolaborasi dengan
Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) untuk pencegahan,
deteksi dan penanganan
6 Pemasangan 54 Menengah Kepala  Pemantauan periodik untuk
Catheter Ruangan/Unit memastikan secara dini,
risiko tidak terjadi
 Kolaborasi dengan
Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) untuk pencegahan,
deteksi dan penanganan
6 Pemasangan 27 Menengah Kepala  Pemantauan periodik untuk
Catheter Vena Ruangan/Unit memastikan secara dini,
Central risiko tidak terjadi
 Kolaborasi dengan
Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) untuk pencegahan,
deteksi dan penanganan
7 Pemasangan 27 Menengah Kepala  Pemantauan periodik untuk
Ventilator Ruangan/Unit memastikan secara dini,
risiko tidak terjadi
 Kolaborasi dengan
Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) untuk pencegahan,
deteksi dan penanganan
8 Punksi Lumbal 9 Rendah Kepala  Pemantauan periodik untuk
Ruangan/Unit memastikan secara dini,
risiko tidak terjadi
 Kolaborasi dengan
Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) untuk pencegahan,
deteksi dan penanganan
2. PROSEDUR DAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYAAN
N Jenis Risiko Peluang/ Frekuensi/ Dampak/ Skor
o Probability Frequency Consequences Risiko

1 Sterilisasi (CSSD) 3 6 3 54

2 Pengelolaan Linen (Loundry) 3 6 3 54

3 Penyediaan Makanan (Gizi) 3 6 3 54

4 Pengelolaan Limbah 6 6 3 108

5 Kamar Jenazah 3 6 3 54

Selanjutnya risiko yang telah diidentifikasi di skoring dan didapatkan hasil sebagai
berikut
Tanggung
No Jenis Skor Kriteria Jawab STRATEGI
Risiko Risiko Risiko pengelolaan
Risiko
1 Pengelolaan 108 Substantial Direktur  Pemantauan periodik untuk
Limbah memastikan secara dini,
risiko tidak terjadi
 Kolaborasi dengan instansi/
unit terkait untuk pencegahan
dan penanganan
2 Pengelolaan 54 Menengah Kepala  Pemantauan periodik untuk
Linen Unit/Instalasi memastikan secara dini,
(Loundry) risiko tidak terjadi
 Kolaborasi dengan unit
terkait untuk pencegahan
dan penanganan
3 Penyediaan 54 Menengah Kepala  Pemantauan periodik untuk
Makanan Unit/Instalasi memastikan secara dini,
(Gizi) risiko tidak terjadi
 Kolaborasi dengan unit
terkait untuk pencegahan
dan penanganan
4 Sterilisasi 54 Menengah Kepala  Pemantauan periodik untuk
(CSSD) Unit/Instalasi memastikan secara dini,
risiko tidak terjadi
 Kolaborasi dengan unit
terkait untuk pencegahan
dan penanganan
5 Kamar 54 Menengah Kepala  Pemantauan periodik untuk
Jenazah Unit/Instalasi memastikan secara dini,
risiko tidak terjadi
 Kolaborasi dengan unit
terkait untuk pencegahan
dan penanganan

3. INSIDEN HAIs

N Jenis Risiko Probability Frekuensi/ Dampak/ Skor Risiko

o Peluang/ Frequency Consequences
1 IDO 3 6 3 54

2 ISK 3 6 3 54

3 IADP 3 1 3 9

4 VAP 3 1 3 9

5 PLEBITIS 3 6 3 54

Selanjutnya risiko yang telah diidentifikasi di skoring dan didapatkan hasil sebagai
berikut:
Tanggung
No Jenis Risiko Skor Kriteria Jawab STRATEGI
Risik Risiko pengelolaan
o Risiko
1 IDO 54 Menengah Kepala  Pemantauan periodik
Unit/Instalasi untuk memastikan
secara dini, risiko
tidak terjadi
 Kolaborasi dengan
Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) untuk
pencegahan, deteksi
dan penanganan
2 ISK 54 Menengah Kepala  Pemantauan periodik
Unit/Instalasi untuk memastikan
secara dini, risiko
tidak terjadi
 Kolaborasi dengan
Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) untuk
 pencegahan, deteksi
dan penanganan
3 IADP 9 Rendah Kepala  Pemantauan periodik
Unit/Instalasi untuk memastikan
secara dini, risiko
tidak terjadi
 Kolaborasi dengan
Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) untuk
pencegahan, deteksi
dan penanganan
4 VAP 9 Rendah Kepala  Pemantauan periodik
Unit/Instalasi untuk memastikan
secara dini, risiko
tidak terjadi
 Kolaborasi dengan
Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) untuk
pencegahan, deteksi
dan penanganan
5 PLEBITIS 54 Menengah Kepala  Pemantauan periodik
Unit/Instalasi untuk memastikan
secara dini, risiko
tidak terjadi
 Kolaborasi dengan
Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) untuk
pencegahan, deteksi
dan penanganan
 4. INSIDEN PAJANAN

N Jenis Risiko Peluang/ Frekuensi/ Dampak/ Skor Risiko

o Probability Frequency Consequences

1 Tertusuk Jarum 3 3 3 27

2 Terpajan Cairan 3 3 3 27
Tubuh

Selanjutnya risiko yang telah diidentifikasi di skoring dan didapatkan hasil sebagai
berikut:
No Jenis Risiko Skor Kriteria Risiko Tanggung Jawab STRATEGI
Risiko pengelolaan
Risiko
1 Tertusuk 27 Menengah Kepala  Pemantauan
Ruangan/Unit periodik untuk
Jarum
memastikan secara
dini, risiko tidak
terjadi
 Kolaborasi dengan
Profesional
Pemberi Asuhan
(PPA) untuk
pencegahan,
deteksi dan
penanganan
2 Terpajan 27 Menengah Kepala  Pemantauan
Ruangan/Unit periodik untuk
Cairan
memastikan secara
Tubuh dini, risiko tidak
terjadi
 Kolaborasi dengan
Profesional
Pemberi Asuhan
(PPA) untuk
pencegahan,
deteksi dan
penanganan
D. Evaluasi Risiko Infeksi RSUD Prof.DR.W.Z.Johannes
1. Prosedur Invasif
Risiko-risiko yang telah diidentifikasi dan diskoring selanjutnya dibuat rencana
pengedalian lebih lanjut yang disebut Mitigasi Risiko. Langkah Mitigasi Risiko
meliputi pengidentifikasian beberapa kegiatan untuk menangani risiko,
memperkirakan risiko, menyiapkan rencana perlakuan risiko dan
mengimplementasikan rencana perlakuan risiko. Risiko yang akan dilakukan
Mitigasi/pengelolaan hanya difokuskan pada kriteria risiko menengah dan dapat
dijelaskan sebagai berikut:

No Jenis Risiko Mitigasi/Pengelolaan

Pencegahan Penanganan
1 Invasif tindakan 1. Mereview SPO Tindakan perbaikan dapat
PPI dan alur dijadwalkan kemudian
penempatan penanganan cukup
pasien dengan prosedur yang ada
infeksius, yang
sudah ada,
2. Monitoring
pelaksanaan
SPO
3. Pelatihan bagi
staf yang belum
terpapar
4. edukasi bagi
pasien dan
pengunjung,
melengkapi
fasilitas (APD,
 HH,dll)

2. Penunjang

No Jenis Risiko Mitigasi/Pengelolaan

Pencegahan Penanganan
1 kegiatan penunjang Mereview SPO, 1. Kolaborasi dengan
monitoring Profesional Pemberi
pelaksanaan Asuhan (PPA) untuk
SPO dan tindakan penanganan
pelatihan bagi 2. Tindakan perbaikan
staf yang belum dapat dijadwalkan
terpapar., kemudian penanganan
monitoring cukup dengan prosedur
enginering yang yang ada
berhubungan
dengan
penyimpanan
makanan,
sterilitas alat,dll

3. Hais

No Jenis Risiko Mitigasi/Pengelolaan

Pencegahan Penanganan
1 HAIs (IDO, ISK,IADP, VAP,PLEBITIS) 1. Mereview SPO Kolaborasi dengan
PPI dan alur Profesional Pemberi
penempatan Asuhan (PPA) untuk
pasien infeksius, tindakan penanganan
yang sudah ada,
 2. Monitoring
pelaksanaan
SPO
3. Pelatihan bagi
staf yang
belum terpapar
4. Edukasi bagi
pasien dan
pengunjung,
5. Melengkapi
fasilitas (APD,
HH,dll)

5. Pajanan

No Jenis Risiko Mitigasi/Pengelolaan

Pencegahan Penanganan
1 Risiko tertusuk jarum dan pajanan 1. Mereview SPO dan alur 1. Sesuai alur
penatalaksanaan penatalaksanaan
pajanan yang sudah pajanan
ada,) 2. Memastikan
2. Memastikan staf staf mendapat
melakukan prosedur penanganan
sesuai dengan SPO sesuai prosedur
(supervisi). 3. Lapor ke PPI
3. Melengkapi fasilitas dan K3RS
(safety box, eye
washer)

E. Pengawasan dan Monitoring Penanganan Risiko Infeksi

1. Prosedur Invasif
 1) Pada bulan September 2018 komite PPI untuk ke 3 (tiga) kalinya telah
melakukan kegiatan In House Training PPI Dasar (yang mana salah satu
materinya tentang prosedur penyuntikan yang aman). Melalui program
pelatihan PPI Dasar (in House Trainning) telah mencapai target 85% yang
diharapkan untuk semua staff yang melakukan tindakan invasif.
2) Melalui pertemuan rutin (Morning Report Perawat) Komite PPI menghimbau
para kepala ruangan untuk mamonitoring pelaksanaan prosedur invasif yang
sesuai dengan SPO.
3) Selain itu lewat supervisi harian IPCN secara langsung memonitor
pelaksanaan prosedur invasif yang dilksanakan oleh petugas serta lewat
pertemuan rutin dengan IPCLN sebagai perpanjangan tangan komite PPI
diruangan dapat memantau staff yang melakukan prosedur invasif.
2. Penunjang
1) Pada bulan September 2018 komite PPI untuk ke 3 (tiga) kalinya telah
melakukan kegiatan In House Training PPI Dasar. Melalui program pelatihan
PPI Dasar (in House Training) telah mencapai target 85% termasuk staff
dibagian penunjang yang mana diharapkan untuk semua staff yang telah
terpapar dapat melaksanakan PPI dibagian masing-masing.
2) Melalui pertemuan rutin (Morning Report Perawat) Komite PPI menghimbau
para kepala Instalasi/unit untuk mamonitoring pelaksanaan prosedur PPI
yang sesuai dengan SPO.
3) Selain itu lewat supervisi harian IPCN secara langsung memonitor
pelaksanaan prosedur pencegahan infeksi yang dilksanakan oleh petugas
3. HAIs
1) Pada bulan September 2018 komite PPI untuk ke 3 (tiga) kalinya telah
melakukan kegiatan In House Training PPI Dasar (surveilans HAIs). Melalui
program pelatihan PPI Dasar (in House Trainning) telah mencapai target
85% yang diharapkan untuk semua staff yang melakukan tindakan sesuai
prinsip PPI agar kejadian HAIs dapat ditekan.
 2) Melalui pertemuan rutin (Morning Report Perawat) Komite PPI menghimbau
para kepala ruangan untuk mamonitoring pelaksanaan prosedur invasif yang
sesuai dengan SPO.
3) Selain itu lewat supervisi harian IPCN secara langsung memonitor
pelaksanaan prosedur invasif yang dilksanakan oleh petugas serta lewat
pertemuan rutin dengan IPCLN sebagai perpanjangan tangan komite PPI
diruangan dapat memantau staff dalam pelaksanaan PPI di ruangan masing-
masing
4. Pajanan
1) Pada bulan September 2018 komite PPI untuk ke 3 (tiga) kalinya telah
melakukan kegiatan In House Training PPI Dasar (yang mana salah satu
materinya tentang prosedur penyuntikan yang aman serta alur penangan
pajanan). Melalui program pelatihan PPI Dasar (in House Trainning) telah
mencapai target 85% yang diharapkan untuk semua staff yang melakukan
tindakan invasif dan prosedur yang berisiko terjadi pajanan sesuai dengan
SPO.
2) Melalui pertemuan rutin (Morning Report Perawat) Komite PPI menghimbau
para kepala ruangan untuk mamonitoring pelaksanaan prosedur yang
berisiko terjadi pajanan sesuai dengan SPO.
3) Selain itu lewat supervisi harian IPCN secara langsung memonitor
pelaksanaan prosedur invasif dan prosedur yang berisiko terjadi pajanan
yang dilksanakan oleh petugas serta lewat pertemuan rutin dengan IPCLN
sebagai perpanjangan tangan komite PPI diruangan dapat memantau staff
yang melakukan prosedur invasif.
 BAB III
PENUTUP

Demikian laporan Identifikasi Risiko Infeksi bulan Januari – September 2019 yang
telah dibuat oleh Komite PPI RSUD Prof.DR.W.Z.Johannes Kupang. Masih banyak
kekurangan yang harus diperbaiki, sehingga perlu pelaksanaan rutin dalam
mengidentifikasi risiko infeksi di rumah sakit ini. Tentunya dalam hal ini sangat
dibutuhkan dukungan dari semua pihak baik dari manajemen maupun penunjang
pelayanan rumah sakit untuk menindaklanjuti hasil identifikasi risiko infeksi ini,
sehingga komite PPI dapat menyelenggarakan identifikasi risiko infeksi RSUD
Prof.DR.W.Z.Johannes Kupang selanjutnya.