RESUME KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN ULKUS DIABETIK DI

RUANG OK RSUD HAJI MAKASSAR

Disusun Oleh
Nama : Nurmala
Nim : 14420201020
Kelompok : VII
Preceptor:
1. Preceptor Klinik
Dahlia, S.Kep.,Ns ( )

2. Preceptor Institusi
Nur Wahyuni Munir, S.Kep.,Ns.,M.Kep ( )

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT DAN DISASTER NURSING
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2022
 Lampiran Pengkajian Kamar Operasi
1. Identitas Klien
Nama (Inisial) Tn. A No.RM 235959

Umur/TTL 52 Thn/ 31-12-1969 Tgl. Masuk RS 31-03-2022

Jln. Monumen 01-04-2022

Alamat Tgl. Masuk OK
Emmy Saelan
Jenis Kelamin Laki-laki Tgl. Pengkajian 01-04-2022

Pekerjaan Karyawan swasta Perawat Pelaksana Nurmala

2. Triage
Keluhan utama : Luka pada kaki kanan
Riwayat keluhan utama : Klien mengatakan ± 3 minggu yang lalu kaki sebelah
kanannya mengalami luka dan melepuh yang tidak kunjung sembuh disertai
nyeri, ada cairan keluar dari lukanya. Klien juga mengatakan ia memiliki
riwayat hipertensi dan DM, ± 7 tahun terakhir menggunakan insulin.

3. Tindakan Pre Operatif/Sign In

a. Breathing
- Jalan nafas : Paten
- Respiration rate : 20 x/menit
- Saturasi O₂ : 99%
b. Blood
- Tekanan darah : 140/90 mmHg
- Nadi : 105 x/menit
- Suhu : 36,8 °C
- Canula intravena : Terpasang infus RL 20 tpm
c. Brain
- Tingkat kesadaran : Composmentis
- Status emosi : Gelisah
- Penilaian nyeri : Akut
Lokasi : Pada kaki sebelah kanan
Derajat : 4 (Sedang)
Lainnya : Klien mengatakan nyeri dialami ± 3 minggu yang lalu, nyeri
dirasakan hilang timbul bertambah ketika digerakkan dan dirasakan
seperti tertusuk-tusuk
d. Bladder : Tidak terpasang kateter
e. Bowel
BB : 80 kg TB : 170 cm
✓ Puasa, 6 jam sebelum operasi
f. Bone
- Integritas kulit : Tidak utuh, terdapat luka pada kaki kanan (ibu jari)
- Tulang : Tidak patah
g. Sign in
- Apakah identitas klien sudah benar, rencana tindakan sudah jelas, dan
ada persetujuan tindakan medis yang dilakukan (inform concent)?
✓ Ya
- Apakah area yang akan dioperasi sudah diberi tanda?
✓ Ya, pada kaki sebelah kanan (ibu jari)
- Apakah mesin anastesi dan obat-obatan sudah lengkap?
✓ Ya
- Apakah klien sudah memakai pulse oksimetri dan sudah berfungsi
baik?
✓ Ya
- Apakah klien memiliki :
• Riwayat alergi?
✓ Tidak
• Gangguan pernafasan?
✓ Tidak
• Resiko perdarahan?
✓ Tidak
h. Diagnosa keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera
fisik (mis, trauma)
i. Intervensi :
Diagnosa Tujuan & Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
berhubungan intervensi Observasi :
dengan agen keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
pencedera fisik selama 3 jam, maka karakteristik, durasi,
(mis, trauma) tingkat nyeri frekuensi, dan kualitas
menurun dengan nyeri
kriteria hasil : R/ mengetahui nyeri dan
- Keluhan nyeri membantu perencanaan
menurun tindakan selanjutnya
- Gelisah 2. Identifikasi skala nyeri
menurun R/ mengetahui skala nyeri
- Frekuensi nadi Terapeutik
membaik 3. Kontrol lingkungan yang
- Frekuensi memperberat rasa nyeri
darah R/ untuk mengurangi rasa
membaik nyeri dan memberikan
kenyamanan kepada klien
Edukasi
4. Ajarkan teknik non
farmakologis (relaksasi
napas dalam)
R/ untuk mengurangi rasa
nyeri
 Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian
analgesic
R/ untuk mengurangi rasa
nyeri

a. Implementasi :
Diagnosa Evaluasi
Jam Implementasi
Keperawatan
Nyeri akut Observasi : S : Klien
berhubungan 08.30 1. Mengidentifikasi mengatakan nyeri
dengan agen lokasi, pada daerah ibu jari
pencedera fisik karakteristik, kaki sebelah kanan
(mis, trauma) durasi, O : Tampak gelisah,
frekuensi, dan tampak meringis,
kualitas nyeri skala nyeri 4
Hasil : Nyeri A : Masalah belum
pada luka di ibu teratasi
jari kaki sebelah P : Lanjutkan
kanan dirasakan intervensi
seperti tertusuk- 1. Identifikasi
tusuk, nyeri skala nyeri
dirasakan hilang 2. Kontrol
timbul dan lingkungan
memberat ketika yang
bergerak memperberat
08.34 2. Mengidentifikasi rasa nyeri
skala nyeri 3. Kolaborasikan
Hasil : Skala pemberian
nyeri 4 (sedang) analgesic
Terapeutik
08.36 3. Mengontrol
lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri
Hasil :
memberikan
klien istrahat dan
kurangi aktivitas
Edukasi
08.40 4. Mengajarkan
teknik non
farmakologis
Hasil : diajarkan
relaksasi napas
dalam
 Kolaborasi
08.45 5. Melakukan
kolaborasi
pemberian
analgesic
Hasil : diberikan
analgesic
sebelum ke
ruangan operasi

4. Tindakan Intra Operatif/Time Out

Jam masuk OK : 09.00 WITA
Jam keluar OK : 10.00 WITA
Anastesi mulai jam : 09.05 WITA
Selesai jam : 12.30 WITA
Jenis anastesi : Regional (Spinal) : SAB
Nama tindakan operasi : Eksisi Ulkus
a. Breathing
- Jalan nafas : Paten
- Respiration rate : 19 x/menit
- Saturasi O₂ : 100 %
b. Blood
- Tekanan darah : 130/90 mmHg
- Nadi : 91 x/menit
- Suhu : 36,7 °C
- Canula intravena : Terpasang infus Nacl 0,9%
c. Brain
- Kesadaran : Somnolen
- Status emosi : Tenang
- Penilaian nyeri : Klien sedang dalam pengaruh obat anastesi
d. Bladder
- Tidak terpasang kateter
e. Bowel
- Tidak ada mual/muntah
- Tidak ada distensi
f. Bone
- Integritas kulit : Tidak utuh
- Tulang : Tidak patah
Ket : Terdapat luka pada kaki kanan (ibu jari) P ± 4 cm L ± 2 cm dilakukan
eksisi ulkus
g. Time out
- Memastikan bahwa semua anggota tim medis sudah memperkenalkan
diri (nama dan peran)
✓ Ya
- Memastikan dan baca ulang nama klien, tindakan medis dan area yang
akan diinsisi
 ✓ Ya
- Apakah profilaksis antibiotik sudah diberikan 1 jam sebelumnya?
✓ Ya, Ceftriaxone 1 gr pada pukul 08.00 WITA
- Apakah sudah dipastikan kesterilannya (ada indikator kesterilannya)?
✓ Ya
- Apakah ada masalah dengan peralatan atau masalah alat yang
dikhawatirkan?
✓ Tidak
- Apakah hasil radiologi yang diperlukan sudah ada?
✓ Tidak diperlukan
b. Diagnosa keperawatan : Gangguan Integritas Kulit/Jaringan berhubungan
dengan neuropati perifer
c. Intervensi :
Diagnosa Tujuan & Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Gangguan integritas Setelah dilakukan Perawatan Luka
kulit/jaringan intervensi Observasi
berhubungan dengan keperawatan 1. Monitor karakteristik
neuropati perifer selama 3 jam, maka luka
integritas kulit dan R/ pengkajian yang tepat
jaringan meningkat, terhadap luka dan proses
dengan kriteria penyembuhan akan
hasil : membantu dalam
- Kerusakan menentukan tindakan
jaringan selanjutnya serta
menurun mengetahui
- Kerusakan perkembangan luka
lapisan kulit 2. Monitor tanda-tanda
menurun infeksi
- Kemerahan R/ mengetahui tindakan
menurun yang akan dilakukan
selanjutnya dan sebagai
deteksi dini dari infeksi
local dapat dicegah.
Teraupeutik
3. Lepaskan balutan dan
plester secara bertahap
R/ mengurangi tegangan
pada jahitan atau luka
4. Bersihkan jaringan
nekrotik
R/ untuk menjaga agar
kulit tetap bersih dan
kering dan untuk
mengangkat jaringan
mati
 5. Pasang balutan sesuai
jenis luka
R/ meningkatan
ketepatan penyerapan
drainase
6. Pertahankan Teknik steril
saat melakukan
perawatan luka
R/ dapat menjaga
kontaminasi luka dan
mencegah infeksi
Edukasi
7. Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
R/ meningkatkan
pengetahuan tentang
perawatan luka
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian
antibiotic, jika perlu.
R/ antibiotic dapat
menghambat proses
infeksi
d. Implementasi
Diagnosa Evaluasi
Jam Implementasi
Keperawatan
Gangguan Observasi S : Klien
integritas 09.05 1. Memonitor karakteristik mengatakan nyeri
kulit/jaringan luka pada luka di ibu
berhubungan Hasil : P ± 4 cm, L ± 2 cm, jari kaki sebelah
dengan luka tampak kotor, basah kanan
neuropati dan banyak jaringan mati O : Terdapat luka
perifer 09.08 2. Memonitor tanda-tanda pada ibu jari kaki
infeksi sebelah kanan P ±
Hasil : Tampak 4 cm, L ± 2 cm
kemerahan, bengkak, dan A : Masalah
terasa nyeri belum teratasi
Terapeutik P : Lanjutkan
09.15 3. Melepaskan balutan dan intervensi
plester secara bertahap 1. Monitor
Hasil : Balutan diganti karakteristik
09.18 4. Membersihkan jaringan luka
nekrotik 2. Monitor
Hasil : Jaringan nekrotik tanda-tanda
dibuang dan dibersihkan infeksi
 dengan pisau bedah dan 3. Melepaskan
alat kuret balutan dan
09.45 5. Memasang balutan sesuai plester secara
jenis luka bertahan
Hasil : Menggunakan 4. Pertahankan
kassa steril dan hipafix teknik steril
09.15 6. Mempertahankan teknik saat
steril saat melakukan melakukan
perawatan luka perawatan
Hasil : Menggunakan luka
handscoon dan peralatan 5. Kolaborasi
steril pemberian
Edukasi antibiotic
10.00 7. Mengajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Hasil : Diajarkan di ruang
pemulihan
Kolaborasi
10.10 8. Melakukan kolaborasi
pemberian antibiotic
Hasil : Diberikan
antibiotic
h. Alat dan bahan yang digunakan :
- Nirbekken : 1 buah
- Kom : 2 buah (berisi nacl dan betadine)
- Pinset anatomi : 1 buah
- Pinset cirrugi : 1 buah
- Duk klem : 2 buah
- Alat kuret : 1 buah
- Gunting jaringan : 2 buah
- Klem lurus : 1 buah
- Scalper (tangkai pisau) : 1 buah
- Bisturi (pisau bedah) : 1 buah

5. Tindakan Post Operasi/Sign Out

Masuk ruang pemulihan
Tanggal : 01-04-2022 Jam : 10.00 WITA
Keluar ruang pemulihan
Tanggal : 01-04-2022 Jam : 13.00 WITA
a. Breathing
- Jalan nafas : Paten
- Respiration rate : 20 x/menit
- Saturasi O₂ : 100 %
b. Blood
- Tekanan darah : 130/90 mmHg
 - Nadi : 90 x/menit
- Suhu : 36,5 °C
c. Brain
- Kesadaran : Composmentis
- Status emosi : Tenang
- Penilaian nyeri : Klien masih dalam pengaruh anastesi
d. Bladder
- Tidak terpasang kateter
e. Bowel
- Tidak ada mual/muntah
- Tidak ada distensi
f. Bone
- Integritas kulit : Tidak utuh
- Tulang : Tidak patah
g. Sebelum klien meninggalkan ruang operasi/Sign Out
Secara verbal perawat memastikan :
- Nama tindakan : Eksisi Ulkus
- Kelengkapan alat, jumlah kasa lembar dan jarum pelabelan spesimen
(baca label spesimen dan nama klien dengan keras)
✓ Ya
Jumlah Jumlah Jumlah Pasca
Nama Barang
Sebelum Intra
Instrumen 20 20 20

Kassa 30 30 30

Total 50 50 50

- Apakah ada masalah peralatan yang perlu disampaikan?

✓ Tidak
h. Diagnosa keperawatan : Resiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur
invasif
i. Intervensi :
Diagnosa Tujuan & Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Resiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi
dibuktikan intervensi Observasi :
dengan efek keperawatan 1. Monitor tanda dan gejala
prosedur invasif selama 3 jam, infeksi
maka tingkat R/ Adanya nyeri (dolor),
infeksi menurun panas (kalor), bengkak
dengan kriteria (tumor),kemerahan (rubor)
hasil : pada luka merupakan tanda
- Tidak ada dan gejala adanya infeksi
keluhan klien pada luka.
yang
menandakan
 adanya Terapeutik :
infeksi (speri 2. Berikan perawatan luka
nyeri, aseptic pada area luka
demam, dan R/ Perawatan luka minimal
luka yang 1 hari sekali dan menjaga
basah bahkan agar luka tetap kering akan
bernanah) membantu proses
penyembuhan luka.
Evaluasi
3. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
R/ Meningkatkan
pengetahuan tentang tanda
dan gejala infeksi
4. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka operasi
R/ Mencuci tangan sebelum
memegang daerah luka
merupakan cara pencegahan
infeksi.
Kolaborasi
5. Kolaborasikan dengan
dokter terkait pemberian
obat antibiotik
R/ Pemberian antibiotic juga
membantu penyembuhan
luka dan mencegah
terjadinya infeksi akibat
bakteri.

j. Implementasi :
Diagnosa Evaluasi
Jam Implementasi
Keperawatan
Resiko infeksi Observasi : S : Klien mengatakan
dibuktikan 09.08 1. Memonitor nyeri pada ibu jari
dengan efek tanda dan gejala kaki sebelah kanan
prosedur invasif infeksi O : Tampak adanya
Terapeutik : luka di ibu jari kaki
09.15 2. Memberikan sebelah kanan P ± 4
perawatan luka cm L ± 2 cm
aseptic pada A : Masalah belum
area luka teratasi
Evaluasi P : Lanjutkan
10.30 3. Menjelaskan intervensi
tanda dan gejala
infeksi
 4. Mengajarkan 1. Monitor tanda
10.40 cara memeriksa dan gejala
kondisi luka infeksi
operasi 2. Berikan
Kolaborasi perawatan luka
5. Melakukan aseptic pada
10.50 kolaborasi area luka
dengan dokter 3. Kolaborasi
terkait dengan dokter
pemberian obat terkait
antibiotik pemberian obat
antibiotik